6 курс / Судебная медицина / Меконизм_Судебно_медицинские_аспекты

115%, в 1995 — на 154%, в 1997 — на 130%, в 1998 — на 164%, в 2004 — на 138%. Пик наибольшего ежегодного прироста случаев приходится на 1998 год (ТП=164%).

Переломным годом от положительной к отрицательной динамике является 2000 год (ТП=4%), максимальный темп отрицательного прироста (убыли) (ТП= - 60%) зафиксирован в 2002 году. С 2001 года темп убыли случаев смертельных отравлений наркотическими веществами снижается, однако интенсивность этого снижения с каждым годом уменьшалась, приобретя в 2004 году положительную динамику (ТП=138%) (таблица 2.1).

Таблица 2.1.Динамика случаев смертельных отравлений наркотическими средствами в Москве за 1989-2009 гг.

Следующимэтапомнашегостатистическогоанализаявилось вычисление многолетней тенденции с помощью выравнивания по плавной линии, чтобы освободиться от периодических и случайных колебаний. Для снижения субъективной ошибки определений теоретической линии мы использовали метод наименьших квадра-

тов (МНК), являющийся наиболее объективным способом определения многолетних тенденций. Идеология этого метода состоит в расчёте и построении такой линии графика частоты случаев, сумма квадратов отклонения от которой эмпирических показателей оказывается наименьшей из всех возможных. Практически выравнивание производят либо по уравнению прямой линии (параболы первого порядка) Ут = а + bt, либо по уравнению параболы второго порядка Ут = а + bt + сt2, где «Ут» — теоретические показатели; «а» — начальный уровень динамического ряда; «b» и «c» — коэффициенты регрессии (прирост показателя); «t» — порядковый номер года. Для примера проведём расчёт по уравнению прямой линии. Порядок анализа будет следующим:

1.Составляется матрица таблицы:

2.В графе «t» приводится условная нумерация лет. При нечетном числе членов динамического ряда для удобства расчётов заначальный год (t=0) принимается непервый год,ацентральный.Нумерацияпоследующихлетбудетвпорядкевозрастаниячисел.Болееранниегода(доцентрального) располагаются в таком же порядке, но с отрицательным знаком.Причетномчислеанализируемыхлетнумерациюих ведут также от середины ряда, который при этом состоит из двух лет со значениями «-1» и «+1», далее идут значения -3, -5 и т.д., вниз +3, +5 и т.д. Таким образом, в нечетном ряду от середины вверх и вниз величины увеличиваются на одну единицу, в четном — на две.

3.Вграфу«у»вносятфактическиепоказателидинамического ряда и суммируют их.

4.Показатели«t»и«у»перемножаютирезультатызаписывают в графу «tу», суммируя их.

5.Нумерацию исследуемых лет возводят в квадрат и полученные значения вносят в графу «t2», суммируя их.

6.Вычисляем значения: а = сумму «у» делим на число анализируемых лет; b = сумму «tу» делим на сумму «t2», формула имеет вид Ут =338,8 + 16,5 t.

7. Находим теоретические уровни линии тенденции по формуле за каждый анализируемый год и вносим в графу

«Ут». 8. Показатели выровненного динамического ряда наносим на график и точки соединяем прямой – получаем

тренд или общую тенденцию (таблица 2.2, рисунок 2.3).

Таблица 2.2. Динамический ряд фактической смертности при отравлениях наркотическими средствами за 1989-2009 гг., выровненный методом наименьших квадратов

Получив в результате преобразований выровненный ряд, проверяем, является ли обнаруженный рост случайным, или же он носит закономерный характер. Применённый непараметрический коэффициент корреляции рангов Спирмена (rs=0,76; р=0,00006) показал, что увеличение частоты случаев смертельных отравлений наркотическими средствами с 1989 года является статистически достоверным, с вероятностью безошибочного прогноза не менее 99%.

