6 курс / Судебная медицина / Меконизм_Судебно_медицинские_аспекты

Основнымвпроцессепроизводстваосмотраместапроисшествия и трупа на месте его обнаружения является необходимость получения данных об обстоятельствах происшедшего события (обнаружение следов, выяснение обстановки места происшествия и др.), имеющих значение для дела и необходимых для принятия процессуальных и диагностических решений, возможность получения этих данных в процессе проведения судебно-медицинского исследования трупа.

Необходимо иметь в виду и постоянно помнить, что в подавляющем большинстве случаев смертельного отравления наркотическими веществами и прежде всего опиатами, используемыми парентерально, место обнаружения трупа является и местом смерти. Несмотря на то, что по факту обнаружения трупа необходимо возбуждение уголовного дела и проведение судебно-медицинской экспертизы, в большинстве случаев осмотр места обнаружения трупа проводится участковым инспектором или инспектором дознания, а специалисты в области судебной медицины и криминалисты к осмотру привлекаются редко. К сожалению, при таком подходе практически всегда в случаях смерти людей в условиях неочевидности осмотр проводится поверхностно, без акцентирования внимания на важные признаки, указывающие на употребление умершим незадолго до смерти или на протяжении длительного времени наркотических веществ и возможную смерть от отравления ими. Как показывает судебно-медицинская практика, в подавляющем большинстве случаев протокол осмотра трупа на месте обнаружения носит формальный характер, излагается кратко по скупой схеме.

В настоящее время наиболее популярным наркотиком является героин, вводится он преимущественно внутривенно. При осмотре места происшествия в первую очередь необходимо предпринять попытку поиска инъекционных приспособлений около погибшего и в карманах одежды, где помимо шприцов, инъекционных игл и прочих «атрибутов» может быть обнаружено и само наркотическое вещество.

При первоначальном внешнем осмотре погибшего можно отметить наличие инъекционных повреждений в виде точечных ран и пр. (подробнее см. в главе 2).

Все объекты, которые могут быть вещественными доказательствами по делу (шприцы, инъекционные иглы, обнаруженные наркотические вещества и пр.), должны быть изъяты и направлены в морг для последующего судебно-химического анализа.

При визуальном осмотре умершего обязательно необходимо обращать внимание на внешние признаки, которые позволяют с большой вероятностью говорить о пристрастии погибшего к наркотическим веществам.

Получение катамнестических сведений в случаях отравления наркотическими веществами весьма целесообразно и несет важный диагностический смысл, свидетельствуя о пристрастии погибшего к наркотическим веществам. Совокупность катамнестических сведений позволяет обозначить погибшего как наркозависимого и сделать предположение о возможности острого отравления. Очевидно, что анализ данных своевременно, подробно и грамотно проведённого осмотра трупа и места его обнаружения с обязательным опросом родственников погибшего и иных лиц (свидетелей происшедшего), позволяет судебно-медицинскому эксперту высказать мотивированное предварительное суждение относительно возможной причины смерти погибшего и целенаправленно выбрать необходимые лабораторные методы исследования.

Результатынашихмноголетнихисследованийвэтойобласти в сопоставлении с данными литературы, касающейся отравлений опиатами, дают основание для утверждения, что у трупов лиц, погибших от отравления опиатами, с разной частотой, но с высокой вероятностью, выявляется комплекс эпидемиологических, катамнестическихивизуальныхпризнаков,позволяющийрассматривать их в качестве диагностических и подлежащих не только обязательному фиксированию при осмотре трупа на месте его обнаружения (таблица 6.1.), но и последующему анализу.

Диагностический процесс всегда должен быть последовательным, протекать в направлении от простого к сложному, от

В случаях смерти от токсического специфического действия опиатов, морфологическая картина не отличается какой-либо специфичностью, а характерной особенностью изменений у этой группы умерших является преобладание патологических явлений, первично вызванных гипоксией, гипотонией, системными гемодинамическими расстройствами. Критически оценив и проведя специальное изучение частоты встречаемости известных на сегодняшний день в судебно-медицинской науке и практике наиболее ценных признаков, свидетельствующих о возможной смерти от отравления опиатами, мы их представили в таблице 5.1. (см. главу 5), систематизировав по известным этапам исследования.

