6 курс / Судебная медицина / Динамика_патоморфологии_черепно_мозговой_травмы_К_И_Хижнякова

т. е. количество расширенных и переполненных капилляров на площади среза железы 0,01 мм2, в среднем составляло 1,2. Ста­ тистическая обработка показала, что масса надпочечников нахо­ дится в прямой корреляционной зависимости со степенью крове­ наполнения. Липиды и холестерин, материалы для биосинтеза гормонов, распределены в корковом веществе с преобладающим

функциональную активность надпочечников в первые часы после черепно-мозговой травмы, что связано с наивысшим подъемом концентрации кортикостероидов в крови во время стресса в течение 4—8 ч [Sandbarg А., 1954; Steenfurg R., 1955; Steenberg R., 1956, и др.]. Н. Н. Гольдбурт (1966) показал, что при травматической коме тканевый гепато-ренальный лейкоцитоз достигает максимума в первые 6—12 ч, а после ЧМТ отмечается наивысшая реактивность организма.

Как показано выше, под влиянием алкоголя функция над­ почечников вообще повышается, а при «повторном стрессе», наступающем от травмы, они быстрее истощаются. В литературе имеются сведения о быстром истощении функции надпочечников после предварительного ее усиления [Долгова 3. Я., Астрожникова Е. В., 1966; Нурмухамбетов А. Н., 1967, и др.].

В практическом отношении важно было установить и возмож­ ность исследования надпочечников у трупов через значительное время после смерти, поскольку известно, что надпочечники быстро

Изучение состояния надпочечников после ЧМТ в постмортальном периоде показало, что в течение первых суток они подвергаются незначительным морфологическим изменениям. Основные показа­ тели функционального состояния этих желез (концентрация и распределение липидов, холестерина) сохраняются до 48 ч, что имеет значение для определения давности смерти.

В надпочечниках установлена тесная взаимосвязь содержания макро- и микроэлементов с функционально-морфологическими его изменениями. Наибольшие сдвиги отмечаются в первые 24 ч после ЧМТ, при этом четко выражена двухфазность изменений железа и алюминия.

В первые 6 ч повышается содержание железа и кальция, а алюминия и марганца снижается. Уровень меди, фосфора, калия, цинка, магния и натрия не изменяется. Через 8—12 ч повышается уровень марганца, кальция и алюминия, а железа уменьшается.

Через 15—24 ч уровень содержания железа повышается, а алюминия, марганца и кальция снижается. В дальнейшем содержание всех элементов постепенно снижается, а через 3 сут их уровень повышается, причем содержание кальция достигает ис-

104

ходного уровня, а марганца, железа и алюминия остается ниже его.

В отношении натрия, магния, цинка и меди установлена лишь тенденция к сдвигу их содержания в различные сроки после травмы.

Анализ содержания макро- и микроэлементов в надпочечниках в зависимости от давности повреждения позволил осуществить подбор коэффициентов соотношений: фосфор/натрий, фос­ фор/цинк, марганец/магний, натрий/калий, натрий/кальций, калий/магний, натрий/марганец.

Использование коэффициентов соотношений минеральных элементов вместе с другими методами исследования трупа может служить основанием для определения давности возникновения травмы.

** *

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что при ЧМТ надпочечники принимают участие в защитной реакции организма. Динамика морфологических и некоторых биохимических (макро- и микроэлементы) их изменений отражает патогенез механического повреждения. Эти изменения могут служить критериями при определении прижизненности и дав­ ности ЧМТ.

Г л а в а 6

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭПИФИЗА ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

Известно, что в анатомическом и функциональном отношении эпифиз тесно связан с промежуточным мозгом, которому принадле­ жит одно из ведущих мест в общей реакции организма в ответ на воздействие стрессовых факторов. В связи с этим для нас представляло несомненный интерес изучение морфологии corpus pineale в различные сроки после черепно-мозговой травмы, как отражение его функциональных особенностей в динамическом аспекте.

