6 курс / Судебная медицина / Меконизм_Судебно_медицинские_аспекты

нарушений алкогольной этиологии и признаков, свидетельствующих о хронической интоксикации наркотическими средствами;

••проводить необходимые химико-токсикологические исследования объектов умершего на наличие алкоголя и наркотических средств;

••положительные результаты отражать во второй части пункта 18 медицинского свидетельства о смерти (форма 106/у-98); там же необходимо отражать полученные из медицинской документации или от родственников данные о том, что умерший был болен хроническим алкоголизмом или наркоманией.

Вкачестве примеров судебно-медицинские диагнозы, медицинские свидетельства о смерти и заключения экспертов представлены в нижеприводимых случаях из практики.

6.4.2.Случай истинного острого отравления опиатами

Вданном случае обнаружение мертвой девушки в подъезде жилого дома, на лестничном марше не вызвало у сотрудников милиции и скорой помощи интереса. Это не помешало судебномедицинскому эксперту проявить настороженность и внимательность при внешнем осмотре одежды с трупа и личных вещей. В танатологическом отделении была сделана находка, сразу предопределившая ход дальнейшего исследования. Несмотря на отсутствие видимых глазом наружных повреждений, были послойно исследованы мягкие ткани верхних конечностей, это позволило обнаружить еще один важный диагностический признак ─ кровоизлияния в проекции подкожных вен. Подробно и внимательно проведённое внутреннее исследование позволило выявить многие признаки, дающие основание заподозрить отравление наркотическим веществом. Проведённые лабораторные исследования дополнили морфологическую картину отравления новыми признаками. Результат судебно-химического исследования не только подтвердил предварительное суждение о причине смерти, но и позволил

установить конкретное наркотическое средство, вызвавшее отравление.

Ж., 19 лет, обнаружена в подъезде жилого дома, на лестничной клетке, в сидячем положении облокотившись на стенку.

Трупбез видимых признаков насильственнойсмерти,поданным бригады скорой помощи, предполагаемая причина смерти – острая сердечно-сосудистая недостаточность.

При судебно-медицинском исследовании установлено следующее. Труп молодой женщины правильного худощавого телосложения, пониженной упитанности, длиной тела 165 см. Одет… с трупом доставленачернаякожанаясумка,вкоторойобнаруженшприцизбелойполупрозрачнойпластмассы,объёмом1млснадетойиглой,канюлякоторой прикрыта колпачком из розовато-красной пластмассы, в просвете наложений не усматривается… Кожные покровы эластичные, сухие, бледносерые с синюшным оттенком, тепловатые на ощупь во всех отделах, ногтевые ложа пальцев кистей и стоп синюшно-фиолетовые. Трупные пятна синюшно-фиолетовые, разлитые, обильные с четкими границами, располагаются на задней и боковых поверхностях шеи, туловища и бедер… Глаза приоткрыты, глазные яблоки упругие; соединительные оболочки глаз бледно-серые, гладкие блестящие, с единичными точечными и многочисленными пылевидными темно-красными кровоизлияниями, на белочных оболочках у углов глаз желтовато-коричневатые пятна подсыхания; роговицы блестящие, прозрачные, зрачки по 0,4 см в диаметре. Наружные слуховые проходы свободны. В преддвериях носа и рта следы неравномерно подсыхающей серовато-розоватой мелкопузырчатой пены. Рот приоткрыт, зубы сомкнуты, язык в полости рта, за линией смыкания зубов; кайма губ светло-коричневатая, подсохшая, слизистая губ и десен серовато-розовая гладкая блестящая, без кровоизлияний. Зубы естественные со светло-коричневатым налётом в области шеек, без механических повреждений... Каких-либо видимых невооруженным глазом телесных повреждений, в том числе и инъекционных повреждений выявлено не было. Исследованы мягкие ткани верхних конечностей. В проекции медиальной подкожной вены левой верхней конечности, у внутреннего края левого предплечья в средней трети и в проекции срединной вены локтя обнаружено по одному темно-красному, блестящему, студневидному кровоизлиянию, которые распространяются в толще подкожной жировой клетчатки на площади 2,5х2 см и 3 см диаметром. Других каких-либо особенностей и повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено… Мозговые оболочки гладкие блестящие. Твёрдая – светло-серая, не напряжена, в синусахеетемнаяжидкаякровь.Мягкие–набольшемпротяжениитон-

ишемические изменения нейронов; интерстициальный и интраальвеолярный отек легкого, острая эмфизема, очаги дистелектазов; интерстициальный отек миокарда, печени, селезенки, почки, поджелудочной железы; хронический агрессивный активный гепатит, вакуольная дистрофия гепатоцитов; гиперплазия лимфоидных фолликулов селезенки; очагово-сливные кровоизлияния в подкожной клетчатке с умеренной полиморфноклеточной реакцией в коже из области инъекции.

