6 курс / Судебная медицина / Динамика_патоморфологии_черепно_мозговой_травмы_К_И_Хижнякова

ных клетках покрова и наружного корневого влагалища волос; гликоген встречался отдельными зернами или капельками в некоторых шиповатых клетках.

Через 1 ч в отпечатках ран большая часть эритроцитов хорошо окрашена, количество лейкоцитов несколько возросло (до 27,0± 1,6 в 10 полях зрения). На поверхности ран много эритроци­ тов в излившейся крови, несмотря на наслоение фибрина, они сохраняли свою структуру, хотя частично гомогенизированы. Ядра десквамированных эпителиальных клеток у края ран окра­ шивались слегка базофильно, многие из них сморщены. Толщина эпидермиса у края ран и на расстоянии 1—4 полей зрения состав­ ляла 84,8±0,3мкм. Площадь ядер их клеток 87,9± 1,0 мкм2. Стенки расширенных сосудов набухшие, лейкоцитов в них мало — до 28,5 ±2,2 в 10 полях зрения, есть признаки их миграции в межуточную ткань. Дерма по ходу ран значительно разрыхлена, расслоена с частичным пропитыванием эритроцитами. Нервные волокна импрегнировались грубее, чем на расстоянии 3—4 полей зрения. Клетки эпидермиса и наружных корневых влагалищ волос интенсивно окрашены на RNA. Гликоген в шиповатых клетках выявлялся в умеренных количествах, а в эпителии наружных корневых влагалищ волос — в больших количествах. Щелочная фосфатаза встречается редко и лишь в лейкоцитах. Лейкоциты располагались вдоль стенок сосудов, по краям ран и в отечной межуточной ткани.

Через 2—3 ч в отпечатках ран мало эритроцитов, часть из них гемолизирована. Количество лейкоцитов увеличилось до 37 в 10 полях зрения. Частично они слегка сморщены и с нечеткой структурой, сегменты их ядер истончены. Макрофагов 2—3 в 10 полях зрения. Единичные плоские эпителиальные клетки резко набухшие. На поверхности ран излившаяся кровь в основном хорошо окрашена, а в сосудах наблюдался гемолиз. Эпителиаль­ ные клетки покрова частично десквамированы, между ними границ местами не видно, ядра несколько сморщены, располагаются компактно. Толщина эпидермиса у края ран на расстоянии 1—-4 полей зрения до 104±0,4 мкм. Площадь их ядер 109,4± ±0,2 мкм2. Часть ядер в базальном слое эпидермального пласта располагается горизонтально. Вокруг кровеносных сосудов об­ наруживаются полиморфно-ядерные лейкоциты и лимфоидные клетки. В межуточной ткани вблизи ран и на расстоянии 10 полей зрения встречалось до 33 лейкоцитов, в их ядрах мостики между сегментами были набухшими. Выявлялись единичные макрофаги, они были набухшими с частицами разрушенных эритроцитов в цитоплазме. Единичные лейкоциты в очагах кровоизлияния слегка сморщены. Межуточная ткань отечна. Лейкоцитарный вал имеет толщину до 104,2±0,4 мкм, лейкоциты в нем расположены изоли­ рованно друг от друга. Нервные волокна у края ран несколько на­ бухшие, они импрегнированы сильнее, чем на расстоянии 4 полей зрения от нее. Щелочная фосфатаза в лейкоцитах, a RNA в эпите-

21

Рис. 3. Рана головы давностью 6 ч. Эндотелий сосуда набухший, адвентиция инфильтрирована лейкоцитами (1). Гематоксилин-эозин. Х72.

лиальных клетках покрова в базальном слое у края ран и на расстоянии 4 полей зрения выявлялись в умеренных концентраци­ ях. Гликоген очень слабо окрашивался в эпителиальных клетках наружного влагалища волос, в покрове он не выявлялся.

