6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / IZBRANNYE_TEKhNOLOGII_NE_MEDIKAMENTOZNOGO_VOZDEJSTVIYa_V_REABIL

4.Гирудотерапия

4.1.Механизмы лечебного эффекта и возможности метода. Показания и противопоказания

Гирудотерапия – древнейший метод лечения пиявками. Незаслуженно забытый современной медициной, он вновь обрел «вторую молодость» в самом конце XX столетия.

На Земном шаре известно около 400 видов пиявок, и только медицинская пиявка и два ее подвида: аптекарская (Hirudina officinalis) и лечебная (Hirudina medicinalis) могут использовать-

ся в медицинской практике. В ротовой полости пиявки имеются 3 челюсти с хитиновыми зубчиками. С их помощью пиявка прорезывает кожу на глубину 1,5 мм и насасывает кровь в объеме 5–15 мл. Столько же вытекает из места укуса впоследствии (в течение 3–24 часов кровоточивость из места укуса). Данная кровоточивость является абсолютно безвредной для здоровья человека и легко переносится пациентом. На сеанс обычно приставляется 5–7 особей.

Лечебный эффект гирудотерапии складывается из несколь-

ких факторов: рефлекторного, механического и биологического.

Рефлекторное действие: пиявка прокусывает кожу только в биологически активных точках (точках акупунктуры). Механизм рефлекторного действия сходен с таковым при иглорефлексотерапии. Механическое действие выражается в разгрузке пиявками регионального кровообращения.

Первыми начинают работать белки, способствующие разрыву капилляров в области укуса и ускоряющие кровоток в этой зоне. Это помогает червю быстро заглатывать большие порции крови и разжижать ее плотные сгустки. Затем в работу вступают ферменты, сдерживающие всасывание крови и растворяющие в ней уже имеющиеся тромбы. Последними подключаются вещества, консервирующие кровяные запасы. Данные вещества сохраняют кровь свежей, противостоят ее высыханию и подавляют деятельность микробов, попавших в кишечник пиявки.

В составе экстракта не все вещества надлежит считать равноценными. Первостепенными являются гирудин, дестабилаза и оргелаза. Второстепенными условно можно считать антиста-

120

дин, декорзин, калин и пр. компоненты. Гирудин был выделен из секрета пиявки в 1903 г. F.Franz и исследован Маквардом.

Группы ферментов принято классифицировать по харакгеру их физиологического воздействия на:

1)Ферменты первой группы оказывают противовоспалительное, бактериостатическое и иммуностимулирующее дейст-

вие. Влияют на иммунитет и патогенную микрофлору, а значит,

помогают пиявке обеззараживать свою пищу и выдерживать натиск микробов;

2)Ферменты второй группы оказывают антиатеросклеротическое и противо-ишемическое действие. Влияют на стенки сосудов, а значит, способствуют успешному их прогрызанию;

3)Ферменты третьей группы оказывают преимущественно гипотензивное и лимфогонное действие. Влияют на движение крови и лимфы, поскольку, таким образом, пиявка получает возможность потреблять больше крови, не прилагая особых усилий.

Биологическое действие обеспечисвается благодаря наличию в слюне пиявки целой гаммы биолгически активных веществ.

Основные действия медицинской пиявки на организм человека:

−Антикоагулирующее

−Тромболитическое

−Противоишемическое

−Антигипоксичное

−Гипотензивное (точнее нормотензивное)

−Противоотечное

−Дренирующее

−Восстановление микроциркуляции

−Липолитическое

−Восстановление нервно-мышечной передачи импульсов

−Общее рефлекторное

−Восстановление проницаемости сосудистой стенки

−Бактериостатическое

−Иммуностимулирующее

−Анальгезирующее

121

Важными ферментами пиявки являются гирудин и дестабилаза. Гирудин, пространственную модель которого ученые уже сумели построить на компьютере по результатам химических тестов и физических методов рентгеноструктурного и рентгеноспектрального анализа, представляет собой вещество белковой природы. С химической точки зрения это полипептид, т. е. цепочка аминокислотных остатков, с молекулярной массой 16 000. Важнейшими аминокислотами в составе данного веще-

ства являются глутамин, аспарагин, лизин, цистин, глицин,

серин и некоторые другие.