Морфологические проявления реакции этого органа в дина­ мике острого периода ЧМТ не освещены в литературе. В связи

сэтим эпифиз был нами подвергнут морфологическому изучению

вкомплексе с другими эндокринными железами.

В последние годы появилось большое количество работ по структурной и ультраструктурной организации эпифиза в норме

ив условиях эксперимента. Установлена его взаимосвязь с други­ ми эндокринными органами: половыми железами, щитовидной

иоколощитовидной, надпочечником, гипофизом; исследовано

105

влияние на водно-солевой обмен при стрессовых состояниях и при изменении светового режима. Гистологическое строение железы отличается большим разнообразием. Ряд вопросов гистофизиологической характеристики клеток нуждается в дальнейшем изуче­ нии [Агейченко Ф. Е., 1935; Пузик В. И., 1951; Салийчук Л. И., 1953; Алешин П. В., 1964; Осипов А. X., 1967; Хелимский А. М., 1969; ДудниченкоВ.Ф., 1974, и др.].

ДИНАМИКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ЭПИФИЗА

При очень быстром наступлении смерти пострадавших после ЧМТ эпифиз имеет продолговато-овальную, реже овальную или конусообразную форму, плотноватую консистенцию, масса его в среднем 132±5,0мг, размеры 8,5±0,5х5,2±0,4 хЗ,5±0,1 мм3. Поверхность органа гладкая, реже дольчатая и зернистая. Цвет эпифиза снаружи и на разрезе бледно-серый. На разрезе ткань гладкая, реже дольчатая, зернистая с пылевидными и точечными желтовато-оранжевыми конкрементами, некоторые из них возвы­ шались над поверхностью разреза. Капсула состояла из коллагеновых и эластических волокон, от которой они проникают в парен­ химу органа, образуя перегородки — септы. Местами они, спле­ таясь, расчленяли паренхиму на дольки. Последние располагались главным образом в области верхушки и в средней части органа от 2 до 6 (Х300) в поле зрения. Чаще альвеолы чередовались с не­ замкнутыми септами разных размеров и формы. Строение эпифиза альвеолярно-трабекулярное в области верхушки и сред­ ней части, реже—альвеолярное. Сосуды умеренного крове­ наполнения. В строме встречались фибробласты, фиброциты, редко лаброциты и пигментные клетки. Паренхима состояла из компакт­ но расположенных главных и мелких пинеалоцитов (не в равном количестве); главные в основном имели гомогенную светлую цитоплазму и компактное, округлое или овальное ядро (рис. 21), отдельные из них с вакуолизированной цитоплазмой. Средний

RNA хорошо определялась в цитоплазме пинеалоцитов и лаброцитов, а местами и в клетках стромы, стенок сосудов, DNA — в ядрах пинеалоцитов, полисахариды — в волокнах капсу­ лы, стромы и стенках сосудов. В некоторых пинеалоцитах обнару­ жены ШИК-положительные частицы «мозгового песка», липиды в клетках паренхимы содержатся в виде мелкодисперсных зер­ нышек.

Через 30—90 мин после травмы отмечались признаки повыше­ ния функции эпифиза, о чем свидетельствовало увеличение массы до 168±7,5 мг; некоторое увеличение размеров органа до 9,1 ± ±0,8Хб,5±0,ЗхЗ,7±0,1 мм3. Форма железы продолговатая и

106

Рис 21. Пинеалоциты преимущественно с гомогенной цитоплазмой. Непосред­ ственно после травмы. Гематоксилин-эозин. Х400.

овальная, консистенция более мягкая по сравнению с исходной. Снаружи и на разрезе ее ткань серая с бледно-розовым оттенком. Поверхность разреза в основном гладкая, реже — дольчатая и зернистая, местами с конкрементами, представляющими собой прозрачные кристаллические, пылевидные и точечные массы

