6 курс / Судебная медицина / Динамика_патоморфологии_черепно_мозговой_травмы_К_И_Хижнякова

Некробиотические изменения в нейронах гипоталамической области наблюдаются редко и преимущественно в непосредствен­ ной близости к очагам повреждения, что свидетельствует об относительной их устойчивости к действию травмы. Установлено, что преобладающее число клеток, находящихся даже в непо­ средственной близости от кровоизлияний, были слабо изменены. Отдельные нервные клетки подверглись тяжелым некробиотическим изменениям через 5—6 ч и еще более значительным через 10—18 ч после травмы.

Для начальных изменений нейронов характерен постепенный,, но довольно быстро развивающийся хроматолиз. Ядро при этом становилось светлым с нечеткими контурами. Хроматолиз нарастал до полного исчезновения зерен реактива Ниссля, гиперхроматичное ядро сохраняло свои размеры и форму. В темном ядре видно округлое резко базофильное ядрышко с нормальными или несколько увеличенными размерами. Затем оно исчезало, а резко пикнотичная кариоплазма интенсивно окрашивалась основными красителями. Ядро подвергалось лизису и реже кариорексису. Нейроны имели нечеткие контуры из-за расплавления цитоплазмы, постепенно превращались в «клетки-тени». Началь­ ные стадии тяжелых изменений выявлялись в некоторых клетках

обнаруживались последствия ишемии. Эти нейроны несколько уменьшались в размерах и имели темное ядро с метахроматическим оттенком, неправильно угловатой формы, повторяющее, в основном контуры клеток. В их цитоплазме вначале наблюдается хроматолиз, но контуры нейронов были отчетливыми. Пиронином тело клетки не окрашивалось. Такие клетки встречались крайне редко. О сравнительно низкой чувствительности нейронов про­ межуточного, продолговатого и среднего мозга к гипоксии указы­ вали В. П. Курковский (1941, 1946), Ю. М. Жаботинский (1965) и др., считая стволовые отделы мозга более устойчивыми к кисло­ родному голоданию по сравнению с нервными клетками коры больших полушарий или мозжечка.

Вблизи кровоизлияний часто выявлялись сморщенные нервные клетки неправильной палочковидной формы. Они интенсивно и гомогенно окрашиваются толуидином и их вытянутые отростки видны на большом протяжении. Пикнотические изменения нервных клеток встречались в различные сроки после травмы.

В нейронах ядерных образований промежуточного мозга, находящихся как в непосредственной близости, так и вдали от кровоизлияний, наблюдались реактивные изменения (Жабо­ тинский Ю. М.) в виде отложения базофильного вещества на наружной или внутренней поверхности оболочки ядра. Эти образо­ вания интенсивно окрашивались пиронином (по Браше). В гипер-

73

трофированных ядрышках отдельных клеток выявлялись крупные вакуоли. В некоторых нервных клетках отмечалось неравномерное расположение зерен реактива Ниссля в цитоплазме: местами оно отсутствовало, а в других местах появлялись грубые неправильной формы глыбки хроматофильного вещества. Реактивные изменения

внейронах наблюдались в те же сроки, что и тяжелые изменения нервных клеток.

Л.А. Федорова подчеркивает, что некробиотические изменения

внейронах гипоталамической области при ЧМТ развиваются почти исключительно вблизи участков поражения, а в отдален­

ных отделах подбугорья выявлялись главным образом нейроны с признаками реактивных изменений.

Изменения глиальных элементов в гипоталамической области в остром периоде ЧМТ выражены нерезко и характеризуются скоплением гипертрофированных астроцитов и (в небольшом количестве элементов) клеток микроглии вблизи очагов крово­ излияния. Эта реакция отмечается уже через несколько часов после травмы. В более поздние сроки (6—12 сут) иногда обнару­ живается увеличение количества гипертрофированных астроцитов и клеток олигодендроглии в базальных отделах гипоталамической области около перекреста зрительных нервов. В этих случаях часто видны митозы глиальных элементов.