Если сравнить гирудин с прочими белками нашего организма, то окажется, что молекулы фермента далеко не самые большие. Гемоглобин превосходит пиявочный фермент по массе в 4 раза. Но молекулы гирудина нельзя назвать и маленькими: они приближенно равны массе прочих ферментов (12–17 тыс.) и даже превосходят отдельные белки. Так, секрет поджелудочной железы инсулин в 2,8 раза легче гирудина по своей молекулярной массе.

При слабом содействии некоторых других компонентов пиявочного экстракта гирудин ингибирует, т. е. подавляет активность тромбина, блокируя, таким образом, превращения белков кровяной плазмы. Маленький секрет фермента заключается в том, что это вещество связывает тромбин. В результате образуется соединение, слабо распадающееся в воде на ионы. Тромбин в связанном виде не проявляет протеолитических свойств, поэтому не происходит превращения фибриногена в фибрин.

За счет своего прицельного действия главный фермент медицинской пиявки получает возможность ощутимо влиять на свертываемость крови на всех этапах процесса коагуляции, где только выступает в качестве ведущего коагулянта тромбин. А это означает, что дальнейший рост тромба, находящегося практически в любой стадии его формирования, может быть полностью остановлен гирудином. Попутно пиявочный фермент блокирует ряд других реакций, в т. ч. тормозит образование соб-

ственно тромбина и тромбокиназы, замедляет процесс агрегации тромбоцитов. При местном применении гирудина было отмечено противовоспалительное действие препарата.

Лабораторные опыты показали, что гирудин проявляет себя

122

как антикоагулянт быстрого действия при введении в организм

ипри поступлении в пробирочные образцы. Как и любой фермент, гирудин не преобразуется в организме в новые вещества, а потому выводится почками в неизмененном виде. Биохимические опыты с гирудином проводятся благодаря использованию очищенного препарата из экстракта слюны пиявок с тем же названием – Hirudinum. Данное вещество является натуральным, чистым от примесей активным белком, представляющим собой растворимый в воде порошок. Этот же препарат используется в медицинских целях как лекарственное

ипрофилактическое средство.

Фармакологические свойства данного препарата уникальны. Гирудин не может использоваться per os, потому что он легко разлагается пищеварительными соками желудка и кишечника, содержащими мощные ферменты – протеолитики. За счет ускоренного физиологического действия гирудина, введенного внутривенно, его антикоагули-рующий эффект проявляется практически мгновенно. Длительность эффекта – 15–45 мин в зависимости от величины дозы. Скорость перехода вещества в ткани определяется по уменьшению его концентрации в крови. Этот процесс занимает немного времени.

Максимальный эффект при другом способе введения возникает не сразу, а спустя некоторое время, однако и длительность воздействия препарата в таком случае несравнимо больше. Наиболее длительным по воздействию оказывается эффект от подкожного введения гирудина. Влияние вещества на биохимические процессы тканей достигает максимума спустя два часа после введения средства и длится до 8–10 ч., постепенно убывая по интенсивности. При внутримышечном введении гирудин становится предельно активным по прошествии часа, антикоагулирующий эффект длится 4–5 ч.

Выше указывалось, что в слюне червя найдены некоторые другие белки, также мешающие крови сворачиваться. Однако они малочисленны и недостаточно активны, являются вспомогательными, тогда как основную работу выполняет гирудин. Биологическое значение данных антикоагулянтов в настоящее время еще не до конца выяснено, продолжается изучение их химических и фармакологических свойств.

123

Специалисты по молекулярной биологии и биоорганической химии утверждают, что предотвратить рост тромба сравнительно несложно. Гораздо сложнее – вызвать его разжижение, особенно если этот тромб застарелый. Ферменты крови человека не всегда оказываются способными растворить уже сформировавшиеся белковые комочки.