При судебно-химическом исследовании методом ВЭЖХ в крови былообнаружено0,18мг%морфинаи0,16мг%6-0-моноацетилморфина, вмочеобнаруженморфин.Всмывахсвнутреннихстенокшприцаобнаружены морфин и 6-0-моноацетилморфин.

Судебно–медицинский диагноз.

Основное заболевание. Острое отравление героином: химическое обнаружение в крови смертельной концентрации морфина (1,8 мкг/мл) и 6-0-моноацетилморфина; кровоизлияния в мягких тканях левых предплечья и локтевой ямки в проекции подкожных вен.

Осложнения. Острая дыхательная недостаточность: цианоз кожи, слизистых оболочек и ногтевых лож пальцев кистей и стоп; острая эмфизема и ателектазы, острое вздутие легких; полное заполнение легкими плевральных полостей, прикрытие передними краями области сердца; рыхлые темно-красные кровяные свертки в правой половине сердца и полых венах; острые циркуляторные нарушения: отек мягкой мозговой оболочки с геморрагиями, отек вещества головного мозга с периваскулярными кровоизлияниями, множественные точечные и мелкоочаговые полиморфные кровоизлияния под висцеральную плевру, под мягкие мозговые оболочками, в конъюнктивы, поджелудочную железу, в слизистую желудка, под капсулу вилочковой железы и эпикард; жидкое состояние крови; интерстициальный и интраальвеолярный отек легких; перицеллюлярный отек головного мозга и интерстициальный отек миокарда.

Сопутствующие заболевания. Хронический агрессивный ге-

патит.

Заключение.

1.Смерть Ж. 19 лет, наступила в результате острого отравления (интоксикации187) героином, что подтверждается:

••характерными условиями и обстоятельствами наступления смерти, обнаружением в личных вещах шприца, в смывах из которого обнаружены морфин и 6-0-моноацетилморфин;

••признаками, свидетельствующими о пристрастии погибшей

кнаркотическим средствам (наличие «инъекционных повреждений» с кровоизлияниями в мягкие ткани левой локтевой ямки и левого предплечья в проекции медиальной подкожной вены и срединной вены локтя, которые образовались в разное время до наступления смерти от действия атравматической (тонкой) медицинской иглы при проведении внутривенных инъекций);

••признаками быстро наступившей смерти на фоне развернутой картины нарушений микроциркуляции;

••наличием смертельной концентрации морфина (1,8 мкг/ мл) в крови и 1,6 мкг/мл 6-0-моноацетилморфина. Морфин и 6-0- моноацетилморфин являются продуктами метаболизма (разложения) героина в организме человека.

2.Остроеотравлениегероином(химическаятравма)вызвало угрожающеежизнисостояние—оструюдыхательнуюнедостаточ- ность, причинив тем самым тяжкий вред здоровью. Наступление смерти находится в прямой причинной связи с причинённым вредом188.

187  Патологическое состояние, развившееся вследствие взаимодействия яда и организма, называется интоксикацией, или отравлением. В «Правилах определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека» предпочтение отдано термину «отравление» (п. 6.2.9.).

188  Практикуемые до настоящего времени формулировки «повреждения… находятся в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти» или «.. и наступление смерти находится в причинной связи с полученной травмой» не выдерживают никакой критики с точки зрения логики и здравого смысла. Повреждения (химическая травма) в соответствии с медицинскими критериямиквалифицирующихпризнаковпричиняютвредздоровьюиуженаступление смерти находится (или не находится) в прямой причинной связи с причинённым вредом, что соответствует сути определённых статей УК РФ и звеньям логической цепи: травма → вред → смерть.

246МЕКОНИЗМ: СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ

3.Каких-либо телесных повреждений, могущих обусловить наступление смертельного исхода, при исследовании трупа не обнаружено.