Необходимо учесть, что эти признаки не должны восприниматься как абсолютная истина, так как они не является строго патогмоничными, а некоторые из них могут встречаться и при других видах смерти. Несмотря на это, мы считаем, что эти признаки могут быть использованы в практической деятельности судебно-медицинских экспертов для решения спорных вопросов при диагностике смертельных отравлений опиатами. Кроме того, на них необходимо ориентироваться и при решении целесообразности направления материала на судебно-химическое исследование.

Считаем целесообразным привести мнение Кригера О.В. и соавт.176, считающих следующие признаки типичными для острой наркотической интоксикации:

••обильные, разлитые трупные пятна преимущественно фиолетовых насыщенных тонов при нечасто отмечаемых на их фоне внутрикожных кровоизлияний,

••резкое полнокровие сосудов соединительных оболочек глаз при чрезвычайно редко встречающихся в них экхимозах,

••выраженное полнокровие мягкой мозговой оболочки при отсутствии ее отёка,

••внутрилёгочныекровоизлиянияввидеинфарктоподобныхучастков черно-красной окраски,

224МЕКОНИЗМ: СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ

••полиморфизм субплевральных кровоизлияний от точечных и пятнистых до очаговых и группирующихся в ограниченные участки,

••субэпикардиальные кровоизлияния на основании сердца или по межжелудочковым бороздам в виде пятнистых, иногда полосчатых или

наряду с точечными.

Можно рекомендовать следующий алгоритм177 экспертных действий при подозрении на наличие ОНИ (острой наркотической интоксикации): при обнаружении большинства указанных внешних визуальных и внутренних морфологических признаков, свидетельствующиховозможнойсмертиототравленияопиатами,включая и положительный результат иммунологического теста, диагноз может считаться высоковероятным, и обоснованное назначение судебно-химического исследования подтвердит предварительное экспертное суждение относительно непосредственной причины смерти.

Вслучаеобнаружениялишьнесколькихвнешнихвизуальных

ивнутренних морфологических признаков диагноз смерти от отравления маловероятен, а проведение судебно–химического исследования, возможно, не даст положительного результата, будут потраченывпустуювремяиденьгинаегопроведение.Вэтихслучаях необходимо тщательное исследование погибшего с применением необходимых лабораторных методов для выявления сопутствующей соматической патологии или иных причин, могущих привести к смерти. Результат положительного судебно-химического исследования, как доказательство смертельного отравления опиатами необходимо интерпретировать критически. Какой–либо статистически значимой достоверной взаимосвязи между прижизненным обнаружением морфина в крови и посмертным – в моче, а также между прижизненным и посмертным обнаружением морфина в моче многими исследователями, в том числе и нами, выявлено не было, следовательно, результат количественного определения опиатов в моче можно использовать лишь для скрининга и рассматривать его как ориентировочный.

177  Алгоритм (по латинизированной форме имени среднеазиатского математика IX века аль-Хорезми – Algorithmi) – предписание (система правил), определяю¬щее содержание и последовательность стандартизованных действий, обеспечи¬вающих решение определенных задач.

В Бюро судебно-медицинской экспертизы Москвы давно и прочно устоялось мнение, что «условно смертельной» считается концентрацией морфина в моче 0,04 мг% (мг/100 г), при этом считается, что количественно определять морфин в крови не обязательно (не говоря уже о метаболитах и иных компонентах), так как в таком «очевидном» и «ясном» случае это нецелесообразно. Такой подход не только свидетельствует о некомпетентности, создающей условия для обмана – наиболее тяжких «грехах» врача (согласно международному кодексу медицинской этики) и противоречит действующим правилам, но и не соответствует основам клинической токсикологии.

Безусловным требованием точного установления факта смертельного отравления опиатами является количественное определение их метаболитов только в крови. Смерть от отравления опиатами может наступить во всем диапазоне обнаруживаемых концентраций, но при установлении диагноза смертельного отравления опиатами ориентироваться следует на следующие интервалы концентрации морфина в крови (подробнее см. главу 3): пороговая (не более 0,44 мкг/мл), критическая (0,45–1,10 мкг/мл), смертельная (не менее 1,11 мкг/мл).