Мы намеренно привели всю процедуру последовательности статистического анализа, чтобы подчеркнуть важность и целесообразность такого подхода, ведь в противном случае, выявив лишь общую тенденцию роста или снижения случаев без оценки статистически значимой достоверности, мы ошибочно планировали бы какие-то превентивные мероприятия, связанные с этим случайным ростом (или падением), не догадываясь о реальном положении существующей картины.

Начиная с 1998 года, в условиях все возрастающего числа случаев отравлений наркотическими средствами химическое отделение Бюро СМЭ Москвы было оснащено автоматическим компьютерным комплексом экстренной токсикологической диагностики REMEDI HS (США), работа которого основана на методе высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) и позволяет идентифицировать 960 лекарственных, наркотических веществ и их метаболитов без наличия стандартов. Кроме того, стало возможным идентифицировать продукты метаболизма опиатов и давать им количественную оценку. Если в 1998 году отравления опиатами диагностировалось чуть более чем в 50% случаев, то в последнее время при судебно-химическом исследовании тканей и

органов погибших в подозрительных случаях опиаты обнаруживаются более чем в 2/3 случаев, что, видимо, связано не только с общим увеличением числа людей, их использующих, но и с улучшением их судебно-химической диагностики.

Позволим себе небольшую ремарку. Широко распространено мнение, что частота смертельных отравлений опиатами в настоящее время возрастает. Мы разделяем это мнение с некоторой осторожностью. Возможно, что благодаря современным методам лабораторной диагностики частота эта действительно увеличилась, однако самым важным фактором, на наш взгляд, кажущегося увеличения острых отравлений является неуклонная гипердиагностика у лиц, позволяющих употребление наркотических средств. Все случаи, когда при судебно-химическом исследовании внутренних органах и даже мочи обнаруживаются продукты метаболизма опиатов, стали зачисляться в одну группу вместе с истинными отравлениями, когда в крови выявлены смертельные концентрации опиатов, а морфологическая картина не вызывает сомнений относительно причины смерти от острой наркотической интоксикации.

2.2.Характеристика случаев смертельных отравлений опиатами в Москве

Смертельные отравления опиатами в структуре судебномедицинского материала занимают не первое место. Однако, учитывая общественно-политическую и судебно-медицинскую значимость этих случаев, следует подчеркнуть, что они, без сомнения, стоят на одном из первых мест (рисунок 2.4).

За 1998-2009 годы в Москве от отравления опиатами погибло 5453 человека, что составило 79,9% от отравлений наркотическими средствами и 13,1% от всех отравлений.

Показатели динамического ряда и ежегодного темпа прироста(убыли)случаевотравленийопиатами(таблица2.3),свидетельствуют, что пик ежегодного прироста случаев в новом тысячелетии приходится на 2004 год (ТП=186%).

Переходным годом от положительной к отрицательной динамике явился 2000 год (ТП=27%), максимальный темп убыли (отрицательного прироста) зафиксирован в 2002 году (ТП= - 65%). Далее интенсивность этого снижения с каждым годом уменьшалась, резко приобретя в 2004 году положительную динамику, продолжившуюся до 2008 года.

Далее, следуя вышеприведенной последовательности статистического анализа, проведём расчёты и выравнивание динамического ряда посредством метода наименьших квадратов по уравнению прямой линии: Ут = 454,4 + 0,9 t (таблица 2.4) и проверим, является ли обнаруженное нами увеличение случаев смертельных отравлений опиатами за 1998–2009 гг. случайным или закономерным?

Таблица 2.4. Динамический ряд фактической смертности при отравлениях опиатами за 1998-2009 гг., выровненный МНК

Применив непараметрический коэффициент корреляции Спирмена получаем: rs=0,15; p=0,064. Таким образом, увеличение случаев смертельных отравлений опиатами за изученный 12– летний период с вероятностью безошибочного прогноза не менее 98% (р=0,02), статистически незначимо.

Проведя дополнительные расчёты, последовательно отбрасывая по году от начала изучаемого периода, получим тенденцию роста смертельных отравлений опиатами с 2002 года по уравне-

нию: Ут =390,9 + 39,8 t (таблица 2.5).