4.При судебно-химическом исследовании крови и мочи от трупа этилового, метилового и пропиловых спиртов не найдено.

Окончательное (взамен предварительного) медицинское свидетельство о смерти:

I. а) острая дыхательная недостаточность б) острое отравление героином (T40.1) г) случайное отравление (Х42.0).

6.4.3. Случай острого отравления опиатами на фоне хронической наркотической интоксикации

Данный случай характеризуется следующими особенностями:мужчина,молодойвозраст,смертьнаступилаприневыясненных обстоятельствахвквартирепоместужительства,предварительные следственные и медицинские данные сразу сориентировали на то, что молодой человек употреблял и мог отравиться наркотическими средствами. Тщательное секционное исследование позволило выявить многие морфологические признаки, дающие основание предположить возможную причину смерти от отравления ядом функционального действия. Выявленная развёрнутая картина хронического токсического поражения органов сделала необходимым проведение дифференциальной диагностики, но методически правильно взятый и направленный на исследование биологический материал позволил не только установить истинную причину смерти, но и выявить конкретное вещество, вызвавшее отравление.

М. 25 лет, обнаружен в квартире по месту прописки, на кухне. Труп без видимых признаков насильственной смерти, обнаруже-

ны следы инъекционных повреждений, со слов женщины, обнаружившей труп, употреблял наркотики, предполагаемая причина смерти по данным бригады скорой помощи — отравление опиатами.

Судебно-медицинским исследованием установлено следующее. Труп мужчины правильного телосложения, удовлетворительного пита-

ния, длиной тела 187 см… Кожные покровы светло-сероватые, сухие, удовлетворительнойэластичности...Трупныепятнаразлитые,синюшнофиолетовые, интенсивные, располагаются на задних и боковых поверхностях шеи, туловища, верхних и нижних конечностей… Глаза закрыты, соединительные оболочки глаз серовато-синюшные, влажные, блестящие, с сетью расширенных полнокровных сосудов без кровоизлияний… зрачки округлые симметричные, по 0,5 см в диаметре… В преддверии носа серовато-желтоватая пенистая слизь. Рот приоткрыт, слизистая губ

идесен серовато-синюшная, сухая, гладкая, без повреждений; переходная кайма губ розовато-сероватая, подсохшая. Зубы естественные, с желтоватым налётом, без механических повреждений, на верхней челюсти шестой зуб справа, четвертый зуб слева, на нижней – четвертый

ишестой зубы справа, шестой зуб слева – давно отсутствуют, лунки их заращены,краядесенсглажены…Напереднейповерхностиобластилевоголоктевогосуставакожанаучастке2х0,4смсинюшнаяморщинистая, уплотнена. Послойно исследованы мягкие ткани этой области – кожа и подкожнаяклетчаткапредставляютсяутолщенными,плотные,ссероватым оттенком, стенка промежуточной подкожной вены локтя утолщена, уплотнена, не смещается относительно окружающих мягких тканей, внутренняя оболочка ее светло-сероватая, в просвете темная жидкая кровь. На передней поверхности правого локтевого сустава, в проекции срединной вены локтя − точечная рана с бледно-красноватыми подсохшими спавшимися краями, кожа вокруг слегка припухшая с синеватым оттенком; в подлежащих мягких тканях темно-красное блестящее кровоизлияние, распространяющееся в толще жировой клетчатки на участке 3,5х3 см… Мозговые оболочки гладкие блестящие. Твёрдая – светло-серая, не напряжена, в синусах ее темная жидкая кровь. Мягкие на большем протяжении тонкие прозрачные студневидные, приподнятынадбороздамизасчетскопившейсяподнимипрозрачнойжидкости, навыпуклыхповерхностяхбольшихполушарийпоходуборозднемного утолщены,полупрозрачные,поднимисетьрасширенныхполнокровных сосудов и мелкоочаговые тонкие красные прозрачные кровоизлияния… Массамозга1310г,мозгупругий,полушарияегосимметричные,бороздынемногосглажены,извилиныуплощены.Наразрезевеществомозга с четкой границей между серым и белым веществом, блестящее, полнокровное. Желудочки мозга не расширены, в них бледно-желтоватая прозрачная жидкость. Внутренняя оболочка желудочков мозга тонкая прозрачная,поднейсетьрасширенныхполнокровныхсосудов; сосуди- стыесплетениясинюшно-красные,полнокровные.Стволмозга,подкор- ковые ядра и мозжечок на разрезах обычного симметричного рисунка

фина, 0,15 мг% кодеина, 1,3 мг% кодеина глюкуронида и 0,99 мг% 6-0- моноацетилморфина.