При концентрации морфина в крови на уровне пороговых значений версия об отравлении опиатами, как основной причине смерти, должна быть отвергнута. При критической — риск наступления смерти от отравления опиатами высоковероятен, но нужно учитывать то, что только комплекс признаков, представленных в таблицах, с высокой степенью вероятности может свидетельствовать о смерти от отравления. То есть при обнаружении морфина в крови на уровне критических концентраций качество и достоверность экспертных выводов повышается при наличии максимального количества признаков комплекса, тогда как при обнаружении только одного лишь морфина в крови диагноз смерти от отравления становится сомнительным.

Принимая во внимание, что каких-либо специфических и однозначныхпатоморфологическихпризнаков,безусловноиточно указывающих на смерть от отравления опиатами на сегодняшний день не выявлено, мы считаем, что достоверность диагностическо-

го вывода относительно отравления опиатами, в каждом конкретном случае, увеличивается с ростом количества обнаруженных признаков, которые при адекватной оценке могут явиться диагностическими критериями, оценивать которые необходимо в сопоставлении с результатами судебно-химического исследования.

6.2. Дифференциальная диагностика интоксикаций опиатами

Несмотря на многочисленные исследования умерших от отравления опиатами, к настоящему времени проблема диагностики данной причины смерти продолжает оставаться одной из актуальных, так как целостного представления по данному вопросу в судебной медицинской науке и практике не сложилось. Наши предыдущие исследования и данные современной судебно-медицинской литературы свидетельствуют о том, что выявляемые морфологические особенности у погибших от острого отравления опиатами следует объединить в две группы: признаки быстро наступившей смерти и признаки хронической экзогенной интоксикации, обусловленные злоупотреблением токсических веществ (алкоголь, наркотики) в течение длительного времени. Диагноз ставится на основании совокупности признаков методом исключения.

Под «хронической экзогенной интоксикацией» мы пони-

маем все формы соматической патологии и поражения внутренних органов — «органов-мишеней», возникающие в результате злоупотребления токсическими веществами. Употребление наиболее часто встречающихся из них — алкоголя и наркотиков – оказывает практически одинаковое отрицательное влияние на органы и системы, проявляющееся комплексом характерных морфологических признаков, различающихся лишь в частностях. Поэтому в отдельных случаях исследований умерших не удается обнаружить соматическую патологию, однозначно свидетельствующую, что в данном конкретном случае происходило злоупотребление только алкоголем или только наркотиками. В этих наблюдениях, по нашему мнению, все проявления хронического токсического поражения внутренних органов необходимо объединять термином «хрониче-

ская экзогенная интоксикация». В случаях обнаружения характерныхморфологическихпроявленийзлоупотреблениятолькоалкоголем или только наркотиками, когда удается четко разграничить эти состояния, необходимо объединять все морфологическое признаки (с учетом внешних визуальных признаков, катамнестических сведений и следственной информации) в группу «хроническая алкогольная интоксикация» или «хроническая наркотическая интоксикация». Для облегчения и дифференциации этих состояний нами выделены и систематизированы большинство известных на данный момент признаков, которые объединены в таблицу 6.2.

Такой подход к дифференцированию соматической патологии, объединённой в группу «хроническая экзогенная интоксикация», позволяет более качественно и научно обоснованно проводить диагностику хронической патологии, обусловленной злоупотреблением алкоголем и/или наркотиками, что, на наш взгляд, позволит исправить существующие «перекосы» медицинской статистической отчётности.

Таблица 6.2 (продолжение)

Процесс дифференциальной диагностики начинается с критической оценки выявленных при исследовании признаков, которые группируются по степени их кажущейся важности и по предполагаемой связи друг с другом. Следствием довольно распространённой ошибки, когда наблюдается непроизвольное «приспособительное» толкование обнаруженных признаков, является потеря объективности при сборе и оценке результатов исследования. Особенно тщательно необходимо отслеживать и повторно перепроверять те признаки, которые противоречат складывающейся диагностической гипотезе и не имеют должного диагностического веса с позиций предполагаемого диагноза.

