6 курс / Судебная медицина / Меконизм_Судебно_медицинские_аспекты

(Н=32,28, p<0,001). Угнетение дыхания взаимосвязано с концентрацией морфина в крови (rs=0,4; p=0,05).

В51наблюденииострыхотравленийопиатамиприклиническом обследовании и рентгенографии были выявлены проявления бронхита и пневмоний (95% ДИ=25,7±3,55), концентрация морфина в крови при этом была на уровне пороговых (не более 0,44 мкг/ мл) и критических показателей (0,45–1,10 мкг/мл). В 8 наблюдениях (4%), течение острого отравления осложнилось развитием токсического отека легких, концентрация морфин в этих случаях была на уровне смертельных показателей (не менее 1,11 мкг/мл).

Нарушения сердечно-сосудистой системы. Максимальная информация об основных показателях работы сердца и кровообращения является одним из обязательных условий адекватной оценки тяжести течения отравления. Хорошо известно, что даже на минимальную химическую травму организм реагирует достоверным увеличением числа сердечных сокращений. Отклонение пульса от пределов физиологической нормы были констатированы в 132 наблюдениях (95% ДИ=66,7±3,55); более характерна была брадикар-

дия (50,7%; 67/132), реже встречалась тахикардия (15,9%; 21/132).

Брадикардия может быть следствием возбуждения ядер блуждающих нервов и угнетения стволовых отделов головного мозга, она обычно является одним из многих симптомов грубого страдания стволовых структур головного мозга; по мере приближения к терминальнойстадиионапереходитвпрогрессирующуютахикардию. Наряду с изменениями частоты сердечных сокращений, большое значение в клинике острых отравлений придаётся изменению артериального давления. Нормальное артериальное давление и гипертония на уровне и выше возрастной нормы (145/85−150/90 мм. рт. ст.) в наших наблюдениях встретились в 72 случаях (95% ДИ=36,4±2,73). Артериальная гипотония с уровнем давления ниже 100/60 мм. рт. ст. была отмечена в 97 наблюдениях (95% ДИ=48,9±3,99). Нарастание частоты и выраженности гипотонии тесно взаимосвязана с усугублением клинической декомпенсации отравления (rs=0,7; р<0,05). Следует отметить, что у большинства пострадавших артериальная гипотония выявилась при поступле-

нии, а в процессе наблюдения, как правило, она была стойкой и в половине случаев — нарастающей. Механизмом развития гипотонии в случаях острых отравлений опиатами, по-видимому, является несоответствие между объёмом крови и размерами сосудистого русла, то есть относительный дефицит объёма крови — гиповолемия, которую в этих случаях, необходимо рассматривать как одно из ведущих звеньев развивающейся недостаточности кровообращения,когданормальногообъёмакровиоказываетсянедостаточно для поддержания адекватного венозного возврата крови к сердцу и полноценного сердечного выброса.

При анализе историй болезни, у лиц, госпитализированных поповодуострогоотравленияопиатами,свыраженнымснижением давления, развитием гиповолемии и сердечно-сосудистой недостаточности, часто ставился диагноз — экзотоксический шок, таких наблюдений было 21 (95% ДИ=10,6+3,31). Такое формулирование и обоснование диагноза «экзотоксический шок», как осложнения основного заболевания — острой интоксикации опиатами, хорошо соотносится с имеющимися литературными данными157, 158. Хотя,помнениюдругихисследователей159,отождествлятьэкзотоксический шок с нарушениями гемодинамики и развитием острой сердечно-сосудистой по отношению к пострадавшим с отравлением психоактивными средствами, при которых на первом месте стоит развитие коматозного состояния, нельзя. Мы с этим утверждением согласны. Внезапное развитие комплекса вышеописанных изменений кровообращения при воздействии на организм токсической дозы опиатов классифицируется в медицинской практике термином «синдром малого выброса», характеризующимся быстрым снижением сердечного выброса и объёмного кровотока в организ-

157  Гнатив В.В. «Нарушения кислородного бюджета и его коррекция при экзотоксическом шоке, обусловленном отравлениями психофармакологическими средствами и фосфорорганическими инсектицидами». Автореферат дисс. к.м.н. Харьков, 1988.