Судебно–медицинский диагноз.

Основное заболевание. Острое отравление героином: химическое обнаружение смертельной концентрации морфина (2,4 мкг/ мл) в крови, инъекционное повреждение на передней поверхности правого локтевого сустава.

Осложнения. Острое общее венозное полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови; синюшность слизистых оболочек, отек легких, печени, селезёнки и почек, расширение и переполнение кровью правых отделов сердца и полых вен; неравномерное кровенаполнение и интерстициальный отек миокарда, снижение выраженности поперечной исчерченности, контрактурные повреждения и зернисто-глыбчатый распад кардиомиоцитов; отек мягкой мозговой оболочки с геморрагиями, капиллярное и венозное полнокровие, периваскулярный отек головного мозга, единичные периваскулярные геморрагии; выраженное венозное полнокровие, интерстициальный и внутриальвеолярный отек легких, участки ателектазов; полнокровие центральных вен и синусоидных капилляров печени, расширение пространств Диссе, отек перипортальной соединительной ткани; выраженное полнокровие капилляров клубочков и вен мозгового вещества почек.

Сопутствующие заболевания. Хроническая наркотическая интоксикация с полиорганными проявлениями: гипертрофия, ожирение и расширение желудочков сердца, неравномерное кровенаполнениеидистрофиямиокарда,периваскулярныймелкоочаговый кардиосклероз, очаговый фиброз эндокарда левого желудочка; гепатит, очаговая жировая дистрофия печени; очаговый фиброз мягких мозговых оболочек; гиперплазия пульпы селезёнки (вес 360 г); фиброз поджелудочной железы; фиброз мягких тканей передней поверхности области левого локтевого сустава и промежуточной подкожной вены локтя.

Заключение.

1.Смерть М. 25 лет, злоупотреблявшего при жизни наркотическими средствами, наступила от острого отравления героином, на что указывают следующие данные:

••в плазме крови обнаружена смертельная концентрация морфина (2,4 мкг/мл);

••при судебно-химическом исследовании мочи обнаружены: морфин (1,6 мкг/мл), кодеин (1,5 мкг/мл), кодеин глюкуронид (13,0 мкг/мл) и 6-0-моноацетилморфин (9,9 мкг/мл); морфин и 6-МАМ являются продуктами метаболизма (разложения) героина в организме человека, а кодеин и его глюкуронид свидетельствует об употреблении так называемого «грязного (уличного)» героина;

••характерные признаки визуального внешнего осмотра и точечная рана передней поверхности правого локтевого сустава, которая образовалась незадолго до смерти от действия иглы медицинского шприца при проведении внутривенной инъекции;

••морфологические признаки быстро наступившей смерти: разлитые трупные пятна, жидкое состояние крови, полнокровие внутренних органов, отек легких и головного мозга, множественные полиморфные кровоизлияния под висцеральную плевру, под мягкие мозговые оболочками, в конъюнктивы глаз, поджелудочную железу, в слизистую желудка, под капсулу вилочковой железы

иэпикард;

••морфологические признаки многократного внутривенного употребления наркотических средств: фиброз мягких тканей передней поверхности области левого локтевого сустава и промежуточной подкожной вены локтя; кардиомиопатия; гиперплазия селезенки; активный гепатит; жировая дистрофия печени; фиброз мягкой мозговой оболочки и поджелудочной железы.

2.Острое отравление героином (химическая травма) вызвало угрожающее жизни состояние – острую сердечную недостаточность, причинив тем самым тяжкий вред здоровью. Наступление смерти находится в прямой причинной связи с причиненным вредом.

252МЕКОНИЗМ: СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ

3.Каких-либо телесных повреждений при исследовании трупа, кроме следа от внутривенной инъекций, выявлено не было.

4.При судебно-химическом исследовании крови и мочи от трупа не обнаружено этилового, метилового и пропиловых спиртов.