Следующий этап диагностического анализа состоит в выделении группы или групп признаков, которые доминируют в каждом конкретном случае. Для выделения доминирующих признаков необходимо знание главных признаков и закономерностей их развития при многих патологических процессах. Диагностический анализ заканчивается установлением предварительного диагноза, который может быть признан окончательным только в том случае, если при этом удается объяснить причину появления всех обнаруженных признаков (таблица 6.3.).

6.3. Законы логики и правила доказательства

Федеральныйзакон«Огосударственнойсудебно-экспертной деятельности в РФ» и статья 8, в частности, законодательно закрепил три специальных (профессиональных) принципа судебноэкспертного исследования: объективность, всесторонность и полнота. При соблюдении этих принципов заключение эксперта должно быть достоверным и обоснованным. Но этого недостаточно. Судебно-медицинский эксперт обязан не только сформулиро-

вать свои выводы убедительными и мотивированными для следствия и суда, но и доказать их истинность.

Экспертная практика свидетельствует, что ошибочный судебно-медицинский диагноз, а как следствие и необоснованное заключение эксперта, могут быть связаны не только со скудостью объективных данных или сходством морфологических проявлений при различных патологических состояниях, но в равной мере и с неправильным, непоследовательным и неполным использованием логических законов.

В судебной медицине, по сравнению с другими медицинскими специальностями, роль логики особенно велика. Это связано с необходимостью дачи объективных, аргументированных, мотивированных и по возможности однозначных ответов на вопросы следствия и суда, за которые эксперт несет персональную ответственность. Знание и соблюдение законов логики, т.е. законов связи мыслей в рассуждениях, необходимы при формулировании судебно-медицинскогодиагноза,дляобоснованиязаключенийэкс- перта и предотвращения логических ошибок.

Позволим себе кратко остановиться не только на законах логики, которые составляют норму мышления и лежат в основе всех умозаключений и доказательств, но и на тесно связанных с ними правилах доказательства. В этих законах выражены необходимые и достаточные условия, при которых мыслительный процесс, и дифференциально-диагностический в том числе, согласуется с реальной действительностью и способствует установлению истины

— решению основной научно-практической судебно-медицинской задачи.

Всякоедоказательствовключаетвсебятриэлемента:тезис,аргументы и демонстрацию. Тезис — это то суждение, истинность которого мы обосновываем в процессе доказательства (в заключениях экспертов тезисом является каждый вывод). Аргументы (доводы или основания)

—этосуждения,истинностькоторыхужеустановленаикоторыеслужат для обоснования истинности тезиса. Аргументами могут быть очевидные вещи, факты, определения и иные, ранее доказанные положения. В экспертных заключениях роль аргументов могут выполнять совокупность морфологических изменений, определённые закономерности те-

чения патологических процессов, уже доказанные экспертные выводы и т.д. Демонстрация (форма доказательства) представляет собой логическуюсвязьсуждений(аргументовитезиса),осуществляемуювформе умозаключений,входекоторыхприпомощиаргументовобосновывается истинность тезиса.

Средимножествазаконовклассической(формальной)логикивыделяютчетыревкачествеосновных: законтождества,законпротиворечия, закон исключённого третьего и закон достаточного основания. Эти законыявляютсяосновнымипотому,чтовнихформулируютсянаиболее общиеусловияправильногомышления:определённость,непротиворечивость, последовательность, обоснованность. Поскольку эти законы являются объективными, т.е. не зависящими от воли и сознания людей, онинемогутбытьнарушены.Новозможнынарушениятребований,вытекающих из этих законов, тогда это приводит к логическим ошибкам.

Первые три логических закона были открыты известным греческим мыслителем Аристотелем (384–322 гг. до н.э.), а четвертый — немецким философом и математиком Лейбницем (Готфрид Вильгельм,

1646-1716).

Требование закона тождества заключается в том, что понятие о предмете178 исследования (например, о нозологической единице или патологическом процессе) должно быть точно определено и сохранять свою однозначность на протяжении всех рассуждений или выводов. На логическом языке закон формулируется так: каждая мысль179 в про-

цессе данного рассуждения сохраняет одно и то же определённое содержание, сколько бы раз она не повторялась. Есть и более короткое определение этого закона: тождественные мысли не различны, различные мысли не тождественны. Закон тождества направлен против нечеткости, расплывчатости, некорректности мысли.