158  Лужников Е.А., Петрова Л.И. «Особенности неотложной инфузионной терапии экзотоксического шока». Терапевтический архив. 1979, №11, с. 82-85.

159  Гришинин О.П. «О повышении эффективности инфузионной терапии при острых отравлениях». Вестник морской медицины.1999, Киев, №2.

ме с появлением малого частого пульса, бледности кожных покровов, пониженного артериального давления. Развитие этого состояния в клинике отравлений опиатами вызвано тремя причинами: 1) падением сократительной функции миокарда, 2) уменьшением объёма циркулирующей крови и 3) снижением сосудистого тонуса. Все это приводит к развитию циркуляторной (застойной) гипоксии, усиливая и осложняя и без того выраженное гипоксическое состояние. Развитие экзотоксического шока в наблюдениях, нами проанализированных, было более характерно для случаев, закончившихся смертью пострадавших (Н=5,59; p=0,02).

Показатели артериального давления в пределах возрастной нормы были отмечены лишь в наблюдениях, когда концентрация морфина в крови была на уровне пороговых значений (80,4%; 86/107). При критических концентрациях морфина в крови часто отмечалось умеренное снижение артериального давления (гипото-

ния) (58,7%; 27/46), а при смертельных – гипотония (60,0%; 27/45)

и сосудистый коллапс (40%; 18/45). Больше всего случаев, когда у пострадавших развился экзотоксический шок, относилось к наблюдениям со смертельными концентрациями морфина в крови (51,1%; 23/45). По этому показателю группа больных со смертельными концентрациями морфина отличалась от пострадавших с пороговым и критическим уровнем химической травмы (КрускалУоллис Н=30,25; p<0,001), а развитие экзотоксического шока было напрямую связано с уровнем химической травмы (rs=0,4; р<0,001). По уровню нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы пострадавшие с концентрацией морфина в крови на уровне пороговых показателей статистически достоверно отличались от пострадавших с критическими и смертельными цифрами морфина (Н=65,62; p<0,001). Снижение артериального давления в случаях отравления опиатами напрямую зависит от уровня химической травмы (rs=0,6; р<0,001).

По другим симптомам отравления и по концентрации морфина в крови выделенные нами группы пострадавших статистически не различались (p=0,1).

Представленные данные свидетельствуют о том, что кли-

нические проявления отравления опиатами могут серьёзно различаться, но ведущим в клинической картине ее всегда остается угнетение деятельности центральной нервной системы, обусловливаемое закономерными патологическими физиологическими и морфологическими изменениями. Начинается острое отравление опиатами с угнетения центральной нервной системы и острой декомпенсации регуляции функции дыхания, проявление которых, наряду с общими чертами, имеет существенные различия при различной концентрации морфина в крови.

4.5.Структура клинических проявлений острых интоксикаций опиатами

До настоящего времени попытки охарактеризовать структуру клинических проявлений острых отравлений носили чисто эмпирический характер. Группировка же клинических и морфологических признаков отравлений в соответствии с величиной их концентрационных порогов имеет высокую объективность и позволяет более полно раскрыть патогенетические механизмы нарушения функций организма160. Исходя из того, что индивидуальный ответ на токсичное вещество в крови может заметно варьировать, мы определили среднее значение концентрации морфина в крови, то есть величину, характеризующуюся появлением токсического эффекта в половине наблюдений и ее 95% доверительный интервал (таблица 4.3).

В таблице представлены сведения относительно зависимости клинической картины отравления опиатами от исходного уровня морфина в крови, где признаки систематизированы согласно величине концентрации, при которой они обнаруживаются (концентрационный порог). Мы это сделали для того, чтобы придать определённую завершенность нашему предыдущему изложению, показав выраженность клинической картины в зависимости от исходной величины уровня морфина в крови.

160  Дагаев В.Н., Лужников Е.А., Казачков В.И. «Клиническая токсикометрия острых отравлений». Екатеринбург, «Чароид», 2001.

Представленные в таблице сведения мы предлагаем использовать в повседневной практике для выяснения вопроса: «Какие признаки патологического процесса можно ожидать в зоне каждой концентрации морфина в крови?». Кроме того, при известной концентрации морфина в крови можно установить характерную картину клинических проявлений, а по сочетанию клинических признаков — исходную ориентировочную концентрацию токсического вещества.