альвеолярное, реже — альвеолярно-трабекулярное или трабеку- лярно-альвеолярное. Сосуды стромы и капсулы расширены, полно­ кровны, стенки их слегка разволокнены. В кровоизлияниях кап­ сулы тканевая реакция отсутствовала. В септах выявлялись фибробласты, фиброциты, лаброциты в большем по сравнению с ис­ ходными данными количестве редко встречались пигментные клетки, а местами — мелкие глиозы. Паренхима имеет компактное строение с единичными мелкими глиозами (нейроглиальные волок­ нистые структуры) и полостями. В соотношении клеток заметно увеличение числа главных светлых пинеалоцитов до 65,25±0 9% количество мелких темных 24,75± 1,2 и главных светлых пинеало­ цитов с вакуолизированной цитоплазмой 32,4'±0,9%. Иногда у главных светлых пинеалоцитов имелись булавовидные утолщения. По сравнению с контрольными данными обнаружено увеличение

107

количества главных светлых пинеалоцитов и вакуолизированной цитоплазмы. Средний объем ядер увеличился до 92,4±3,2 мкм3. Местами располагались скопления «мозгового песка» с размерами частиц от 1,2 до 50 мкм, которые при окраске гематоксилин-эози­ ном были базофильны, при окраске по ВанТизону желтоватыми, ярко-розового цвета при ШИК-реакции, малинового цвета при окраске азокармином по Гейденгайну. Количество нуклеопротеидов, полисахаридов и нейросекрета было повышено. Лаброциты имели более выраженную, чем в норме, |3-метахромазию в виде четких гранул. Липиды преимущественно мелкодисперсны, иног­ да располагаются скоплениями, напоминающими снежинки (по А. X. Осипову). Местами в паренхиме определялись гранулы нейросекрета (гомориположительные вещества).

Через 3—7 ч после травмы отмечались морфологические признаки напряжения функциональной активности эпифиза, что проявлялось в уменьшении его массы до 157±0,6мг и трех средних изменений до 8,7±0,6х6,0±0,8 Х3,6±0,4 мм3. Ткань дрябловатая, серовато-розового цвета, на разрезе гладкая, дольчатая, зернистая. В половине наблюдений у основания эпифиза выявлены коллоидные массы желтого цвета, менее плот­ ные, чем «мозговой песок»; последний определялся в виде про­ зрачных кристаллических пылевидных и точечных масс. Капсула и септы отечны и разволокнены, строение органа в области верхуш­ ки и средней части альвеолярно-трабекулярное или трабекулярноальвеолярное. В капиллярах, вокруг них и в отдельных пинеалоцитах содержится коллоид. Количество главных светлых пинеало­ цитов увеличилось до 77,82±0,7%, главных светлых пинеалоци­

(рис. 22). Объем ядер пинеалоцитов равен 76,5±2,0 мкм3. Кон­ центрация нуклеопротеидов, полисахаридов и нейросекрета несколько снижена.

Через 12—18 ч после травмы выявляются морфологические признаки начинающегося истощения железы, на что указывало увеличение ее массы до 179±4,8мг и размеров до 9,2±1,1х Хб,0± 1,3 Х4,0±0,1, что, вероятно, зависело от расстройства кровообращения и отека. Ткань органа снаружи и на разрезе бледно-розового цвета; поверхность разреза гладкая, дольчатая, зернистая, местами на ней выделяются частицы «мозгового песка», иногда видны были мелкие и крупные (до 1,2 мм) его скопления. Капсулы и септы утолщены, местами видны периваскулярные кровоизлияния. Часто встречаются полости. Строение эпифиза альвеолярное, альвеолярно-трабекулярное, трабекулярноальвеолярное. Глиозы выявляются в каждом поле зрения. Они большие, часто с «тающей» (по А. Т. Осипову) структурой, иногда в их центре обнаруживали полости со скоплением «мозгового песка», гомогенного или слоистого. Главные пинеалоциты рас-

108

Рис. 22. Увеличение количества блестящих пинеалоцитов со светлой цитоплазмой Давность травмы 4 ч. Гематоксилин-эозин. Х400.