Вновь применённый коэффициент корреляции Спирмена (rs=0,95; p=0,0006) показал, что рост случаев смертельных отравлений опиатами с 2002 года является статистически значимым, с вероятностью безошибочного прогноза не менее 99%.

Таблица 2.5. Динамический ряд фактической смертности при отравлениях опиатами за 2002-2009 гг., выровненный МНК

Здесь уместно вспомнить про так называемый коэффициент детерминации(коэффициенткорреляциивквадрате):R2=0,952=0,9

— показателя правильности выбора того или иного уравнения регрессии, вернее типа прямой или кривой, описывающей выравнивание тенденции. Чем больше его значение приближается к единице, тем больше соответствие фактического и выровненного распределений. Это с одной стороны, с другой – точность прогноза на будущее резко снижается при значении R2<0,6.

Последний пример лишний раз подчёркивает важность статистического анализа. Ведь, выявив первоначально случайную общую тенденцию увеличения случаев смертельных отравлений опиатами без ее проверки на статистически значимую достоверность, мы возможно бы «почивали на лаврах», не догадываясь о реальном росте этих случаев.

2.3. Общественно-социальная характеристика погибших от смертельных отравлений опиатами

Если говорить об общественно-социальной характеристике погибших от отравления опиатами, то подавляющее их большинство(87,2%)составляютлицамужскогопола(4753/5453;ДИ=0,86– 0,88;р=0,05),аженского–12,8%(700/5453;ДИ=0,12–0,14;р=0,05).

При сопоставлении пола и возраста погибших выявлена особен-

ность — частота женщин в структуре отравлений опиатами обратно пропорциональна их возрасту: чем они моложе, тем их больше (рисунок 2.5).

Показатели динамического ряда и ежегодного темпа прироста (убыли) случаев отравлений опиатами среди мужчин и женщин свидетельствуют, что пик ежегодного прироста случаев среди мужчин и женщин приходился на 2004 год.

Таблица 2.6. Динамика смертельных отравлений опиатами среди мужчин

Максимальныйтемпубылиумужчин(ТП=-68%)былв2002 году, у женщин — в 2003 году (ТП= -58%) (таблицы 2.6 и 2.7).

Таблица 2.7. Динамика смертельных отравлений опиатами среди женщин

Стандартизованныепоказателиза1998–2009годыкакумуж- чин, так и у женщин отражали общие тенденции динамики, не выявляя характерных особенностей: на 100 тысяч населения Москвы приходилось 4,03 мужчины и 0,58 женщины, то есть последних было меньше в 6,9 раза.

Как и следовало ожидать, наибольшее число погибших отмечается в возрастных группах 26–30 лет (33,7%, 1840/5453;

ДИ=0,32–0,35; р=0,05) и 21–25 лет (27,7%, 1513/5453; ДИ=0,26– 0,29; p=0,05). На объединённую возрастную группу 21–30 лет, соответствующую наиболее трудоспособному и активному возрасту,

приходится 61,4% погибших (3353/5453; ДИ=0,60–0,63; р=0,05) (рисунок 2.6).

А стандартизованные показатели числа погибших от отравления опиатами в разных возрастных группах дают нам несколько иное представление.

По данным, представленным в таблице 2.8, можно отметить, что по отношению к 1998 году число погибших в возрастной группе 15–20 лет к 2009 году уменьшилось в 21 раз, в возрастной группе свыше 40 лет — в 4 раза, а в возрастных группах 26–30 лет и 31–35 лет число погибших, наоборот, увеличилось в 4,9 и 7,8 раза соответственно.