Основные правила доказательства, связанные с законом тожде-

ства:

•• тезис и аргументы должны быть суждениями ясными и точно определёнными;

•• тезис должен оставаться одним и тем же на протяжении всего доказательства. При нарушении указанного правила возникают логические ошибки «подмена тезиса», «довод к человеку», «чрезмерное доказательство», «кто слишком мало доказывает, тот ничего не доказывает».

178  Здесь и далее: под предметом понимается не только какое-то материальное тело, но также процессы и явления.

179  Здесь и далее: основными формами мысли являются понятие, суждение и умозаключение.

противоположных утверждений об одном и том же явлении, патологическом процессе, болезни. Ошибки подобного рода допускаются, к примеру, в случае, когда при формулировании судебно-медицинского диагноза один эксперт основывается на наборе диагностических признаков, характеризующих одну патологию, а другой по этим же признакам диагностирует совершенно другую нозологическую единицу. На логическом языке закон формулируется так: две противоположные мыслиободномитомжепредмете,взятомводноитожевремяив одном и том же отношении, сразу вместе не могут быть истинными;покрайнеймереодноизнихложно.Этиошибкичастосвязанысне-

достаточной информативностью, количеством отдельных проявлений болезни, особенностей их взаимосвязей и требуют обычно привлечения дополнительных методов исследования, даю¬щих новые аргументы. Недостаток информативных диагностиче¬ских признаков позволяет давать только предположительные заключения.

Основные правила доказательства, связанные с законом противоречия:

•• тезис не должен содержать в себе логическое противоречие;

•• аргументы, приводимые в подтверждение тезиса, должны быть истинными и не противоречить друг другу. При нарушении указанного правила возникают логические ошибки «основное заблуждение» и

«предвосхищение основания».

Закон исключённого третьего заключается в том, что два про-

тиворечивыхвысказыванияободномитомжепредметеодновременно иотносительнодругдруганемогутбытьвместеистиннымиилиложны- ми.Вэтомслучаеиздвухсужденийвыбираютодно—истинное,таккак третьего, промежуточного суждения, которое также должно быть истинным, не существует. На логическом языке закон формулируется так:

две противоречащих мысли об одном и том же предмете, взятом в одно и то же время и в одном и том же отношении, не могут быть одновременно ни истинными, ни ложными; одна из них истинна, а другая — ложна, и третьей быть не может. Например, одна и та же нозологическая единица или патологический процесс в определённых условиях может быть или основным заболеванием, приведшим больного к смерти, или только осложнением других заболеваний.

Основное правило доказательства, связанное с законом исключённого третьего:истинность тогоилииного тезиса может бытьобоснована посредством опровержения истинности противоречащего тезиса,

или приведение к абсурду, к нелепице.

Закон достаточного основаниявесьма важен при проведении дифференциально-диагностического процесса. Любое вывод должен

бытьдостовернообосновандругимиположениями,истинностькоторых доказана ранее. На логическом языке закон формулируется так: всякая правильная мысль (или суждение) должна быть обоснована другими мыслями, истинность которых доказана практикой человека. К со-

жалению, закон достаточного основания часто нарушается не только в практической, но и в научной работе. Ссылаясь на данные литературы, имеющиеразличнообоснованныевыводыирекомендации,врачипринимаютихиногдакакравноценные,хорошодоказанныеистроятнаних собственные выводы. Однако углубленный анализ этих первоисточников часто свидетельствует о недостаточной достоверности отдельных выводов и степени аргументации каждого положения, что в конечном итоге и приводит специалиста, использующего эти данные в качестве базисных для собственных доказательств, также к ошибочному заключению или диагнозу.

Основные правила доказательства, связанные с законом достаточного основания:

•• аргументы должны быть суждениями, истинность которых доказанасамостоятельно,независимооттезиса(логическаяошибка«порочный круг» или «круг в доказательстве»);

•• тезис и аргументы должны быть обоснованы фактами.