полагались компактно и разряженно, их цитоплазма в основном была светлой или гомогенной (рис. 23). Их количество увеличи­ лось до 79,56±0,8%, а пинеалоцитов с вакуолизированной цито­ плазмой уменьшилось до 22,5±0,6%. Средний объем ядер пи­ неалоцитов 72,0±3,0 мкм3, т. е. несколько меньше по сравнению с предыдущим сроком. Нуклеопротеиды, полисахариды, нейросекрет выявлялись умеренно. Цитоплазма лаброцитов содержала коричневые диффузные гранулы (окраска по Массон —Фон­ тану).

Через 24—36 ч после травмы у эпифиза наблюдались более выраженные по сравнению с предыдущим сроком признаки истощения функции, проявлявшиеся в увеличении его массы до 198,0±4,5 мг и размеров до 9,5± 1,5x6,5±0,6x4,2±0,5 мм3, что зависело от нарастания к этому времени расстройства крово­ обращения. Поверхность разреза чаще была зернистой, на ней выявлялись скопления «мозгового песка» с величиной зернышек от точечной до 1,3 мм, которые располагались преимущественно во всех отделах железы, реже в средней ее части и основании. Капсула и септы разволокнены, местами дискомплексированы с плохо выраженными контурами. Строение эпифиза альвеолярное, альвеолярно-трабекулярное, трабекулярно-альвеолярное. Сосуды

109

Рис. 23. Пинеалоциты со светлой и гомогенной цитоплазмой. Давность травмы 12 ч 40 мин. Гематоксилин-эозин. Х400.

стромы с отечными стенками, местами видны стазы со скоплениями лимфоидных клеток. Паренхима в основном разрежена с участка­ ми компактного расположения пинеалоцитов. Преобладали главные светлые пинеалоциты с гомогенной или светлой цито­ плазмой. Соотношение клеток: главных светлых пинеалоцитов 82,34±1,0%, мелких 17,66±0,8%, пинеалоцитов с вакуолизированной цитоплазмой 16,7±0,8%. Наблюдалось некоторое увеличе­ ние количества главных светлых пинеалоцитов по сравнению с предыдущим периодом и уменьшение числа главных пинеало­ цитов с вакуолизированной цитоплазмой. Средний объем ядер пинеалоцитов (74,8±3,1 мкм3) был несколько увеличен. В каждом поле зрения выявлялись многокамерные полости с гомогенной жидкостью или скоплениями «мозгового песка», достигая размеров в 150 мкм (Х300). Они хорошо выявлялись при окраске, особен­ но по методу Гейденгайна, в виде синих и красных колец. Полости

на выявлялись слабо, за исключением скоплений «мозгового песка».

Через 3—11 сут после травмы были обнаружены признаки, характеризующие продолжающееся истощение функции эпифиза, а затем постепенного ее восстановления, что зависело от про-

110

должительности жизни пострадавших, развивающихся осложне­ ний и т. д. Установлено, что средняя масса органа 182±8,4мг (несколько меньше, чем в предыдущем сроке), средние размеры 9,4± 1,7х6,4± 1,3x3,8±0,8 мм3 — тоже несколько меньше, чем раньше. Консистенция эпифиза плотноватая, снаружи и на разрезе его ткань бледно-серого цвета. Отмечалось скопление «мозгового песка» во всех частях органа площадью 0,1—2 мм2. Септы утолще­ ны, в них много фибробластов, фиброцитов, пигментных клеток, есть и единичные лаброциты. Сосуды с разволокненными стенка­ ми, по длине синусоиды, во многих из них выявлялись стазы. Паренхима разреженная, в отдельных ее участках видно ком­ пактное расположение клеток, где преобладали главные светлые пинеалоциты с гомогенной цитоплазмой. Соотношение клеток было таким: главных светлых 62,73±1,3%, мелких темных 37,27±1,0% и главных пинеалоцитов с вакуолизированной цитоплазмой 18,5±1,2%. Наблюдалось уменьшение объема главных светлых пинеалоцитов до 73,2± 3,5 мкм3.