Таблица2.9.Показателиежегодноготемпаприроста(убыли)случаевсмертельных отравлений опиатами

В возрастной группе 15–20 лет практически на протяжении всего периода наблюдается убыль случаев, исключение составляет 2004год,когдарезковозрослообщееколичествослучаевсмертельных отравлений опиатами, в том числе и за счет погибших в возрасте 15–20 лет (ТП=200%). Во всех угрожаемых возрастных группах в 2004 году отмечалось резкое увеличение числа погибших, однако большинство были в возрасте от 31 до 35 лет (ТП=257%). Иными словами, в последние годы отмечается увеличение числа погибших за счет более старших возрастных групп. Так, темп прироста погибших в возрасте до 25 лет в 2004 году составил 145%, в 2005 году — 13%, в 2006 — 1%, а в возрасте старше 25 лет —

213% (2004), 40% (2005) и 28% (2006). О значительном росте чис-

ла погибших в возрасте старше 25 лет говорят и усреднённые показатели темпа прироста. В 2008 году во всех возрастных группах, впервые за последние четыре года, была отмечена отрицательная динамика — темп роста сменился на темп убыли, но в 2009 году эта динамика не сохранилась

Характеризуя социальный и образовательный уровень погибших,следуетотметитьтенденциюострыхотравленийопиатами среди широких социальных слоев: студентов ВУЗов и школьников, рабочих разных специальностей, лиц с высшим и неполным среднимобразованием,военнослужащих,лицбезопределённогоместа жительства и работы, сотрудников правоохранительных органов и пр.

Ввиду явного преобладания пострадавших, относящихся к отдельным социальным группам и отсутствия четкого разграничения между другими, мы для большей иллюстративности и акцентирования внимания произвели объединение нескольких тысяч пострадавших (5453) в группы, терминологически имеющие словарное значение:

••безработные (34,2%; ДИ=0,32–0,35; р=0,05; 1865): не имею-

щие постоянной работы, заработка;

••рабочие (21,8%; ДИ=0,21–0,23; р=0,05; 1188): заняты физи-

ческим трудом в сфере материального производства;

••служащие (10,6%; ДИ=0,10–0,11; р=0,05; 577): работники нефизического и умственного труда, получающие фиксированную заработную плату;

••иждивенцы (8,5%; ДИ=0,08–0,09; р=0,05; 464): те, кто поль-

зуется помощью со стороны, не используя свои силы, собственные средства и т.п.;

••учащиеся (4,6%; ДИ=0,04–0,05; р=0,05; 250): те, кто учатся где-либо (школа, училище, техникум, университет).

В20,3% (1109/5453) случаев социальное положение погибших установить не представилось возможным. Сопоставляя данные о социальном положении погибших с полом и возрастом, выявлено несколько, на наш взгляд, важных особенностей. Среди погибших от отравления опиатами женщин учащихся было 11,3%,

абезработных 30,9%, в то время как среди мужчин учащихся было только5,7%,абезработных—27,3%.Сэтимсогласуютсяиданные сопоставления возраста погибших с их полом, когда было установлено, что высокая встречаемость женщин отмечается среди лиц молодого возраста, которые в основном и являются учащимися.

Характеризуя образовательный уровень погибших от отравления опиатами, необходимо отметить, что большинство из них имели среднее (42,3%; 2309; ДИ=0,41–0,44; р=0,05) и среднее специальное (20,8%; 1135; ДИ=0,20–0,22; р=0,05) образование. В

остальных случаях образование было: неполным средним (5,9%;

ДИ=0,05-0,06; р=0,05), высшим (7,2%; ДИ=0,06–0,08; р=0,05) и незаконченным высшим (5,2%; ДИ=0,05–0,06; р=0,05). В 18,2% (991/5453) уровень образования установить не представилось возможным. Анализируя данные о ежегодном приросте случаев отравлений опиатами среди людей с разными уровнями образования и социального положения, выявилось, что максимальный темп роста случаев за рассматриваемый период отмечается среди погибших со средним специальным образованием и безработных, а минимальный — среди лиц с неполным средним образованием и служащих. Сопоставляя данные об уровне образования погибших с их социальным положением, были выявлены некоторые особенности. Среди лиц с неполным средним и со средним образованием преобладали безработные — 35,1% (ДИ=0,34–0,36; р=0,05) и 36,7% (ДИ=0,35–0,37; р=0,05) соответственно. В семейном отно-

шениипреобладалихолостые(2933;53,8%;ДИ=0,52–0,55;р=0,05), состояли в браке – 20,8% (1132; ДИ=0,20–0,22; р=0,05), а 7,6% — в разводе (413; ДИ=0,06–0,08; р=0,05).