Через 6—7 ч — в отпечатках ран эритроциты слабо окраши­ вались. Лейкоцитов в 10 полях зрения до 60,0±5,4, многие из них распавшиеся. У некоторых из них ядра были несколько сморщены и местами с нечеткими контурами, цитоплазма серого цвета, хроматиновая сеть утолщена. Встречались единичные полибласты с нечеткими контурами. Края ран были несколько набухшими. Толщина эпидермиса 109 мкм, площадь ядер его клеток — 145,9±

±1,1 мкм2. Поверхность их покрыта эритроцитами, которые места­ ми не окрашивались. Лейкоцитарный вал имел толщину до 127,0±

±2,3 мкм. Лейкоциты в верхних его рядах распавшиеся, а в нижних — с сохранившейся структурой. У края ран цитоплазма клеток набухшая, ядра светлые. Стенки сосудов резко набухшие, четко видна миграция лейкоцитов. Адвентиция сосудов инфиль­ трирована большим количеством полиморфно-ядерных лейкоци­ тов. В межуточной ткани обнаруживали до 54 лейкоцитов в одном поле зрения. Эндотелий значительно набухший (рис. 3). Коллагеновые волокна набухшие, с разволокнением. Дерма в глубоких слоях резко пропитана эритроцитами. Вблизи ран видно до 4—7

22

лимфоцитов в 10 полях зрения и 3—6 макрофагов. Нервные волок­ на у края значительно набухшие, с грубой импрегнацией. Эласти­ ческие волокна в ранах сглажены, а на расстоянии 4—5 полей зрения от ран извилисты. Щелочная фосфатаза в эпителиальных клетках наружного корневого влагалища волос у края ран выявля­ лась в умеренных концентрациях, а на расстоянии 1—4 полей зрения — в очень слабых. RNA в эпителиальных клетках покрова в базальном слое у края ран обнаруживалась часто и в большой концентрации, на расстоянии одного поля зрения — в умеренной. Макрофаги и фибробласты интенсивно окрашены на RNA. Гликоген в эпителиальных клетках у самого края ран не выявлял­ ся, а на расстоянии 4 полей зрения положительное окрашивание на гликоген дают только некоторые клетки.

Через 11 —12 ч в отпечатках ран много эритроцитов, большая часть из них слабо окрашивалась, остальные деформированы с зазубренными краями. Лейкоцитов много — до 295± 1,4 в 10 полях зрения, большая часть их в состоянии пикноза, распада и в виде «теней». Макрофаги и лимфоциты единичны. На поверхности ран в крови видны измененные и частично сохранившие свою структуру эритроциты. Под слоем крови располагался лейко­ цитарный вал шириной 228,4 ± 1,6 мкм, в нижних рядах которого находились клетки с четкой структурой. Эпителиальные клетки набухшие, ядра светлые, цитоплазму местами не видно. Площадь их ядер 163,7±5,7 мкм2. Толщина эпидермиса у края раны со­ ставляет 149,5±2,1 мкм. В нем видны изменения клеток, многие ядра которых имели вытянутую форму и располагались беспо­ рядочно. В сосудах, прилежащих к ране, кровь гемолизирована, в ней большое количество лейкоцитов. В межуточной ткани много лейкоцитов вблизи сосудов, большей частью распавшихся. Много макрофагов. Клетки эндотелия резко набухшие. Под лейкоцитар­ ным валом располагаются эпидермальные клетки, которые начина­ ют как бы под него «вклиниваться», образуя эпителиальный регенерат; в 10 полях зрения небольшое количество фибробластов — до 52,5±8,7. В дерме на большом расстоянии встреча­ ются контурируемые эритроциты. В нервных волокнах видна очаговая фрагментация осевых цилиндров. В эпителиальных клетках корневого влагалища волос и в лейкоцитах выявлялось много щелочной фосфатазы; с удалением от раны ее концентра­ ция быстро падает. В эпителиальных клетках покрова у края раны и регенерата, а также на расстоянии одного поля зрения часто обнаруживается RNA. В слое шиповатых клеток, а также клетках зернистого слоя у края раны и на расстоянии одного поля зрения гликоген слабо выявляется, а на расстоянии четырех полей — в отдельных клетках.

Через 1 сут в отпечатках раны содержится большое количество резко измененных эритроцитов, часть их в виде «клеток-теней». Лейкоцитов очень много — до 387,0 в 10 полях зрения, большая их часть с распавшимися ядрами в виде обломков. Видны единич-

23

Рис. 4. Рана головы давностью 24 ч. Под лейкоцитарным валом отчетливо выделяется цепочка вновь образованных эпителиальных клеток. Гематоксилинэозин. Х240.