Заменителем протеолитических препаратов нередко служит плазминоген. Это вещество содержится в плазме человеческой крови, т. к. оно предшествует плазмину и ряду биохимических превращений ферментов-тромболитиков. Иначе говоря, плазминоген – предшественник плазмина, о чем свидетельствует название данного соединения (греч. «генезис» – происхождение, порождение). Введение плазминогена в организм человека способствует более интенсивной выработке в крови плазмина.

Медицинская пиявка действует более деликатно, не пользуется протеолитическими ферментами и даже содержит в своей слюне их ингибиторы, т. е. не только разрушает тромбы без использования протеолитиков, но и подавляет эти вещества.Подобная стратегия пищевого поведения вида, кажyщаяся на первый взгляд странной, в действительности оправдана. Пиявке невыгодно смешение антикоагулянтов и растворителей фибрина. Вместо последних в ее слюне содержится вещество с более мягким и тонким действием, получившее название дестабилазы. Фермент нельзя причислить к разрушителям, он в полном смысле слова представляет собой фактор, дестабилизирующий фибрин. Полимерный фибрин, образующий прочные волокна из каркаса уже сформировавшегося тромба, принято называть стабилизированным. Обычные разрушители белков, такие, как протеолитики, достигают деполимеризации разложения белковой молекулы посредством расщепления пептидных связей между ее звеньями.

Дестабилаза аккуратно влияет на совершенно другие, ковалентные связи фибрина. Они получили обозначение изопептидных, что означает существующие наравне (равноценные) с пептидными. Изопептидные связи скрепляют боковые цепи глутамина и лизина. Это химическое объединение было создано благодаря работе плазменного фермента трансглутаминазы.

Трансглутаминазу и дестабилазу с полным основанием можно

124

посчитать антиподами. Вместо того, чтобы сокрушать сцементированный белок, дестабилаза лишает его стабильности,

словно перерезая некоторые участки молекулы.

В итоге пептидная цепь распадается, и белок растворяется в кровяной плазме. При этом присутствие фермента в крови никак не сказывается на нестабилизированном фибрине, а также фибриногене. Система свертывания не страдает, ее работа попрежнему остается слаженной. Как только слюна пиявки перестает работать, организм вновь готов залечивать свои раны.

Нежное действие фермента не травмирует кровеносные сосуды и способствует их скорейшему заживлению, без разрастания опасных тромбов.

Другим неоспоримым достоинством дестабилазы справедливо считается та низкая скорость, с которой она воздействует на фибрин. За счет медленного действия тромбы полностью рассасываются лишь тогда, когда защищавшиеся ими ткани успели регенерировать и полностью восстановили свой функции. Следовательно, пиявка оказывается более полезной, чем традиционные лекарства.

Лечение обычными химическими тромболитиками дает не самые лучшие результаты и причиняет массу проблем, как врачам, так и пациентам. Во-первых, традиционные протеолитики разрушают фибрин и оставляют на какое-то время незащищенными кровеносные сосуды. Во-вторых, в 30% случаев такого лечения тромбы начинают формироваться вторично, поскольку организм всеми силами пытается заживить пораженные стенки сосудов.

К настоящему времени установлено, что в секрете слюнных желез медицинской пиявки кроме гирудина, ингибитора фермента тромбина, содержится ряд других биологически активных соединений. Среди них ингибиторы трипсина и плазмина,

химотрипсина, химозина, субтилизина и нейтральных протеаз гранулоцитов – эластазы и катепсина G (эглины), ингибитор фактора Ха свертывания крови и ингибитор калликреина плазмы крови; высоко специфические ферменты: гиалуронидаза,

изопептидаза, апираза, коллагеназа, триглицеридаза и холестерин-эстераза. Систематически проводимая гирудотерапия снижает выраженность атеросклероза. Установлено

125

свойство секрета слюнных желез медицинских пиявок снижать пролиферативную способность гладкомышечных клеток интимы крупных сосудов человека, пораженных атеросклерозом, и вызывать гидролиз глицерин-триолеата и холестерин-олеата.