Другой вывод, вытекающий из анализа данных представленных в таблице, заключается в том, что при пороговых концентрациях яда в крови клиническая симптоматика минимальна и про-

является преимущественно набором специфических признаков, по мере увеличения концентрации до критической или смертельной синдромокомплекс ответной реакции приобретает все более неспецифический характер. Представленные данные показывают, что при пороговых концентрациях морфина в крови клиническая симптоматика минимальна. Основной симптомокомплекс отравления проявляется при критических уровнях морфина в крови.

Клинические характеристики острых отравлений опиатами требуют решения вопроса о том, что в клиническом комплексе является непосредственным отображением повреждающего действия токсического вещества на организм, а что — ответной реакцией организма на это повреждение. Для решения этой задачи мы определили структуру реакций организма на отравление опиатами и установили их наиболее важное звено. Под структурой мы понимаем внутреннюю форму организации системы, выступающую как единство устойчивых взаимосвязей между ее элементами.

Если обратиться к общепринятому определению, то под специфическим действием подразумевается способность ядов избирательно и специфически, именно для данной группы веществ, оказывать повреждающее действие на отдельные виды клеток, ткани или органы.

Под специфическими (токсикогенными) признаками мы понимаем те из них, которые возникают в период циркуляции морфина в крови и выраженность которых находится в прямой количественной зависимости от концентрации. В свою очередь, под неспецифическими (соматогенными) проявлениями отравлений опиатами мы будем понимать признаки, которые также влияют на исход отравления, но с уровнем морфина в крови непосредственно не связаны, а обусловлены, главным образом, характером общей ответной реакции организма и, прежде всего, сопутствующей соматической патологией.

Основная трудность оценки реакции организма как целого заключается в системности его ответа. Практически невозможно локализовать какую-либо часть организма — системы с очень сложными и взаимосвязанными функциями. В методологическом плане решению этой задачи более всего соответствует метод фак-

торного анализа, суть которого в медицинском приложении заключается в построении математических конструкций — взаимосвязанных (коррелирующих) признаков, объединённых по принципу общностиизмененийвпатологическомпроцессевфакторы.Кроме того, последовательность процедуры этого анализа устроена таким образом, что первый фактор объясняет наибольшую часть обобщённой дисперсии всех данных, тогда как второй фактор — наибольшую долю оставшейся части и так далее. В результате получаем факторы, которые соответствуют рангу их значимости в общем патологическом процессе. Этот метод анализа позволяет не только устанавливать причинно–следственные связи, но и давать им количественную характеристику, т.е. обеспечивать измерение влияния факторов на общий патологический процесс. Это делает анализ точным, а выводы обоснованными.

Факторный анализ в группе пострадавших от отравления опиатами (n=198) был проведён по 26 основным показателям, играющим роль в формировании патологического процесса, развитии критических и терминальных состояний. Факторные нагрузки менее 0,35 не учитывались. В качестве примера рассмотрим таблицу 4.4., представляющую собой факторную структуру основных клинических проявлений острых отравлений опиатами. Факторный анализ выявил общность и различие в ответной реакции организма на химическую травму. Общность заключается в том, что в первую очередь на отравление опиатами организм отвечает симптомокомплексом, характеризующим его избирательное, специфическое действие, но ответ не ограничивается этим, а носит системный характер, отражающий вовлечение в патологический процесс других систем организма. Согласно высказанным выше положениям, наиболее существенные черты отравлений опиатами представляет I фактор. Состав элементов этого фактора отражает как этиологию и основной специфический эффект отравления (наличие морфина в крови, угнетение деятельности центральной нервной системы в виде таких клинических проявлений, как кома различной глубины), так и его основные клинические проявления (угнетение дыхания, экзотоксический шок) и, в то же время, свидетельствует об их ведущей роли в исходе отравления.