В некоторых полях зрения видны клетки глиозы меньших раз­ меров, местами они были «тающими». В каждом наблюдении отмечено наличие полостей, в основном многокамерных, с от­ ложением в них «мозгового песка», чаще слоистого, величиной песчинок до 100 мкм. Концентрация нуклеопротеидов, поли­ сахаридов и нейросекрета примерно равна исходной концентрации. В цитоплазме лаброцитов определялись (окраска Массона— Фонтаны) более или менее интенсивные диффузные гранулы.

Описанные морфологические изменения эпифиза в этот срок являлись преобладающими, свидетельствовали об истощении его функциональной активности. В других случаях они отличались некоторыми особенностями в связи с развитием осложнений после ЧМТ. Следует подчеркнуть, что в этот срок (3—11 сут) было выявлено большое разнообразие морфологической структуры органа.

Установленные морфологические изменения эпифиза в раз­ личные сроки после нанесения ЧМТ могут быть их критериями. Они характеризуют определенные функционально-морфологи­ ческие сдвиги в этом органе, которые имеют значение для расшире­ ния представлений о патогенезе ЧМТ.

Морфологические изменения эпифиза у пострадавших, погиб­ ших после ЧМТ, полученной на фоне алкогольной интоксикации, отличались значительными особенностями. Масса органа, его размеры (длина, ширина, толщина) и состояние паренхимы были подвержены более заметным изменениям.

При мгновенной смерти после ЧМТ весьма резко выражены морфологические признаки повышения функциональной актив­ ности эпифиза по сравнению с исходными данными. В дальнейшем масса органа к 30—90 мин несколько снижалась, уменьшались и его размеры. Одновременно наблюдалось увеличение числа главных светлых пинеалоцитов и некоторое уменьшение главных

i l l

светлых пинеалоцитов с вакуолизированнои цитоплазмой, умень­ шение объема их ядер и концентрации RNA, DNA, полиса­ харидов, количества нейросекрета. Эти данные свидетельствуют о продолжающемся напряжении функциональной активности эпифиза с 3—7 ч и до 24—36 ч постепенно развивалось в нем истощение функции. От 3 до 11 сут в эпифизе постепенно появля­ лись морфологические признаки восстановления его функции.

Сравнение этих данных с исходными показало, что алкоголь способствовал усилению функциональной активности органа, но напряжение функции эпифиза развивается в более ранние сроки по сравнению с исходными данными, т. е. уже к 30—90 мин, а в дальнейшем алкоголь приводит к более раннему истощению функциональной активности органа (к 3—7 ч), а к 12—18 ч после травмы влияние алкоголя уже не ощущалось.

В некоторых наблюдениях эти особенности не отмечались, что могло зависеть от фазы и степени алкогольной интоксикации, количества принятого алкоголя, длительности его употребления,

МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭПИФИЗА

Впроцессе исследований у 14 пострадавших из 126, погибших

врезультате ЧМТ, когда удар наносился по боковым поверхно­ стям головы, в эпифизе были обнаружены травматические крово­ излияния. Сведений по этому вопросу в литературе не имеется, за исключением данных о поражении соседних с эпифизом образо­ ваний, т. е. зрительных бугров, стенок III желудочка, мозолистого

после «мгновенной» смерти, в 6 смерть наступила за 30—90 мин и в двух случаях — через 3 ч после повреждения. При этом ЧМТ сопровождалась значительным разрушением костей черепа (преимущественно двусторонним переломом теменных и височных костей) и тканей головного мозга с оболочечными и желудоч­ ковыми кровоизлияниями. При этом эпифиз был плотноватым, масса его 132±5,0мг, размеры 8,5±0,5х5,2±0,4хЗ,5±0,1 мм3, форма продолговато-овальная или конусовидная. Поверхность снаружи и на разрезе гладкая (в 9 наблюдениях), дольчатая (в 4), зернистая (в 2). Капсула тонкая, состоит из коллагеновых и эластических волокон, которые в виде тонких тяжей пересекают паренхиму органа в различных направлениях. Местами септы замыкались с образованием альвеол различных размеров и очерта­ ний. Верхушка и средняя часть органа имели альвеолярнотрабекулярное строение в 10 наблюдениях, альвеолярное — в 4;

112