ные макрофаги с гомогенизированной цитоплазмой. На поверх­ ности ран кровь представляется аморфной массой. Толщина эпидермиса у их края составляет 178,2 мкм. Лейкоцитарный вал толщиною 376,5 мкм. В верхних его слоях распавшиеся лейкоциты образуют детрит, а в нижних—много разрушенных клеток. Под лейкоцитарным валом образуется короткая цепочка из одногодвух рядов клеток, от края эпидермиса длина этого эпителиаль­ ного регенерата составляет 113,0±8,2мкм (рис. 4). Клетки его соответствуют базальному слою эпидермиса. Под лейкоцитарным валом выявляется большое количество макрофагов и фибробластов, расположенных рядами; фибробластов в десяти полях зрения до 104. В кровеносных сосудах большое количество лейкоцитов. В дерме вблизи кровоизлияний имеется отек с лейко­ цитарной инфильтрацией. Нервные волокна фрагментированы. Щелочная фосфатаза проявляется интенсивно в эпителиальных клетках наружного корневого влагалища волос и в лейкоцитах, фибробластах и макрофагах у края раны, с удалением от раны ее концентрация падает. RNA в эпителиальных клетках покрова у края раны в регенерате и на расстоянии одного поля зрения выявляется интенсивно, на расстоянии четырех полей — умеренно. Гликоген в шиповатых клетках и клетках зернистого слоя у края раны и на расстоянии одного поля зрения определя­ ется слабо, а дальше — только в отдельных клетках.

24

Через 2 сут в отпечатках ран сохраняется еще много контурированных и деформированных эритроцитов, большое коли­ чество распавшихся лейкоцитов: Края раны покрыты бесструктур­ ной массой в виде струпа. Под ним располагается лейкоцитарный вал, почти полностью распавшийся, толщиной всего в 0,18 мкм, состоящий из распадающихся лейкоцитов. Вновь образованный эпителиальный покров «врастает» под лейкоцитарным валом на участке в 192,6±4,5 мкм, под которым располагаются ряды «сочных фибробластов». Кровеносные сосуды расширены, вблизи их большое количество лейкоцитов, находящихся в состоянии значительного распада; кровь гемолизирована в сосудах у края ран. Щелочная фосфатаза выявлялась у края раны в эпителиаль­ ных клетках наружного корневого влагалища волос, с удалением от раны; как и концентрация RNA, ее количество быстро уменьша­ лось. Гликоген во вновь образованных эпителиальных клетках окрашивался интенсивно.

Через 3—10 сут раны постепенно уменьшаются в размерах, вследствие их заживления, т. е. стягивания краев грануляцион­ ной тканью. Отделяемое их также уменьшается, а иногда от­ сутствует. По небольшим отпечаткам ран не всегда представляет­ ся возможным определить отдельные клетки. В них встречаются только отдельные эритроциты в виде «теней». В этот срок в заши­ тых ранах (после иссечения ее краев) лейкоцитарный вал пред­ ставлял тонкую полосу некротической массы, под ним располагал­ ся новообразованный эпителий на участке до 183,80 мкм. Плоский эпителий в этот срок уже сформирован, за исключением глубоких слоев, где клетки располагались в три ряда. В сосудах — единич­ ные лейкоциты, гемолиз выражен только в сосудах у края раны. Грануляционная ткань представляет грубоволокнистую соедини­ тельную ткань с палочковидными, значительно истонченными ядрами. Вблизи новообразованного эпителиального пласта одновременно с толстыми нервными волокнами выявлены и нежные тонкие волокна, положительно импрегнированные серебром. Щелочная фосфатаза в эпителиальных клетках наружного корне­ вого влагалища волос у края ран, как RNA и гликоген, выявлялась интенсивно, на расстоянии одного поля зрения — умеренно и на четырех — очень слабо. Фибробласты окрашивались умеренно на гликоген и щелочную фосфатазу.