Таким образом, структура рассмотренного фактора демонстрирует, что ответ организма носит интегральный, системный характер. В данной интегральной реакции ведущим элементом является угнетение деятельности центральной системы (об этом свидетельствует величина факторной нагрузки глубокой комы – 0,92). Напротив, обобщённые в факторе IV другие проявления отравления опиатами (возникающие на догоспитальном этапе осложнения, нарушения ритма сердца, пол, возраст, острая почечная недостаточность) к информативным признакам не относятся, так как самостоятельного влияния на исход отравления не оказывают. Факторный анализ клинической картины отравлений опиатами определил наибольшую значимость в патогенезе данных интоксикаций уровня угнетения центральной нервной системы. Однако все органы тесно взаимосвязаны, и каждый из них может изменять своюфункцию,лишьотражаяиливызываяизменениявостальных органах и системах. Поэтому судебно-медицинская экспертиза отравлений опиатами осложняется еще и тем, что в клинической картине отравлений регистрируются не только «специфическая» симптоматика, но и значительное число неспецифических эффектов. В их числе: нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, нарушения ритма сердца, пневмонии, инфекционные осложнения и прочие, которые возникают в завершающей (соматогенной) стадии отравления.

Таким образом, мы произвели многомерный анализ клинического течения острых отравлений опиатами, но, чтобы объединить все эти признаки по принципу подобия, необходимо внести в их структуру ясность и классифицировать. Синтез всех элементов клинической картины острого отравления опиатами по принципу подобия можно достичь с помощью процедуры кластеризации. Процедура кластеризации осуществляется ступенчато. Два наиболеевзаимосвязанныхпризнакаобъединяютсяизатемрассматриваются как один кластер. Далее аналогичная процедура повторяется на следующем, более низком, уровне близости и может либо закончиться на определенном шаге, либо завершиться объединением всех признаков в единый кластер. Ниже приведён рисунок 4.6 с

топологическим представлением (дендрограммой) взаимосвязей между отдельными клиническими проявлениями острого отравления опиатами. На рисунке точки (вершины графа) обозначают признаки, а все точки соединены отрезками прямых линий (ребер графа), которые характеризуют направление и удаленность связей междуисследуемымиклиническимипроявлениямиидругимиособенностями острого отравления опиатами. Следует иметь в виду, что процесс объединения признаков в кластеры начинается с того признака, который в их перечне представлен первым. В этом отношении мы можем рассматривать «исход отравления» как основной критерий осуществляемой классификации. Цель нашего изучения проявлений и особенностей клинического течения острого отравления опиатами – определить значимость признаков в исходе отравления. На представленной дендрограмме «исход отравления» (признак-классификатор) занимает крайнюю позицию, а последовательность расположенных следом соподчиненных признаков автоматически ранжирована в соответствии с их уровнем близости к первому.

Рисунок 4.6. Дендрограмма функциональных связей при остром отравле-

нии опиатами

Признаки: 1) исход отравления; 2) тяжесть состояния; 3) прекома; 4) поверхностная кома; 5) глубокая кома; 6) брадипноэ; 7) апноэ; 8) брадикардия; 9) миоз; 10) мидриаз; 11) гипотония; 12) сосудистый коллапс; 13) экзотоксический шок; 14) венозный застой влегких;15)отеклегких;16)концентрацияморфинавкрови;17)отекголовногомозга; 18)пневмония;19)энцефалопатия;20)нарушениеритмасердца;21)гнойнаяинтоксикация; 22) осложнения догоспитального этапа.

Как видно из этой дендрограммы, мы имеем дело с двумя локальными группировками признаков: 1–16 и 17–22. Интересно отметить, что первая группа признаков (1-16) состоит, в свою очередь, из трех подгрупп (1–5, 6–10 и 11–14) и двух отдельных признаков – 15 и 16. Очень большое расстояние между левыми (1–16)

иправыми (17–22) кластерами, равное примерно 1200 единицам, говорит о том, что взаимосвязь между этими двумя группировками признаковминимальна.Представленнаядендрограммадемонстрирует сложность, но, в то же время, определённую иерархическую упорядоченность функционально-структурных связей организма при отравлении опиатами. В их структуре просматриваются два уровня взаимодействия: между элементами одной физиологической системы и между различными системами. Обращает на себя внимание то, что помимо вертикальных иерархических связей (отражающих подчинённость элементов внутри одной системы), выявляется и горизонтальная иерархия, демонстрирующая либо соподчинённость, либо соучастие в токсическом процессе подсистем одного и того же уровня. Обычно в горизонтальной проекции та или иная подсистема граничит лишь с теми элементами патологического процесса, которые находятся с ней в определённой функциональной взаимосвязи. Например, показатели функции центральной нервной системы (угнетения сознания разной глубины) расположены в одной зоне. Выступая первоначально в качестве самостоятельных элементов, они далее объединяются в графы, соответствующие принадлежности к определённой функции организма, а на уровне близости (межкластерного расстояния) 160 сливаются воедино, отражая присущую им общность в нейротоксическом эффекте опиатов.