В литературе встречаются противоречивые данные о располо­ жении между супраоптическим и паравентрикулярным ядрами мелких групп нейросекреторных клеток вдоль сосудов, что можно объяснить чрезвычайной вариабельностью их строения. Л. А. Фе­ дорова на своем материале (40 наблюдений) выявила более 10 групп клеток, считая, что их не следует выделять в самостоя­ тельное образование. Мало внимания уделено трупным изменениям, развивающимся в нейросекреторной системе у человека. Уста­ новлено, что от 1 до 24 ч после смерти вполне допустимо ее исследо­ вание. В первые 12 ч нейросекреторные гранулы интенсивно окрашиваются паральдегид-фуксином, позднее, до 24 ч, они становились бледнее. При фиксации промежуточного мозга и нейрогипофиза на 2-е сутки у нейросекреторных клеток наблюда­ лись нечеткие контуры, слабая окраска гомориположительного материала и исчезновение мелкогранулярной их структуры из-за аутолиза.

Таким образом, исследование гипоталамо-гипофизарной сис­ темы у человека можно производить только на фиксированном материале на протяжении первых суток после наступления смерти. В более ранние сроки (до 12 ч) могут быть получены наилуч­ шие результаты, так как позже гомориположительные гранулы окрашиваются несколько бледнее. Гипоталамическую область и нейрогипофиз, взятые на 2-е сутки после смерти, исследовать уже нельзя вследствие развития в них аутолиза, который резко ослабляет окрашивание зерен нейросекрета паральдегид-фукси­ ном.

74

В остром периоде закрытой ЧМТ гипоталамо-гипофизарная нейросекреторная система находится в одном из трех физиологи­ ческих состояний: высокой, пониженной или умеренной функцио­ нальной активности. При высокой функциональной активности гомориположительное вещество во всех отделах гипоталамогипофизарной системы почти полностью отсутствует, а тела и ядра нейросекреторных клеток гипертрофированы. Низкая функцио­ нальная активность характеризуется наличием клеток небольших размеров с мелкими ядрами неправильной формы; во всех отделах гипоталамо-гипофизарной системы обнаруживается большое количество нейросекреторного вещества.

При умеренной активности в нейросекреторных ядрах преобла­ дают клетки средних размеров с небольшим содержанием в их цитоплазме гомориположительных гранул. В волокнах гипота- ламо-гипофизарного тракта отмечается незначительное коли­ чество нейросекрета, а в главной задней доле нейрогипофиза его довольно много.

В момент травмы функциональная активность нейросекреторной системы находится в состоянии умеренной активности. Затем до 18 ч в большинстве наблюдений секреторная деятельность гипоталамо-гипофизарной системы угнетена. После 18 ч и до 11 сут после ЧМТ наблюдается в основном высокая функциональная активность.

Сдавление волокон гипоталамо-гипофизарного тракта ведет к патологическим изменениям в расположении и выведении гомориположительного материала клеток нейросекреторных ядер про­ межуточного мозга. Эти изменения проявлялись в склеивании нейросекреторных гранул в большие конгломераты, неравно­ мерно распределяющиеся в цитоплазме, и в резком расширении волокон гипоталамо-гипофизарного тракта.

Ведущее место среди патоморфологических изменений в гипоталамической области занимают расстройства кровообраще­ ния: гиперемия, стаз крови и диапедезные кровоизлияния. Вазомоторные нарушения отличаются волнообразным характером, а в более поздние сроки после травмы они возникают в виде вторичных ангионевротических и ангионекротических геморрагии. Отек выражен умеренно и преимущественно в области крово­ излияний. Дегенеративные изменения нервных клеток в гипотала­ мусе обнаруживаются редко и в основном в нейронах, расположен­ ных вблизи очагов повреждения. Некротические процессы в них проявляются по типу тяжелых поражений, а в единичных наблюдениях определяется ишемия нейронов.

Реактивные изменения нервных клеток вблизи кровоизлияний и на некотором расстоянии от них характеризуются отложениями грубых глыбок базофильного вещества на внутренней или наруж­ ной поверхности оболочки ядра с гипертрофией ядрышка и образо­ ванием в нем вакуолей, что свидетельствует о повышенном синтезе нуклеопротеидов в кариоплазме.