Динамика гистологических, гистохимических, цитологических изменений в ранах характеризует процесс их заживления. Выяв­ ленные структурные особенности патогенеза через различное время после нанесения ран могут служить морфологическим их тестом, как показатель давности возникновения этого по­ вреждения.

ДИНАМИКА ПОСМЕРТНЫХ ИЗМЕНЕНИИ РАН

Морфологические изменения всех повреждений, в частности ран волосистой части головы, развивающиеся после наступления

25

смерти, принято называть посмертными. Характер этих изменений

вразные сроки от момента смерти до полного разрушения клеток

итканей зависит не только от продолжительности посмертного периода, конкретных условий внешней среды (высокая или низкая температура, влажность, движение окружающего воздуха и др.), но и от исходных структурных особенностей ран. При быстром

(«мгновенном») наступлении смерти морфологические изменения в ране не успевают еще развиться и она сохраняет нормальную свою структуру; если жизнь пострадавшего продолжалась некото­ рое время, то в ране будут в различной степени выражены воспали­ тельные, некротические и регенеративные изменения, в результате чего происходит как бы наслаивание двух процессов: заживления раны и ее посмертных изменений, которые важно дифференциро­ вать. Так, при наличии в ране лейкоцитарного вала с большим количеством лейкоцитов окружающие их ткани подвергаются более быстрым посмертным изменениям, чем в ранах с единичными лейкоцитами.

того эпителия по сравнению с плоским из-за наличия в последнем

что при хранении трупов в течение 2 ч при температуре 22°С, а затем в холодильной камере (8—10°) эпидермис хорошо сохранил свою структуру на протяжении суток. В дальнейшем клетки эпидермиса сморщивались и постепенно разрушались. Эпителий кожных желез подвергался распаду в более короткие сроки. Уже к концу: суток контуры его клеток были расплывчатыми, многие ядра сморщивались или лизировались; эпителий десквамировался в просвет желез и к концу вторых суток представлял собой бес­ структурную массу. Аутолитические изменения в соединительной ткани развивались медленнее, чем в эпителии в связи с низкой концентрацией в ней протеолитических ферментов и наличия белковых (коллаген, ретикулин и эластин), углеводно-белковых (гликопротеиды) и углеводных (гликозамингликаны) компонен­ тов, которые сравнительно резистентны к ферментативному рас­ щеплению. Эти данные указывают на то, что интенсивность развития аутолиза зависит и от биологических^ особенностей самих клеток и тканей.

В судебно-медицинской практике существенное значение имеет описание гистологической картины ран. В этом отношении интересны сведения И. В. Крыжановской, которая установила, что при температуре воздуха 25—27°С уже через 3 ч после смерти отмечаются сморщивание эритроцитов и гипохромность ядер лейкоцитов, а к 24 ч они распадались. Гистологическим исследо­ ванием выявлена гипохромность ядер структурных элементов кожи, а мышечные волокна через 3—6 ч подвергались восковидному превращению, которое усиливалось на 2-е сутки. Гистохимичес-

26

кое исследование показало, что посмертные изменения с некробиологическими изменениями в ранах способствуют быстрому удалению гликогена из кожи и ивавлению очаговой метахромазии волокон дермы.

Исследования ран на секционном материале с учетом пред­ шествующей наступлению смерти морфологической картины в литературе освещены слабо, хотя они имеют важное значение для дифференциальной диагностики признаков прижизненности нанесения ран и последующих посмертных их изменений.

При изучении динамики гистологических, гистохимических и цитологических посмертных изменений ран головы в качестве исходной морфологической картины нам послужили результаты исследования трупов людей, погибших непосредственно после черепно-мозговой травмы, когда трупные явления еще не были выражены (в основном до 12 ч).