Следует иметь в виду, что отравления вообще, и опиатами в частности, это взаимодействие между токсическим веществом

иорганизмом, ответ которого отражает активную реакцию на химическую травму. Иерархия ответной реакции организма строится на принципе доминирования, в отношении же действия опиатов целевая направленность реакции изменена. Доминирует не само токсическое вещество — морфин — и не эффект его действия —

угнетение центральной нервной системы, а та система, которая повреждена токсическим процессом в наибольшей степени. Иначе говоря, в критическом состоянии деятельность организма потерпевшего направлена не на противодействие токсическому веществу, а, прежде всего, на сохранение своей жизнеспособности. При этом структура ответа систем организма может значительно варьировать с учетом того, какая из них на данный момент времени в плане выживаемости играет решающую роль. По отношению к доминирующему в данный момент синдрому все остальные органы и системы располагаются либо в порядке следования патологическихнарушенийлибосучетомихсоучастиявтоксическомпроцессе. В клиническом течении отравления опиатами, закончившегося летально, патологический процесс обычно идет по следующей цепочке: угнетение деятельности центральной нервной системы → угнетение дыхания → сердечно-сосудистая недостаточность. На дендрограмме эти три лидирующих в картине отравления синдрома переплетены несколькими вертикальными и горизонтальными связями, отражающими их соподчинённость, соучастие и взаимоследование и, в то же время, вместе с концентрацией морфина в крови, объединены в единый граф. Напротив, на правом фланге рисунка представлены те признаки, участие которых в патологическом процессе и влиянии на исход наименьшие, но важность их трудно переоценить, они отражают осложнения соматогенной стадии острого отравления опиатами.

Все вышеизложенное дает основание для вывода о том, что смерть пострадавших от отравления опиатами обусловлена различными сочетаниями патологических синдромов, которые могут как непосредственно, так и опосредованно участвовать в процессе развития терминальных состояний и наступлении летального исхода. Неравнозначность комбинации патологических симптомов в различные периоды наступления смерти указывает на неоднородность механизмов ее развития. Проведённое нами сопоставление тяжестисостоянияпострадавшихсконцентрациейморфинавкрови при различной выраженности основных клинических проявлений отравленияопиатамисвидетельствуетонедопустимостиоднознач-

ного толкования результатов судебно-химических исследований в пользу смертельного отравления в каждом подозрительном случае, при обнаружении погибших в условиях неочевидности. Для оценки наличия и тяжести интоксикации опиатами при изучении клинических данных следует опираться на совокупность признаков, ведущими из которых являются состояние сознания, наличие и тяжесть расстройств дыхания и гемодинамики. Эти же критерии могут быть использованы при проведении судебно-медицинской экспертизы для оценки тяжести вреда здоровью, причинённого вследствие отравления наркотическими средствами.

«Я должен сказать несколько слов… о неудовлетворительном разрешении вопроса о «причинах» смертивнастоящеевремяионазревшей…необходимостивыделитьэтотвопросвсамостоятельнуюединицу,долженствующуюстатьоблигатной составной частью врачебного образования».

Г.В. Шор, русский патологоанатом (1872–1948)

Г Л А В А 5

ТАНАТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ИНТОКСИКАЦИЙ ОПИАТАМИ

Установлено,чтоникакие,даженичтожныеизмененияфункций в организме не могут произойти без соответствующих структурных изменений в клетках, тканях и органах161. На наш взгляд, наиболее актуальной задачей настоящего этапа развития судебной медицины, касающейся диагностики смертельных отравлений, является поиск морфологического эквивалента основных ответных специфических и неспецифических эффектов в организме, возникающих на действие токсичных веществ.