В слюне пиявки содержится фермент гиалуронидаза, который участвует в процессах оплодотворения, регенерации тканей, образования внутрисосудистой жидкости, способствует проницаемости капилляров. В процессе оплодотворения важную роль играет гиалуронидазный механизм. Гиалуронидаза семенной жидкости разрушает гиалуроновую кислоту в цементе клеток corona radiatae, окружающих яйцеклетку и препятствующих проникновению в нее сперматозоидов. Ключевой механизм гирудотерапии связан именно с этим свойством гиалуронидазы: под воздействием пиявочного секрета изменяется проницаемость сосудистой стенки, что позволяет тем или иным жизненно важным веществам и клеткам перемещаться из сосудистого русла в ткани и наоборот.

Из публикации (Hoshiai Н., Ishikawa М., Sawatary У., Noda К. et аl., 1993) известно, что пиявки регулируют синтез цитокинов, которые вырабатываются макрофагами. Цитокины влияют на взаимодействие макрофагов с эпителиями тканей, формирование очагов воспаления, отека, пирогенных реакций, иммуномодуляцию, включая гистамин для ускорения фазы воспаления (Савинов В.А., 1990; Савинов В.А., 1993; Савинов В.А., 1993; Савинов В.А., Кудинов В.Г., Сидоренко А.П., 1994; Савинов В.А., Кудинов В.Г., Сидоренко А.П., 1994; Савинов В.А., 1999; Савинов В.А., 2001; Савинов В.А., 2002), чтo позволяет считать их универсальным регулятором процессов воспаления.

Существуют анатомические пути, по которым капиллярная сеть кожи и подкожной жировой клетчатки сообщается с венозной сетью внутренних органов. На коже эти пути представлены рефлексогенными зонами. Если наложить на это место пиявку – от кожной ранки до пораженного органа пронизывает толщу тканей так называемый кожно-капиллярный шунт, через который осуществляется дренаж больного органа, по нему же беспрепятственно поступают бактерицидные, иммуностимулирующие и другие полезные вещества, которые, содержатся в слюне пиявки. При этом снимается отечность, устраняются другие нарушения.

126

Очень важным преимуществом гирудотерапии, принципиально отличающим ее от других видов лечения, является то, что пиявка оказывает лечебное действие территориально (Савинов В.А., 1990; Савинов В.А., 1993; Савинов В.А., 1993; Савинов В.А. и соавт., 1994; Савинов В.А. и соавт., 1994; Савинов В.А., 1999; Савинов В. А., 2001; Савинов В.А., 2002). Как это происходит? Когда мы принимаем таблетки или делаем инъекции, то концентрация лекарственного средства во всех органах, куда оно поступает, бывает приблизительно одинаковой. Пораженному участку должно вроде бы перепасть такое же количество препарата, как и всем другим. На самом деле достается меньше. Это несоответствие несет двойной вред, так как пока еще здоровые органы вынуждены принимать не требующиеся им препараты. В этом одна из причин известной лекарственной болезни. Особенно страдает печень – ей преимущественно приходиться освобождать организм от продуктов трансформации лекарств. Пиявка же реализует свое действие преимущественно локально, в месте присасывания, однако вещества, составляющие ее секрет, в зоне микроциркуляции крови обеспечивают управляющий эффект.

Медикаментозному лечению организм противопоставляет свой «барьер», поскольку вокруг воспаления возводится так называемый демаркационный вал, а пиявка «перфорирует» его, и поступление БАВ налаживается. Так что гирудотерапия имеет значимость и как дополнительный метод лечения. При этом опытный специалист сокращает курс медикаментозного лечения и дозу препарата.

Современными исследованиями доказано, что пиявку следует рассматривать как единый живой, сложный неспецифический раздражитель по отношению к организму человека, а не просто местный, локальный способ механического извлечения крови из капилляров.