75

ДИНАМИКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИИ ГИПОФИЗА

При быстром («мгновенном») наступлении смерти гипофиз сохраняет нормальную свою структуру. Орган имеет овальную форму, его размеры: поперечный 1,38, передне-задний—1,0, вертикальный — 0,48; масса 0,5 — 0,6 г. На разрезе ткань серовато-розовая, у нейрогипофиза серовато-белая. Капсула у гипофиза тонкая, состоящая из коллагеновых и эластических волокон. От нее внутрь паренхимы аденогипофиза отходят волок­ на, которые образуют ячеистую структуру органа. Клетки с четки­ ми контурами располагаются в ячейках компактно. Базофильные аденоциты выявлялись в основном под капсулой и в глубине органа. Они овальной или полигональной формы, средних разме­ ров, с различным содержанием мелких и крупных фуксинофильных гранул (рис. 10), а иногда и с единичными мелкими вакуолями. Эозинофильные аденоциты округлой и овальной формы. В про­ центном соотношении клетки распределялись следующим образом: хромофобных аденоцитов 50,2±1,8; эозинофильных аденоцитов 38,8±2,14; базофильных аденоцитов 11,0±1,б. Вакуолизированных базофильных аденоцитов от общего числа клеток не более 7,8±0,35%, цитоплазма их с умеренной ШИК-положительной реакцией. Ядра округлой или овальной формы с зернами хромати­ на, в некоторых выявлялось крупное пиронинофильное ядрышко; меньших размеров гиперхромные ядра располагались по периферии гипофиза. Средний объем ядер 77,4 ± 5,0 мкм3, они умеренно красновато-фиолетового цвета (при окраске по Фельгену). Сосуды при той же окраске также красновато-фиолетового цвета, умеренно полнокровны, с тонкими и слабо окрашенными ШИК-реактивом стенками. Кровенаполненных сосудов на площа­ ди в 0,01 мм2 насчитывалось в среднем 5,2 ±0,7. В центре ячеек аденогипофиза выявлялся в небольшом количестве ШИК-положи- тельный гомогенный коллоид.

Всредней доле гипофиза имелись единичные мелкие фолликулы

сгомогенным коллоидом, сходным по тинкториальным и гисто­ химическим свойствам с коллоидом аденогипофиза. Некоторые фолликулы окрашивались слабее, что свидетельствовало о содер­

жании в коллоиде полисахаридов и рибонуклеидов в комплексе с белковыми веществами. По методу Фельгена коллоид не окраши­ вался. Фолликулы выстланы кубическим эпителием. Отдельные его клетки десквамированы, с нечеткими контурами ядер или их глыбками. Некоторые клетки (по периферии органа) содержали капли жира оранжевого цвета (окраска Суданом III и V).

Задняя доля гипофиза представляет собой переплетающиеся соединительнотканные и глиальные волокна. На границе с про­ межуточной долей виден (в незначительном количестве) пигмент бледно-желтого или золотисто-желтого цвета (при окраске по Браше). Мукополисахариды проявлялись мелкой диффузной ШИК-положительной зернистостью. При окраске основным

76

Рис. 10. Базофильные аденоциты с мелкими и крупными альдегид-фуксинофиль- ными гранулами. Смерть непосредственно после травмы. Альдегид-фуксин- смесь Хальми. Х900.

коричневым и альдегид-фуксином определялось большое коли­ чество нейросекрета в виде мелких и крупных гранул и телец Геринга.

У пострадавших, погибших от сочетанной ЧМТ, гипофиз по форме, размерам, массе и микроскопической структуре почти не отличается от описанного выше.

При тяжелой ЧМТ (когда удар был нанесен в боковом направ­ лении) нередко возникают кровоизлияния в ножку, капсулу и паренхиму гипофиза с размозжением ее в области кровоизлияния; чаще травмировалась ткань задней доли.

Через 30—60 мин после ЧМТ в ножке и капсуле адено- и нейрогипофиза выявляются очаговые кровоизлияния темнокрасного цвета. Размеры и масса гипофиза по сравнению с исходной группой несколько увеличились. Масса составила 0,69 г, превышая исходные данные на 151 мг. Ткань аденогипофиза на разрезе коричневато-розового цвета, нейрогипофиза — серовато-розового. Сосуды капсулы расширены и полнокровны с разволокненными стенками. В капсуле аденогипофиза наблюда­ лись небольшие кровоизлияния без воспалительной реакции. Клетки в ячейках располагаются компактно, слегка увеличены в размерах. Базофильные аденоциты округлые с большим количест­

77

Рис. 11. В базофильных аденоцитах — большое количество фуксинофильных гранул, которые маскируют ядра. Стенка сосуда разрыхлена. Давность травмы 60 мин. Основной коричневый-световой зеленый. Х900.

Рис. 12. В просвете сосуда виден коллоид. Давность травмы 60 мин. Альдегид- фуксин-смесь Хальми. Х400.