Еще раз кратко сформулируем требования законов логики, которые являются едиными для всех людей законами связи мысли в рассуждении180:

•• правильное рассуждение должно быть определённым, то есть ясным, четким, точным, конкретным; это значит — чтобы не впасть в ошибку, надо не допускать в наших рассуждениях туманных, расплывчатых, двусмысленных, некорректных, неопределённых мыслей;

•• правильное рассуждение должно быть последовательным (непротиворечивым); это значит — чтобы не впасть в ошибку, надо не допускать противоположных и противоречащих высказываний по одному

итому же вопросу, в одно и то же время, в одном и том же отношении;

•• правильное рассуждение должно быть обоснованным, то есть

доказательным; это значит — чтобы не впасть в ошибку, надо подкреплять каждую свою мысль другой мыслью, истинность которой проверена на практике.

Каждое рассуждение должно характеризоваться этими тремя чертами, если тот, кто рассуждает, стремится придти к истине. Всякая

180  Рассуждение — ряд мыслей на какую-нибудь тему, рассуждать — это значит связывать не только слова в предложении, но и сами предложения друг с другом.

попытка отступить от законов связи мыслей в рассуждении неизбежно ведет к ложному выводу181.

Приведённые краткие сведения в достаточной мере подчёркивают важность выполнения требований законов логики в практической деятельности судебно-медицинского эксперта. Для более детального ознакомления можно (и нужно) прибегнуть к известным работам наших отечественных ученых — судебных меди-

ков182, 183, 184.

6.4. Корректные примеры эмпирической судебно-медицинской документации

Не вызывает сомнения, что научный подход к формулированию выводов должен начаться с общих требований к заключению эксперта. Впервые такие требования были изложены в не всем известном, особенно молодым экспертам, «Наставлении врачам при судебном осмотре и вскрытии мертвых тел» 1829 года:

«…Потомследуетмнение,основанноенатом,чтодействительно при вскрытии тела найдено, согласно правилам судебно-медицинским. Мнение сие должно быть подтверждаемо достаточными и ясными доказательствами,согласноправиламанатомии,физиологии,патологиии химии, не менее того и здравым суждением и заключением, основанном, если можно, на несомненных опытах и наблюдениях классических по сему предмету авторов. Однако же, хотя сравнение с другими по- добнымислучаями,всочиненияхсудебно-медицинскихнайденными,и весьма полезно; но оно не должно быть принимаемо основанием и достаточным доказательством, а служить только может к подкреплению заключения. Поелику открытие истины составляет главный предмет стараний судебного врача, то при составлении осмотра обязан он различать то, что никакому сомнению не подлежит, от того, что только ве-

181  Кондаков Н.И. «Логика». – М.: Изд-во АН СССР, 1954, 512 с.

182  Вермель И.Г. «Вопросы логики в судебно-медицинских заключениях».–

М.,1974.

183  Вермель И.Г. «Вопросы теории судебно-медицинского заключения».–

М.,1979.

184  Вермель И.Г., Солохин А.А. «Формальная логика в судебной медицине».–

М.,1995.

роятно. — По сему он должен в сомнительных случаях, где обстоятельства дела несовершенно открыты, лучше признаться в невозможности произвесть решительное заключение, нежели затмевать и запутывать дело неосновательным мнением …»185.

Примечательно, что уже в этом документе нашли отражение основополагающие требования к заключению эксперта: оно должно быть истинным и логически обоснованно вытекать из проведённого исследования; указано на необходимость разграничения достоверных и вероятных знаний и рекомендовано, при невозможности разрешить поставленный вопрос, отказываться от недостоверных выводов. Понятно, что выделение таких требований стало возможным лишь на основе обобщения имевшейся на тот период экспертной практики. Несколько позднее эти требования в той же самой редакции были перенесены в «Устав судебной медицины» (1842), а значительно позже в адаптированном виде — и в «Правила...» уже «периода развитого социализма».

6.4.1. Рубрики МКБ-10

Судебно-медицинский диагноз должен излагаться в унифицированных терминах (нозологических формах), соответствующих Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (МКБ-10). Подразделения, предлагаемые в ней, предназначены исключительно для статистических целей, то есть удобны для учета отравлений, а не для практических целей или теоретических обобщений, необходимых при формулировании экспертных выводов.