Окончательное (взамен предварительного) медицинское свидетельство о смерти:

I. а) острая сердечная недостаточность б) отравление героином (T40.1)

г) случайное отравление (Х42.0)

II. Хроническая наркотическая интоксикация (F19.1).

6.4.4. Случай смерти от декомпенсации соматической патологии на фоне ХНИ и наркотического опьянения

Особенностью данного случая является то, что все признаки обнаруженныеприизученииусловийиобстоятельствнаступления смерти и при исследовании трупа, свидетельствовали о внезапной смерти в результате декомпенсации соматической патологии, обусловленной употреблением токсических веществ в течение длительного времени, но результат судебно-химического исследования мог направить исследователя по ложному, но простому пути. Ответственный судебный медик предпринял попытку обнаружить пути введения наркотика, найдя их в достаточно редком для этого месте. Эксперт критически проанализировав все имеющиеся данные, пришёл к единственно верному и хорошо объяснимому заключению относительно причины смерти.

М. 34 лет, обнаружен в квартире по месту прописки, лежит на спине в дверном проёме туалета. Труп без видимых признаков насильственной смерти, по данным бригады скорой помощи, предполагаемая причина смерти — острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Струпаснятаиосмотренаследующаяодежда…надетавобычном порядке,соследамидлительнойноски,срезкимзапахоммочиипота… труп молодого мужчины правильного телосложения,

удовлетворительного питания, длиной тела 186 см. Кожные покровы бледно-сероватые, сухие, удовлетворительной эластичности, холодные на ощупь во всех отделах. Трупное окоченение хорошо выражено в мышцах лица, шеи, верхних и нижних конечностей. Трупные пятна разлитые, обильные, синюшно-фиолетовые, располагаются на задних и боковыхповерхностяхшеи,туловищаиконечностей,принадавливании исчезаютивосстанавливаютсячерез3-4минуты.Кожаволосистойчасти головы без повреждений. Кости черепа и хрящи носа на ощупь без патологическойподвижности.Глазазакрыты,соединительныеоболочки глаз бледно-сероватые, без кровоизлияний; роговицы гладкие блестящие, прозрачные; зрачки округлые, симметричные, по 0,5 см в диаметре. Наружные слуховые проходы, преддверия рта и носа свободны, кожа вокруг без повреждений и наложений. Рот приоткрыт, слизистая губ и десен бледно-сероватая, влажная, блестящая, без кровоизлияний, переходная кайма губ синюшная, подсохшая. Зубы не сомкнуты, на верхней челюсти правые 1, 3, 4 зубы и левые 1, 2, 3 кариозно изменены, коронки их разрушены; на нижней челюсти левые 1, 2, 3 и правые 1-4, 6, 7, 8 зубы – естественные, без механических повреждений, с желтоватым налётом и единичными кариозными полостями;остальныезубыдавноотсутствуют,лункиихзаращены,края десен сглажены. Язык в полости рта, за условной линией смыкания зубов. Шея пропорциональна туловищу, на коже ее повреждений не обнаружено. Грудная клетка цилиндрическая симметричная, грудина и ребра на ощупь без патологической подвижности. Передняя брюшная стенка мягкая, на уровне края реберных дуг. Оволосение по мужскому типу,обильное.Наружныеполовыеорганыразвитыправильно,безязв, рубцов, повреждений и выделений из мочеиспускательного канала. Кожа мошонки коричневатая, морщинистая, яички в мошонке, легко подвижны, крайняя плоть присутствует, прикрывает головку полового члена. Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожа вокруг него без повреждений и наложений... На тыльной поверхности левой кисти, в области анатомической табакерки – татуировка, выполненная синим красителем, в виде изображения круга с отходящими вверх и вниз лучами (по 3)… ПОВРЕЖДЕНИЯ. На слизистой верхней губы справа точечная рана с бледно-розоватыми спавшимися краями, вокруг нее слизистая слегка припухшая; аналогичного вида две (2) раны располагаются на слизистой верхней губы слева, в 0,3 см друг от друга, в слизистой вокруг них неправильно овальное красновато-фиолетовое кровоизлияние, 0,6х0,2 см, с четкими контурами… Мягкие ткани