Через 21—23 ч после смерти в отпечатках раны давностью 30 мин эритроциты частично деформированы и слабо окрашены. Лейкоциты единичные (14,9±0,1 в 10 полях зрения), ядра их слегка сморщены. На поверхности раны значительное количество эритроцитов гемолизировано, гемолиз наблюдается и в сосудах, расположенных у края раны. Десквамированные эпителиальные клетки несколько набухшие со сморщенными ядрами. Эпидермис у края раны слегка уплощен, границы между его слоями нечетки. Цитоплазма клеток зернистого слоя содержала отдельные вакуо­ ли. Толщина эпидермиса у края раны равна 57,4±6,5мкм, на расстоянии одного поля зрения 81,3±1,4мкм, четырех — 97,7± ±3,3 мкм. В расширенных сосудах отмечается пристеночное скопление лейкоцитов, ядра их слегка сморщены. При наступле­ нии смерти в летний период выявлялись гнилостные пузырьки в просвете сосуда. Дерма по ходу раневого канала местами гомогенизирована, в глубоких слоях обнаружены частично гемолизированные эритроциты. Нервные волокна у края раны и на расстоянии 3—4 полей зрения равномерно импрегнированы. Эпителиальные клетки наружного корневого влагалища волос у края раны и на расстоянии 4 полей зрения дают слабую окраску на присутствие щелочной фосфатазы. В эпителии покрова и наруж­ ного корневого влагалища волос, судя по умеренной окраске, установлено наличие свободной RNA.

Через 48 ч после смерти в отпечатках ран давностью 1—2 ч видны эритроциты в виде «клеток-теней». Лейкоциты распавшиеся,

вотдельных из них ядра сморщены, с утолщениями и перемычками. На поверхности раны кровь гемолизирована. Десквамированные эпидермальные клетки подвергнуты некрозу. Края раны уплощены. На расстоянии 3—4 полей зрения встречается набухший эпителий,

взернистом слое во многих клетках — распавшиеся ядра. Много распавшихся лейкоцитов в межуточной ткани. Кровь в сосудах вблизи раны гемолизирована, но на расстоянии 4—6 полей зрения от нее у всех эритроцитов контуры еще сохранены. Дерма у края

27

раны на значительном протяжении гомогенизирована. В глубоких слоях дермы коллагеновые волокна расслоены. Сальные железы представляются полостями. Нервные волокна набухшие и распав­ шиеся. Щелочная фосфатаза выявляется очень слабо у края раны и на расстоянии 4 полей зрения. RNA и гликоген не определяются в очагах некроза эпителиального покрова.

Через 46 ч после смерти в отпечатках ран давностью 1 сут эритроциты полностью гемолизированы, лейкоциты резко смор­ щены, часто определить их невозможно. Слой эпидермиса у края

цитарном вале на всем его протяжении структура клеток не сохраняется, а вновь образованные эпителиальные клетки уже не встречаются. Ядра клеток эпидермиса у края раны лежат очень компактно, часть их не окрашивается. Эпителиальный покров на расстоянии 3—4 полей зрения резко набухший, его слои четко не выражены. В зернистом слое клетки светлые, часть их не окрашивается. В шиловидном слое цитоплазма клеток содержит вакуоли, их ядра оттеснены к оболочке и приобрели серповидную форму. В сосудах, расположенных вблизи и вдали от раны, эритро­ циты гемолизированы; лейкоциты резко сморщены, часто рас­ павшиеся. В межуточной ткани лейкоциты также сморщены, резко уменьшены в размерах, часто с резко измененной структурой, что не дает возможности отличать их от других клеток. Фибробласты сморщенные. Дерма на большом протяжении раневого канала гомогенизирована. Островки сальных желез превращаются в полости. Щелочная фосфатаза в эпителиальных клетках наруж­ ного влагалища волос у края раны и на расстоянии 1—4 полей зрения определяется (по окраске) в виде следов. RNA в эпите­ лиальных клетках покрова в базальном слое у края раны и на расстоянии 4 полей зрения обнаруживается с большим трудом.

Через 33 ч после смерти в отпечатках раны давностью 2 сут выявляются части разрушенных клеток, среди которых местами различимы контуры лейкоцитов. На поверхности ран располагает­ ся аморфная масса. Лейкоцитарный вал имеет вид небольшой бесструктурной полосы. Ядра вновь образованных эпителиальных клеток сморщены, многие из них представляются тенями (рис. 5). Толщина эпидермиса у края раны равна 97,7 мкм, на расстоянии одного поля зрения 115 и четырех — 132,2 мкм. Ядра многих клеток зернистого слоя распавшиеся. В цитоплазме шиповатых клеток имеются вакуоли. Фибробласты, макрофаги и лейкоциты сморще­ ны при значительном уменьшении их размеров. В межуточной ткани находятся распавшиеся клетки, определить их вид "не­ возможно. В просвете сосудов вдали от раны сохранились от­ дельные эритроциты и лейкоциты. Дерма в области раны на значи­ тельном протяжении гомогенизирована. Щелочная фосфатаза и RNA в эпителиальных клетках наружного корневого влагалища волос у края раны и на расстоянии от него на 1 поле зрения опреде-