78

(рис. 11), Процентное соотношение клеток не изменилось. Значи­ тельно увеличилось количество вакуолизированных базофильных аденоцитов, их цитоплазма интенсивно окрашивалась ШИКреакцией в ярко-красный цвет. Пиронинофилия цитоплазмы всех клеток несколько усилилась. Ядра увеличены в размерах до 113,1 ±3,6 мкм3 (больше на 31,7 мк3 по сравнению с исходными данными), с одним или несколькими ядрышками и равномерно расположенными зернами хроматина. Много пузырьковидных ядер с одним и несколькими увеличенными ядрышками, они слабо окрашивались при выявлении RNA. Капилляры имели конусовид­ ную форму, с разволокненными стенками, интенсивно окрашива­ лись ШИК-реакцией. В сосудах часто выявлялся гомогенный или вакуолизированный ШИК-положительный коллоид (рис. 12). Количество расширенных сосудов на площади 0,01 мм — 25,7 ± ±2,3. В промежуточной доле гипофиза выявлялось значительное количество фолликулов, заполненных резко ШИК-положительным коллоидом, в периферических отделах приобретающим базофильный характер. В фолликулах много десквамированного эпителия. В задней доле гипофиза несколько уменьшилось количество нейросекреторных гранул, они располагались очагами, в основном вокруг сосудов. Ядра питуицитов увеличены. На границе с про­ межуточной долей видны единичные базофильные аденоциты. Эти морфологические изменения свидетельствуют о повышении функциональной активности гипофиза с усиленной эмиссией гормонов в кровь, что соответствует ответной реакции организма на черепно-мозговую травму в стадии мобилизации общего адаптационного синдрома.

Через 2—7 ч после травмы гипофиз по размерам не отличается от описанного выше. Масса его 0,67 г. В капсуле, в области крово­ излияний, выявлены лейкоциты, а в паренхиме они отсутствовали (через 6 ч после травмы). Клетки в ячейках располагались компактно и только в отдельных из них беспорядочно, они неболь­ ших размеров и с нечеткими контурами. Базофильные аденоциты

соотношение клеток несколько изменилось с увеличением числа базофильных аденоцитов. Наблюдалось незначительное пониже­ ние содержаний рибонуклеопротеидов в цитоплазме всех клеток. Ядра резко уменьшились в объеме, часть их пузырьковидна, отдельные гиперхромны. Уменьшился и калибр сосудов, многие из них спавшиеся с разволокненными или отечными стенками, интенсивно окрашиваются ШИК-реакцией. Обнаруживались стазы. В фолликулах промежуточной доли коллоид вакуолизирован, с тенденцией к базофилии. Много в них и десквамированных клеток эпителия. В задней доле гипофиза уменьшилось количество нейросекреторных гранул, располагавшихся очагами вокруг сосу-

79

дов; вдали от них выявлялись зоны разряжения. Ядра питуицитов небольшие, отдельные из них пикнотичные.

Через 13—16 ч после травмы масса гипофиза увеличена до 0,75 г. В капсуле адено- и нейрогипофиза отмечались очаговые кровоизлияния. При микроскопическом исследовании в них обнаруживалось большое количество лейкоцитов. В паренхиме задней доли воспалительной реакции вокруг кровоизлияний нет. Ткань гипофиза местами дискомплексирована: клетки его мелкие, расположены беспорядочно, у них дегранулированная цитоплазма. Базофильные аденоциты полигональной формы, с нечеткими контурами, некоторые из них представляются ядром с небольшим количеством гранул вокруг него. Эозинофильные аденоциты также дегранулированы. В процентном соотношении клеток заметных колебаний не установлено. Цитоплазма всех клеток слабее окрашивалась при выявлении RNA и мукополисахаридов. Ядра округлой формы, размеры их без изменений, на DNA окрашива­ лись более интенсивно. Капилляры расширены, синусовидны, с разволокненными и интенсивно окрашивающимися ШИК-реакци- ей стенками. Часто в сосудах выявляются гомогенный или вакуолизированный коллоид и стазы. Степень кровенаполнения увеличилась до 14,9±0,3. В центре ячеек — чаще ШИК-положи- тельный гомогенный коллоид. По границе с промежуточной долей видны участки коллоидного отека стромы и паренхимы. Фоллику-

80

,P 1C J4 , Д и с к о м п л е к с а Ч " я железистых элементов аденогипофиза. Базофильные аденоциты с плохо выраженными контурами. Ядра гиперхромные. Давность травмы II—ЗЬ ч. Альдегид-фуксин-смесь Хальми. Х400.