Регенераторный эффект гирудотерапии зарегистрирован на клинических моделях генитальных нарушений, гипоплазии почки, резецированных яичников и некоторых других органов. Морфологическую реабилитацию под влиянием биологически активных соединений пиявочного секрета следовало бы, расценивать как интегральный результат описанных выше эффектов, из которых и складывается феномен гирудотерапии, фикси-

127

рующей деятельность систем и органов на репаративной регенерации, восстанавливающей ритм внутриклеточных регенераторных процессов, в регуляции которых важная роль принадлежит клеточным факторам иммунитета (Живогляд Р.Н., 1996; Живогляд Р.Н., 1998; Живогляд Р.Н., 2002), полноценность которого целиком зависит от функциональности всех систем, формирующих целостность организма.

В условиях сложной экономической ситуации пациенты ищут недорогостоящие эффективные способы лечения и лекарства. Натуралистические методы воздействия способны облегчить экономические трудности для таких больных с достаточным положительным результатом.

Показания к гирудотерапии

Применение пиявок показано в восстановительных мероприятиях при психоэмоциональных стрессах, кардиалгиях, ИБС, стенокардии, эссенциальной артериальной гипертензии (особенно с частыми гипертоническими кризами и риском развития инсульта), при сердечной недостаточности, инфаркт миокарда. Механизм обезболивающего эффекта гирудотерапии заключается в том, что киназы, обнаруженные в секрете, снижают активность брадикинина, стимулирующего боль, патогенетическое действие определяется гипокоагуляционным эффектом, активацией синтоксических программ адаптации.

Побочное действие может проявляться в виде покраснения и кожного зуда на месте присасывания пиявок.

Противопоказания к гирудотерапии

Противопоказана гирудотерапия при сепсисе, гемофилии, беременности, гнойном тромбофлебите, гепатитах, индивидуальной непереносимости пиявок, выраженной гипотонии.

Гирудотерапия может показаться методом экзотическим или старомодным. Техника применения пиявок не сложна, но требует знаний и навыков. Поэтому курс гирудотерапии (а также показания к ее проведению) должны быть непременно согласованы с опытным врачом. Первые сеансы проводятся под наблюдением специалиста, а в дальнейшем пациент и сам вполне может освоить эту несложную и полезную для здоровья процедуру.

128

4.2. Некоторые способы системной оценки эффективности гирудотерапии

4.2.1. Изучение вегетативной регуляции

Метод вариационной пульсометрии

Основан на регистрации физиологических параметров, отражающих сердечный ритм: ЭКГ, пульс периферических артерий с помощью оптических датчиков; измерение последовательного ряда значений интервалов времени между сокращениями сердца – кардиоинтервалов (КИ) (например, R-R интервалов ЭКГ или межсистолических интервалов периферического пульса), и математическая обработка динамического ряда КИ с целью вычисления диагностических показателей.

Наибольшее распространение в биологии и клинической практике получили методы вычисления диагностических показателей, основанные на временном (статистическом) и частот-

ном (спектральном) анализе вариабельности сердечного ритма.

При этом для определения показателей вегетативной регуляции в аппаратуре мониторного контроля используется временной метод анализа вариабельности, позволяющий получить текущие диагностические оценки в реальном масштабе времени. Так при геометрическом методе временного анализа распределение длительностей зарегистрированных КИ представляется в виде ступенчатой фигуры – гистограммы.

Для построения гистограммы выбиралось определенное число значений длительностей КИ, следующих друг за другом, образующих выборку. Объем выборки в общем случае в наших исследованиях составлял до 300–650 КИ, причем, при выборке

<100 падала статистическая достоверность результатов оценки. Для построения гистограммы весь диапазон длительностей КИ разбивается на поддиапазоны равной ширины, например, при ширине поддиапазона равной 0,01 с: 0,951-0,960; 0,961- 0,970; 0,971-0,980; 0,981-0,990; 0,991-1,000.

Построение гистограммы производилось путем подсчета числа КИ, попадающих в поддиапазоны, на которые разбивается диапазон длительностей КИ. По мере регистрации, КИ автоматически группируются по соответствующим поддиапазонам, с

129