28

Рис. 5. Рана головы (прижизненная давность 48 ч). Давность смерти 33 ч. Некробиоз вновь организованного эпителиального пласта (1). Гематоксилинэозин. Х84.

ляются в умеренных количествах, а на 4-м поле — слабо; гликоген вообще не определяется.

Через 52—58 ч после смерти в отпечатках ран давностью 4 сут обнаружены части распавшихся ядер. На поверхности ран рас­ полагалась узкая полоса гомогенной массы. Регенерат в зашитой ране имел длину 450 мкм, ядра его клеток сморщены, уменьшены в размерах, светлые, местами имеют вид «клеток-теней». Толщина эпидермиса у края раны равна 48,8±5,8мкм, а на расстоянии одного поля зрения 74,5±5,0 и четырех— 112,5 мкм. Кровеносные сосуды содержат гемолизированные эритроциты, а лейкоциты в них в основном распались, только часть их сохраняли свою структуру. В цитоплазме фибробластов (вблизи струпа) и макро­ фагов заметны вакуоли, ядра их сморщены. Щелочная фосфатаза и RNA в эпителиальных клетках наружного корневого влагалища

29

волос на расстоянии 1—4 полей зрения от края ран определяются в виде следов; гликоген не выявлялся.

Морфология раны волосистой части головы у трупов людей, погибших от ЧМТ, зависит не только от продолжительности посмертного периода, но и от давности прижизненного проис­ хождения, т. е. признаков их заживления, без учета которых диагностика их давности не может быть достоверной. Важнейшими морфологическими критериями времени, прошедшего с момента наступления смерти до исследования ран, являются гемолиз эритроцитов в кровеносных сосудах у края раны и вблизи нее; пикноз и лизис клеточных ядер, постепенное нарушение струк­ туры клеток, ослабление их окрашиваемости и дальнейший полный распад.

** *

Таким образом, проведенное исследование ран волосистой части головы позволило установить морфологические признаки их заживления, наиболее важными из которых являются увеличение количества лейкоцитов и миграция их из сосудов с образованием лейкоцитарного вала, различная степень кровенаполнения со­ судов, морфологический состав кровоизлияний, изменение структу­ ры и размеров эпидермального края раны и эпителиальных регене­ ратов, расположение фибробластов, фрагментация нервных волокон, толщина коллагеновых пучков, плотность их залегания во вновь образованной соединительной ткани и формирование грануляционной ткани.

Интенсивность развития трупных явлений в тканях и клетках в области ран зависит от прижизненной их морфологии, степени их заживления до наступления смерти, ее причины, давности, возраста пострадавшего, реактивности его организма, условий внешней среды и биологических особенностей самих клеток, тканей (содержание различного количества ферментов, жидкости и др.), что необходимо учитывать при дифференциальной диаг­ ностике прижизненных и посмертных изменений. В заключение следует подчеркнуть, что морфологические признаки заживления ран в комплексе с результатами других исследований трупа могут служить критериями сроков причинения ран. Разумеется, к ним могут относиться те, которые наиболее четко выражены и могут быть количественно оценены, а именно увеличение количества лейкоцитов в сосудах, окружающих их тканях и образование лейкоцитарного вала через 3 ч, который к 6 ч хорошо выражен, а к концу первых суток превращается в детрит; изменение структу­ ры, размеров эпидермального края раны, его клеток и их ядер; развитие эпителиального регенерата через 3 ч — часть ядер клеток базального слоя уже начинает менять свое положение, приобретая горизонтальное направление, а к 6 ч наблюдается «вклинивание» отдельных клеток под лейкоцитарный вал, к 12 ч эпидермальный регенерат уже четко выражен; появление «сочных»

30