Впоследниегодывозрослоколичествоотравленийопиатами на фоне приёма алкоголя. По нашим данным в 39,6% наблюдений (ДИ=0,55–0,59; р=0,05) погибшие от отравления опиатами на момент смерти находились в состоянии алкогольной интоксикации. В крови погибших было установлено от 0,3‰ до 7,5‰ этилового алкоголя, но в большинстве случаев алкогольное опьянение редко превышало среднюю степень.

2.4. Анамнестика смертельных отравлений опийными наркотиками

Из изученных нами 158 случаев, подозрительных на смертельное отравление наркотическими средствами, доставленных

в Лефортовский морг Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы с территории одного географически и административно выделенного района в период с 01.01.2004 г. по 06.10.2005 г., последующим судебно-химическим исследованием 119 подтвердились как отравления героином, в 10 случаях из них собрать полноценные анамнестические сведения не удалось. Таким образом, группу нашего исследования составили 109 наблюдений острого смертельного отравления героином, гибель всех пострадавших наступила на догоспитальном этапе.

Большинство из пострадавших (93,6%; ДИ=0,87–0,97, р=0,05) были холостыми мужчинами в среднем возрасте (Ме) 27 лет, безработными (40,4%; ДИ=0,3–0,51; р=0,05) либо рабочими

(42,2%; ДИ=0,33–0,49; р=0,05) (таблица 2.10).

Таблица 2.10. Социально-демографическая характеристика погибших от отравления опиатами

Результаты проведённого исследования свидетельствуют, что во всех изученных нами случаях погибшие использовали героин внутривенно, в 30 случаях (27,5%; ДИ=0,19–0,37, р=0,05) было сообщено также о курении героина, причём эти случаи относятся к погибшим в возрасте до 25 лет. Большинство – 88 погибших (80,7%; ДИ=0,72–0,88, р=0,05) употребляли героин в пределах двух лет, отдавая предпочтение парентеральному пути введения.

Принимая во внимание высокую способность опиатов вызывать быстрое развитие пристрастия, психической и физической зависимости, формирующихся от 2 дней до 4 месяцев регулярного использования88, можно утверждать, что большинство погибших из исследованной нами группы страдали наркоманией.

При проведении опроса можно и нужно ориентироваться на рекомендации ВОЗ, согласно которым наркоманом считают человека, состояние которого соответствует нескольким из следующих условий89:

1.В связи с часто повторяемым приёмом наркотических веществ у наркомана возникает состояние периодической или постоянной интоксикации, представляющее опасность для него самого и для его окружения; наркоман наносит вред не только своему физическому, психическому состоянию и социальному положению, но и своим поведением наносит материальный и моральный ущерб окружающим его близким людям и обществу;

2.Ввиду нарастающей толерантности наркоман постоянно повышает дозу вещества для получения желаемого наркотического эффекта;

3.Наблюдается выраженная психическая и физическая зависимость от вводимого препарата, что проявляется в неодолимом влечении к наркотику;

4.Неодолимое влечение к наркотику вынуждает наркомана добиваться его приобретения любыми способами.

Проведённое сопоставление длительности использования героина с возрастом погибших (таблица 2.11) свидетельствует о том, что наибольшая летальность от острого отравления отмечается в возрастной группе до 25 лет при длительности использования в пределах года (51,4%; ДИ=0,42–0,61; р=0,05), в то время как в более старших возрастных группах погибают через несколько лет (около 2 лет и >) от начала употребления (25,7%; ДИ=0,18–0,35;

р=0,05).

88  Веселовская Н.В. и др. «Наркотики».- М.: Нарконет, 2002.