В судебно-медицинской практике все чаще встречаются умершиеспатологиейвнутреннихорганов,котораявзначительной мере обусловлена употреблением наркотических средств в течение длительного времени при отсутствии признаков острого отравления и наличии морфина в тканях в небольших концентрациях. У таких погибших — кардиомиопатия, энцефалопатия, внезапная смерть и другие патологические состояния — не рассматриваются судебно-медицинскимиэкспертамикакследствиенаркомании.Так в судебно-медицинской практике возникают «диагнозы-маски», скрывающие истинный «наркотический» фон развития патологических изменений внутренних органов и искажающие реальные масштабы поражения организма в результате употребления наркотических средств.

Мы считаем, что необходимо обеспечить достоверное распознавание умерших как от острого отравления, так и от других

Пространственный фактор определяет пути наружного поступления и распределения яда. Под временным фактором подразумевается скорость поступления яда в организм и скорость его выведения из организма, то есть он отражает связь между временемдействияядаиеготоксическимэффектом.Концентрационный фактор или концентрация яда, в частности в крови, считается основным в клинической токсикологии. Определение этого фактора позволяет различать токсикогенную и соматогенную фазы отравления и оценить эффективность детоксикационной терапии. Исследование концентрации в динамике помогает обнаружить в токсикогенной фазе отравлений два основных периода: период резорбции, продолжающийся до момента достижения максимальной концентрации токсичного вещества в крови, и период элиминации и — от момента максимальной концентрации токсичного вещества до полного очищения крови от яда.

Сточки зрения токсикодинамики, специфическая симптоматика отравлений, отражающая «избирательную токсичность» ядов (наркотики — «нервные яды»), наиболее ярко проявляется в фазе резорбции токсикогенной стадии, когда формируются тяжело протекающие патологические синдромы, такие как экзотоксический шок, токсическая кома и др. В соматогенной стадии обычно развиваются патологические синдромы, лишенные токсикологической специфичности. Клинически они трактуются как осложнения острых отравлений: энцефалопатия, пневмония, острая почечная или печеночно-почечная недостаточность, сепсис.

Сучетом вышеизложенного мы и решили проанализировать имеющийсявнашемраспоряженииматериалиответитьнавопрос, касающийся механизма наступления смерти в случаях острого от-

равления опиатами.

5.1. Морфологический анализ острых отравлений опиатами

Уже цитируемый нами Шор Г.В. ещё в 1925 году подчёркивал: «Патологоанатом должен на основании мертвых морфологических данных вывести динамику тех процессов, которые имели место в данном случае с попыткой установления между ними хро-

нологической и «функциональной» связи, установить, насколько это возможно, функциональную достаточность органов и систем и в своем заключении дать все данные, которые ответили бы на вопросы, интересующие судебного медика, больничного статистика и современного «думающего» клинициста…».

Проведя анализ 125 случаев летальных исходов, наступивших в результате острого отравления опиатами на различных этапах оказания медицинской помощи, мы выявили первоначальные и непосредственные причины смерти, причём все случаи были строго рубрифицированы относительно уровня химической травмы. Морфологические признаки, обнаруженные у погибших, мы систематизировали с учетом сроков наступления смерти и стадий острого отравления опиатами.

При наружном, внутреннем макро- и микроскопических исследованияхумершихотострогоотравленияопиатамиморфологическая картина характеризуется большим разнообразием. Каждый отдельно взятый выявленный признак не является специфичным, однако, если сопоставить зависимость проявлений морфологии с хронологией отравления, то можно отметить определённую последовательность и взаимосвязанность возникших функциональных проявлений и характеризующих их морфологических эквивалентов.

Накопленный опыт практических исследований умерших от отравления опиатами и результаты научного изучения этой проблемы показывают, что в случаях обнаружения в тканях и органах умерших продуктов метаболизма опиатов непосредственная причина смерти не во всех случаях очевидна. В наших наблюдениях, смерть 27 человек была связана с непосредственным токсическим действием опиатов (95% ДИ=21,6±4,2%); 26 — с ранними ослож- нениямиотравления(95%ДИ=20,8±4,7%);51—спозднимиослож- нениями (95% ДИ=53,6±4,2%), а у 21 — с генерализацией поздних осложнений и декомпенсацией соматической патологии в исходе хронической наркотической интоксикации (95% ДИ=4,0±3,4%); при этом во всех случаях в средах умерших при госпитализации был обнаружен морфин. Таким образом, только в 21,6% (27/125)

наблюдений причина смерти была связана с непосредственным токсическим действием опиатов.