пирамидами и синюшно-красной корой, почечные сосочки бледносероватые.Лоханкиимочеточникинерасширены,проходимы,слизистая оболочка их светло-сероватая, гладкая блестящая, без кровоизлияний. В мочевом пузыре около 30 мл светло-желтой мутноватой мочи, слизистая его бледно-сероватая, складчатая, блестящая, без кровоизлияний.Предстательнаяжелеза3х1,5х1,5см,упругая,наразрезе однородная, светло-серовато-белесоватая. Поджелудочная железа неравномерноплотноватая,15х2,5х2,5см,наразрезесветло-желтовато- сероватая, среднедольчатая, без кровоизлияний. В желудке немного буроватоймутноватойслизи,слизистаяегобледно-синюшная,сослегка сглаженной складчатостью, блестящая, без кровоизлияний. В тонкой кишке немного кашицеобразного бледно-желтоватого содержимого, слизистая ее сероватая, поперечно складчатая, без кровоизлияний. Желчные пути проходимы. В желчном пузыре около 30 мл вязкой буроватой прозрачной желчи, слизистая его бархатистая, цвета желчи. Печеньплотная,28х20х16х6см,массой2500г,капсулаеетонкая,слегка напряженная, полупрозрачная, блестящая, поверхность ровная, ткань на разрезе буровато-желтоватая, из перерезанных сосудов вытекает темная жидкая кровь…

Выдано предварительное медицинское свидетельство о смерти: I. а) причина смерти уточняется (R99.Х).

При судебно-химическом исследовании внутренних органов, крови и мочи из трупа… в моче, почке, печени обнаружен морфин. Методом ГХМС определено в почке – 0,191мг%, в печени – 0,176мг% морфина. В крови и желудке морфина не обнаружено.

Пригазохроматографическомисследованиикровиимочиоттрупа не было обнаружено этилового, метилового и пропиловых спиртов.

Судебно-гистологический диагноз: циркуляторные нарушения в органах: немногочисленные эритроциты без клеточной реакции в отечной склерозированной мягкой мозговой оболочке, отечной ткани поджелудочной железы, отек коры головного мозга, отек стромы сердца, печени, очаговые «свежие» кровоизлияния в красной пульпе селезенки,отеклегкого,стазыэритроцитоввкапиллярахлегкого.Дистелектазы, острая эмфизема. Вакуольная дистрофия гепатоцитов, паренхимы поджелудочной железы. Очаги выделительного нефроза. Отек слизистой полости рта «из места инъекции». Нестенозирующий склероз интрамуральных артерий сердца; периваскулярный, очаговый, сетчатый кардиосклероз; повреждения и фрагментация неравномерно гипертрофированных кардиомиоцитов. Артериосклероз в почке. Очаговый пневмосклероз. Хронический персистирующий гепатит. Сетчатый склероз, очаговый липоматоз стромы, склероз выводных протоков подже-

лудочнойжелезы.Неравномерныеатрофия игиперплазияфолликулов, лимфоидная гиперплазия красной пульпы селезёнки.

Cудебно–медицинский диагноз.

Основное заболевание. Хроническая наркотическая интоксикация с преимущественным поражением сердца: кардиомиопатия

— расширение полостей и дряблость сердца, жировая дистрофия, неравномерное кровенаполнение и гипертрофия миокарда, очаговый склероз эндокарда желудочков, мелкоочаговый диффузный и периваскулярный кардиосклероз; хронический персистирующий гепатит,крупноочаговаяжироваядистрофияпечени;склерозмягких мозговых оболочек; склероз и липоматоз поджелудочной железы; неравномерные атрофия и гиперплазия фолликулов, лимфоидная гиперплазия красной пульпы селезёнки, спленомегалия (480 г).

Осложнения. Острое общее венозное полнокровие внутренних органов, преимущественно жидкое состояние крови. Отек головного мозга, мягкой мозговой оболочки. Отек и очаговая острая эмфизема легких. Множественные полиморфные кровоизлияния под мягкую мозговую оболочку и висцеральную плевру.

Сопутствующие заболевания. Хронический бронхит. Очаговыйпневмосклероз.Артериолонефросклероз.Наркотическое опьянение: химическое обнаружение морфина в почке и печени, инъекционные повреждения (3) на слизистой верхней губы.

Заключение.