Структура и логика построения диагноза должны соответствовать общепринятым в медицине принципам, то есть определяться танато– и патогенетической значимостью повреждений и патологических процессов для организма. Эта значимость отражается в известной последовательности: основное заболевание (комбинированное) → осложнение основного заболевания → сопутствующие заболевания. Использование этих принципов

185  «Наставление врачам при судебном осмотре и вскрытии мертвых тел». –

М., 1830, 174 с.

не означает отказ от унифицированной терминологии и ведущей роли нозологического принципа построения диагноза. Напротив, диагноз, сформированный в указанной последовательности, легко шифруется по МКБ-10. Речь идет о том, что диагноз не должен сводиться к перечислению нозологических форм у умершего, а должен отражать их индивидуальные особенности, которые важны для судебно-медицинских целей и не важны для статистического учета.

Приводим рубрики МКБ-10 прямо или косвенно используемые при характеристике острых (ОНИ) и хронических экзогенных интоксикаций (ХАИ, ХНИ):

КЛАСС V. Психические расстройства и расстройства поведения. F10.– Психические и поведенческие расстройства, вызванные

употреблением алкоголя

F11.– Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов

F19.– Психические и поведенческие расстройства, вызванные одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ

В приведённых рубриках могут использоваться следующие четвертые знаки:

.0 – острая интоксикация: наркотическое опьянение (bad trips), острое опьянение при алкоголизме (в нашей практике при летальных

исходах коды F10.0 и F19.0 — не применяются, а используются соответствующие коды XIX и XX классов);

.1 – пагубное употребление: злоупотребление психоактивным веществом (в нашей практике код F10.1 используется как синоним

хронической алкогольной интоксикации, а F19.1 — хронической наркотической интоксикации);

.2–синдромзависимости:наркомания,хроническийалкоголизм

(внашей практике не используются – прижизненные клинические диагнозы).

КЛАСС ХIХ. Травмы,отравленияинекоторыедругиепоследствия воздействия внешних причин.

Т40. – Отравление наркотиками и психодислептиками: Т40.0 – опием Т40.1 – героином

Т40.2 – другими опиоидами (кодеином, морфином)186 Т40.3 – метадоном Т40.4 – другими синтетическими наркотиками (петидином)

Т40.6 – другими и неуточненными наркотиками Т51. – Токсическое действие алкоголя:

Т51.0 – этилового спирта КЛАСС ХХ. Внешние причины заболеваемости и смертности.

Х42.–Случайноеотравлениеивоздействиенаркотикамиипсихо- дислептиками (кодеин, героин, метадон, морфин, опиум).

Х45.– Случайное отравление и воздействие алкоголем.

Х62.– Преднамеренное самоотравление и воздействие наркотиками и психодислептиками (кодеин, героин, метадон, морфин, опиум).

Х85.– Нападения с применением лекарственных средств, медикаментов и биологических веществ.

Y12.– Отравление и воздействие наркотиками и психодислептикамиснеопределённыминамерениями(кодеин,героин,метадон,морфин, опиум).

В приведённых рубриках должны использоваться четвертые знаки кодов места происшествия (0-9).

Дополнительные факторы, имеющие отношение к причинам заболеваемости и смертности:

Y90.–Доказательствовлиянияалкоголя,четвертыезнаки(0-9)ис- пользуются в зависимости от его содержания в крови.

КЛАСС XXI. Факторы, влияющие на состояние здоровья населе-

ния.

Z72.2 – использование наркотиков (в нашей практике в случаях

ненасильственной смерти используется как синоним фоновой наркотической интоксикации или наркотического опьянения).

Существующая в нашей стране система отчётности и отчётные формы не отражают истинной картины смертности страдающих алкогольной болезнью и наркоманией. В связи с этим, Минздравсоцразвития РФ (письмо от 27.07.05 г. № 3540-ВС «О смертности больных алкоголизмом и наркоманией») просит обязать, в частности, судебно-медицинских экспертов:

•• привскрытиивсехумершихипогибшихлицввозрастестарше 15 лет обращать внимание на наличие признаков соматических