Таким образом, использование героина в большинстве случаев не превышает года, а чаше, заканчивается смертью значительно раньше. Длительность использования героина в один год можно считать с вероятностью 95% наиболее критическим периодом в отношении развития острого отравления. Об этом свидетельствует и данные опросов, согласно которым 30 погибших (27,5%; ДИ=0,19– 0,37; р=0,05), со слов родственников, пережили как минимум одно острое отравление героином, срок его использования в этих случаях составлял более года.

водку, часто сочетая их с героином. Родственники пяти (из 7) умерших лиц женского пола отрицали употребление последними алкоголя, однако при судебно–химическом исследовании в крови трех из них был определён этиловый спирт в концентрации 1,3‰, 0,7‰

и0,6‰. В 18 случаях (16,5%; ДИ=0,10–0,25; р=0,05) погибшие, со слов родственников, допускали использование таблетированных лекарственных препаратов — «таблеток», фармакологического названия которых близкие не знали. Таким образом, эти результаты подтверждают данные, полученные нами ранее, и согласуются с данными литературы, в основном зарубежной, где подчёркивается высокая частота таких комбинаций90, 91, 92.

Принимаявовниманиеданныелитературы,согласнокоторым для нормальной жизнедеятельности человеку, зависимому от наркотиков, необходимо постоянно быть в состоянии интоксикации93, 94, мы выяснили частоту употребления героина погибшими (таблица

2.12).Установлено,что36погибших(28,4%,ДИ=0,20–0,38;р=0,05),

употребляли героин несколько раз в день, 43 (29,4%, ДИ=0,30–0,49;

р=0,05) — более раза в неделю и 30 (27,5%, ДИ=0,19–0,37; р=0,05) –

эпизодически. Сопоставление данных, касающихся периодичности

идлительности использования героина, позволило выявить закономерность, заключающуюся в том, что наибольшая частота (периодичность) связана с небольшой давностью использования героина

— «стажем», в то время как погибшие со «стажем» употребления

героина более года, использовали его реже (rs=0,7; р<0,01). Следует отметить, что по данным опросов 22% погибших

(24/109, ДИ=0,16–0,31; р=0,05) при жизни проходили курс лечения от наркомании, в большинстве случаев неоднократно, од-

90  Goldberger B. A., Cone E. J. et al. «Disposition of heroin and its metabolites in heroin-related deaths». - Journal ofAnalytical Toxicology. 1994, 18, р. 22-28.

91  RuttenberA. J., Luke J. L. «Heroin-related deaths: new epidemiologic insights».- Science. 1984, 226, р.14-20.

92  Zador D., Sunjic S., Darke S. «Heroin-related deaths in New South Wales, 1992: toxicological findings and circumstances».- Medical Journal of Australia.1996,164, р. 204.

93  Погосов А.В., Мустафетова П.К. «Опийные наркомании».- М.: «Белые аль-

вы», 1998.

94  Шабанов П.Д. «Руководство по наркологии». - СПб.: «Лань», 1999.

Обобщая вышеизложенное, мы считаем, что получение сведений об истории жизни погибших при подозрении на отравление наркотическимисредствамивесьмацелесообразноинесетважный диагностический смысл, свидетельствуя о пристрастии к ним погибшего. Совокупность анамнестических сведений позволяет обозначить погибшего как наркозависимого и сделать предположение

овозможности острого отравления.

Вподавляющем большинстве случаев смертельного отравления опиатами, используемыми парентерально, место обнаружения трупа является и местом смерти.

Интересные данные получены при исследовании недельной периодичностиотравленийопиатами.Среднеарифметическоечисло отравлений максимально в пятницу и субботу, а так же в официальные праздничные дни. Наиболее редко отравления отмечаются в воскресенье, а в течение понедельника — четверга количество их практически равно.

Осмотр места обнаружения трупа во всех изученных нами случаях был проведён участковым инспектором или инспектором патрульно-постовой службы, специалисты в области судебной медицины и криминалисты к осмотру ни в одном случае привлечены