Результаты нашего исследования, наблюдательность и опыт, накопленные при экспертизе умерших в состоянии опийной интоксикации, дают основание считать, что к настоящему моменту в судебно-медицинской практике назрела насущная потребность в четких критериях диагностики острого смертельного отравления опиатами, позволяющих дифференцированно подходить к установлению непосредственной и первоначальной причины смерти с учетом результатов судебно-химических исследований.

Учитывая современную структуру судебно-медицинского материала, касающегося отравлений наркотическими средствами, мы при дальнейшем изложении изученные нами случаи по критерию концентрации морфина в крови разделили на две группы. Так, при обнаружении в крови не менее 1,11 мкг/мл морфина умершие были отнесены нами в группу, смерть которых, вне всякого сомнения, наступила от острого отравления опиатами. Все остальные случаи, когда в крови было обнаружено менее 1,11 мкг/мл морфина, не рассматривались нами как острое отравление, смерть в этих наблюдениях была обусловлена соматической патологией на фоне наркотического опьянения.

Полученные результаты судебно-медицинского исследования объективно свидетельствуют о необходимой дифференциации выделенных групп погибших, так как механизм наступления смерти в этих случаях различный. Специалисты, занимающиеся проблемой посмертной диагностики отравлений опиатами, у умерших выявляют различные морфологические признаки, характеризующие, по их мнению, компенсаторно-приспособительные, деструктивные, воспалительные изменения и нарушения гемодинамики.

На наш взгляд, их несистематизированный учет, «сам по себе», не является рациональным, в нем просматривается густая сеть заимствований и перепевов, а нередко и откровенных подтасовок. Ориентируясь на работы некоторых исследователей, нам представилось возможным сгруппировать морфологические эквиваленты этих неспецифических реакций, связав их некоторыми

синдромами, которые принадлежат к общепатологическим комплексам, сами по себе не относятся к какой–либо нозологической форме,новнекоторыхслучаяхмогутявитьсяпричинойсмерти164,165. В случаях смерти от токсического действия наркотического средства, обусловленной специфическим действием опиатов, морфологическая картина не отличается какой-либо специфичностью, а характерной особенностью изменений у этой группы умерших является преобладание патологических явлений, первично вызванных с развившимися гипоксией, гипотонией, системными гемодинамическими расстройствами.

Комплексную морфологическую картину при остром отравлении опиатами, полученную нами в ходе проведённого исследования, можно охарактеризовать следующим образом.

При наружном осмотре частыми находками являются разлитые обильные синюшно-фиолетовые трупные пятна, в некоторых наблюденияхнаихфоне,вобластинадплечий,лицаипереднейповерхности шеи обнаруживаются точечные и очаговые интенсивносинюшные внутрикожные кровоизлияния; цианоз кожи лица, слизистых оболочек и ногтевых лож; точечные субконъюнктивальные экхимозы на фоне полнокровных оболочек глаз; кровоизлияния в слизистую губ и десен; стойкая серовато-розовая мелкопузырчатая пена в преддвериях рта и носа.

При внутреннем исследовании во всех случаях выявлены жидкое состояние темной крови, венозное полнокровие внутренних органов и их отек. В большинстве случаев отмечается полнокровиеголовногомозгаимозговыхоболочек,массаголовногомозга превышает 1500 г, на разрезе вещество головного мозга дряблое. Под мягкими мозговыми оболочками отмечаются тонкие очаговые кровоизлияния. Наряду с этим, обнаруживается расширение желудочков головного мозга за счет скопления в них повышенного количества спинномозговой жидкости.

164  Медведев Ю.А. «Неспецифические реакции и их роль и место в танатогенезе». – Труды Ленинградского научного общества патологоанатомов, 1980, 21, 210-214.

165  Тимофеев И.В. «Патология лечения (руководство для врачей)». – СПб.: Северо-Запад, 1999.