1. Смерть М. 34 лет, злоупотреблявшего в течение длительного времени наркотическими средствами и находящегося на момент смерти в состоянии наркотического опьянения, наступила от острой сердечной недостаточности, развившейся в результате хронического токсического поражения сердечной мышцы (кардиомиопатии), что подтверждается:

•• характерными изменениями сердца: увеличение размеров и массы, расширение полостей и дряблость сердца, неравномерное кровенаполнениеигипертрофиямиокарда,очаговыйсклерозэндокарда желудочков, мелкоочаговый диффузный и периваскулярный кардиосклероз, отек стромы сердца, жировая дистрофия, повреждения и фрагментация неравномерно гипертрофированных кардиомиоцитов; степень выраженности отмеченных морфологических

признаков свидетельствует о быстром развитии острой сердечной недостаточности, что находит свое подтверждение в обнаружении признаков быстро наступившей (острой) смерти (разлитые обильные трупные пятна, жидкое состояние крови, полнокровие внутренних органов, отек легких и головного мозга, множественные полиморфные кровоизлияния под висцеральной плеврой и мягкими мозговыми оболочками);

••морфологическими признаками многократного употребления наркотических средств: хронический персистирующий гепатит, крупноочаговая жировая дистрофия печени; склероз мягких мозговых оболочек; склероз и липоматоз поджелудочной железы; неравномерные атрофия и гиперплазия фолликулов, лимфоидная гиперплазия красной пульпы селезёнки, спленомегалия (480 г);

••наличием наркотического опьянения, не имеющего отношения к наступлению смерти: химическое обнаружение морфина только в почке (1,91 мкг/мл) и печени (1,76 мкг/мл) (в крови и желудке морфина не обнаружено); наличие точечных ран на слизистой верхней губы, которые образовались незадолго до смерти от действия иглы медицинского шприца при проведении инъекции. В связи с отсутствием определения в средах и органах трупа других каких-либо (кроме морфина) продуктов разложения или составляющих наркотических средств, конкретное обозначить введённое вещество не представилось возможным, можно лишь констатировать объединяющую их группу — «опиаты».

2.Каких-либо телесных повреждений при исследовании трупа, кроме следов от действия медицинской иглы, выявлено не было.

3.При судебно-химическом исследовании крови и мочи от трупа не обнаружено этилового, метилового и пропиловых спир-

тов.

Окончательное (взамен предварительного) медицинское свидетельство о смерти:

I. а) острая сердечная недостаточность б) кардиомиопатия

в) хроническая наркотическая интоксикация (F19.1). II. Наркотическое опьянение (Z72.2)

6.4.5. Случай смерти на фоне приёма кодеинсодержащего препарата

Особенностью данного случая является то, что в результате исследования погибшей наряду с признаками хронического токсического поражения внутренних органов алкоголем были обнаружены отдельные признаки действия на организм низкой природной температуры, а в крови и моче, помимо этилового алкоголя, обнаружены продукта метаболизма опиатов (кодеин, морфин и норкодеин). Все это потребовало проведения дифференциальной диагностики и критического осмысления обнаруженных морфологических признаков и лабораторных данных. На этом примере понятно, как можно легко прийти к ошибочному заключению, поддавшись беспечности. Только детальное изучение всех обнаруженных фактов и признаков в сопоставлении с токсикокинетикой и метаболизмом опиатов (см. главу 3) позволили сформулировать научно обоснованное экспертное заключение о причине смерти.

Ж. 38 лет, обнаружена 25 февраля в 23:20, на детской площадке, на скамейке в лежачем положении.

Труп без признаков насильственной смерти, по данным бригады скорой помощи предполагаемая причина смерти — острая сердечная недостаточность.

Судебно-медицинским исследованием установлено следующее. С трупа снята и осмотрена следующая одежда: … надета в обычном порядке,сильнопоношенная,умереннозагрязнена,влажноватая,бездругихособенностейиповреждений.Трупмолодойженщиныправильного телосложения, удовлетворительной упитанности, длиной тела 164 см. Кожные покровы бледные с розоватым оттенком, эластичные, холодные на ощупь; в области передней и боковых поверхностей бедер кожа розовато-красноватая с багровым оттенком в центральных отделах. Трупные пятна фиолетово-розовые, разлитые, обильные с четкими границами, располагаются на задней и боковых поверхностях шеи, туловища,верхнихинижнихконечностей…Глазазакрыты,глазныеяблокидрябловатые, подвижные; соединительные оболочки глаз розовато-серые, несколько отёчные, гладкие блестящие, без кровоизлияний; роговицы блестящие, прозрачные, зрачки по 0,3 см в диаметре. Наружные слухо-