лы промежуточной доли заполнены вакуолизированным базофильным коллоидом. В них имелось много десквамированных клеток эпителия, его ядра пикнотичны. В задней доле — немного неиросекреторных гранул, они располагались по ее периферии в основном вокруг сосудов, и имели вид колец. Ядра небольших размеров, отдельные из них пикнотичны.

Морфологическая картина гипофиза с 3 до 16 ч после ЧМТ указывает на сохранение высокой функциональной активности органа.

Через 22—36 ч после травмы размеры и масса гипофиза значительно возрастали, достигая 0,8 г. Капсула и строма несколь­ ко утолщены, разволокнены, отечны. Цитологический состав аденогипофиза изменен за счет увеличения базофильных аденоци­ тов и некоторого уменьшения эозинофильных аденоцитов: хромофобных аденоцитов 51,6±4,1, эозинофильных 27,85±2 1 базо­ фильных 30,55±2,1. Количество вакуолизированных базофильных аденоцитов от общего их числа равно 73,0 ±5,0%. Ткань гипофиза дискомплексирована (рис. 14). В ячейках беспорядочно располо­ жены мелкие клетки с малогранулированной или дегранулированнои цитоплазмой, слабо окрашивающейся при выявлении RNA Ьазофильные аденоциты полигональной формы с плохо выражен­ ными контурами, в цитоплазме мало мелких фуксинофильных гранул, увеличилось количество вакуолизированных базофильных

4-1236

81

аденоцитов со слабо выраженной ШИК-реакцией. Ядра округлой формы, гиперхромные, с четкой структурой, некоторые из них пузырьковидные с одним или несколькими увеличенными ядрышками, много пикнотичных. Степень кровенаполнения 10,3±1,0. Сосуды синусовидны, с разволокненными стенками, умеренно окрашивающиеся ШИК-реакцией. В сосудах, как и в центре аденогипофиза, редко выявляются ШИК-положитель- ный коллоид и стазы. В промежуточной доле фолликулы мелкие, с базофильным, вакуолизированным коллоидом, десквамированными клетками эпителия и пикнотичными ядрами. В периферичес­ ких отделах гипофиза чаще обнаруживались мелкие капельки жира оранжевого цвета. В задней доле гипофиза нейросекреторных гранул очень мало, они располагались вокруг сосудов. На границе с промежуточной долей видно значительное количество базофильных аденоцитов.

Выявлены и морфологические изменения в гипофизе, развива­ ющиеся через 22—36 ч после травмы, они указывают на истощение функциональной активности органа.

В последующие сроки до 11 сут морфологическая картина гипофиза отличалась большой вариабельностью вследствие раз­ вития осложнений (пневмония и др.). Масса колеблется от 0,68 до 0,87 г, размеры — от 1,6x1,3x0,7 до 1,5х 1,1 Х0,5 см3. При небольшой массе и мелких размерах в паренхиме гипофиза обнару­ живались участки некроза. Капсула гипофиза утолщена, отечна. В местах кровоизлияний имеется большое количество лейкоцитов и молодых элементов соединительной ткани. Для паренхимы аденогипофиза характерны очаговая дискомплексация, дегрануляция и вакуолизация клеток, размеры которых уменьшены. На большем протяжении ячеек располагались клетки с умеренно выраженной пиронинофилией и положительной ШИК-реакцией. Значительно изменилось процентное соотношение клеток с увеличением числа хромофобных аденоцитов и базофильных аденоцитов и с уменьшением числа эозинофильных аденоцитов. По границе с промежуточной долей выявлялись участки коллоидного набухания стромы и паренхимы. В ядрах равномерно расположены зерна хроматина, а по периферии железы хроматин собран в грубые комки с просветлениями в центре. Большое количество клеток содержало мелкие капли жира. Степень кровенаполнения гипофиза до 13,4x2,6. Сосуды имеют синусоидную форму с раз­ волокненными и отечными стенками, в них имеются стазы. Сохранившиеся клетки передней доли при наличии обширного некроза дегранулированы и вакуолизированы, свободно рас­ полагались относительно друг друга, ядра увеличены в размерах. В задней доле гипофиза выявлялось очень мало нейросекреторных гранул, на границе с промежуточной долей много базофильных аденоцитов. Большинство ядер пикнотичны. В очаге некроза клетки дискомплексированы, разрушены, без гранул. Ядра имели вид «теней», отдельных глыбок и нередко отсутствовали. Редко

82