6 курс / Скорая помощь / Скорая помощь ФТ
.pdf
Аускультативно: может быть преобладание эмфиземы или бронхообструкции. Эмфизема: дыхание ослабленное везикулярное, может создаться впечатление о «немом легком». Бронхообструкция: сухие, преимущественно свистящие хрипы, усиливаются при форсированном выдохе, имитации кашля, в положении лежа на спине.
При тяжелом течении и необратимой бронхиальной обструкции выделяют две клинические формы: эмфизематозную и бронхитическую.
Основная клиническая характеристика ХОБЛ при тяжелом течении
Симптомы заболевания |
Бронхитический тип |
Эмфизематозный тип |
|
(центриацинарная эмфизема) |
(панацинарная эмфизема) |
|
|
|
Соотношение основных |
Кашель больше одышки |
Одышка больше кашля |
симптомов |
|
|
|
|
|
Обструкция бронхов |
Выражена |
|
|
|
|
Гиперинфляция легких |
Слабо выражена |
Сильно выражена |
|
|
|
Цианоз |
Диффузный синий |
Розово-серый |
|
|
|
Кашель |
Гиперсекреция мокроты |
Малопродуктивный |
|
|
|
Изменения на Rg |
Диффузный пневмосклероз |
Эмфизема легких |
|
|
|
Легочное сердце |
В среднем, пожилом возрасте. |
В пожилом возрасте, поздняя |
|
Ранняя декомпенсация |
декомпенсация |
|
|
|
Полицитемия, эритроцитоз |
Часто выражена |
Не характерна |
|
|
|
Кахексия |
Не характерна |
Часто имеется |
|
|
|
Функциональные нарушения |
Прогрессирующая ДН и ЗСН |
Уменьшение DLCO |
|
|
|
Смерть |
В среднем возрасте |
В пожилом возрасте |
|
|
|
В клинических условиях чаще встречаются больные со смешанной формой.
Лабораторная и инструментальная диагностика
Анализ крови
Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. С развитием гипоксемии формируется полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина, низкое СОЭ, повышение гематокрита (у женщин>47%, у мужчин>52%), повышение вязкости крови). Данные изменения развиваются при тяжелом течении ХОБЛ и характерны для бронхитического типа.
Анализ мокроты
Слизистый характер, главные клеточные элементы – макрофаги. При обострении мокрота приобретает гнойный характер, возрастает ее вязкость. Увеличение количества мокроты, высокая вязкость и зеленовато-желтый цвет - это признаки обострения инфекционного воспалительного процесса.
Функциональная диагностика
Спирометрия
Обструктивный тип вентиляционных нарушений характеризуется снижением соотношения показателей ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%.
При прогрессировании бронхиальной обструкции – снижение ФЖЕЛ. Для исключения смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений необходимо измерить общую емкость легких методом бодиплетизмографии (ОЕЛ). Для оценки выраженности эмфиземы следует исследовать ОЕЛ и диффузионную способность легких.
Тест на обратимость (бронходилатационный тест)
Если при при спирометрии выявили признаки бронхиальной обструкции, то выполняется тест на обратимость (бронходилатационный тест). Для исследования обратимости обструкции проводится проба с короткодействующим β2-агонистом (сальбутамолом) в разовой дозе 400 мкг. Дозированные аэрозольные ингаляторы должны использоваться со спейсером.
Повторное спирометрическое исследование необходимо провести через 15-30 мин после ингаляции β2агониста. Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ1 составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более, что соответствует обратимой бронхиальной обструкции, более свойственной БА. Для ХОБЛ типичным является наличие отрицательного бронходилатационного теста, что характеризует необратимый характер бронхиальной обструкции.
Формула для расчета КБД:
К БД = ОФВ1 после (мл) - ОФВ1 исх (мл) × 100% ОФВ1 исх (мл)
Абсолютный прирост (мл) = ОФВ1 после(мл) - ОФВ1 исх(мл), где ОФВ1
исх - значение спирометрического показателя до ингаляции бронходилататора, ОФВ1 после - значение показателя после ингаляции бронходилататора [3].
Легочные объемы и диффузионная способность
Измерение диффузионной способности легких по оксиду углерода (DLCO) дает информацию о функциональном вкладе эмфиземы в ХОБЛ и часто бывает полезным при обследовании пациентов с одышкой, несоразмерной с выраженностью ограничения скорости воздушного потока.
Мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ) используется для исключения повышенной суточной вариабельности показателей, более характерной для бронхиальной астмы и ответа на медикаментозную терапию. Исследование ПСВ применимо только для мониторирования пациентов с уже установленным диагнозом ХОБЛ.
Рентгенография органов грудной клетки показана для исключения сопутствующих заболеваний. Метод недостаточно чувствителен для выявления эмфиземы умеренной и средней степени выраженности.
КТ высокого разрешения ОГК: выявление, оценка выраженности и морфологической характеристики эмфиземы лёгких. Не рекомендована для рутинного обследования, но может быть использована для исключения альтернативных диагнозов и определения целесообразности проведения хирургической редукции лёгочных объемов.
На этапе постановки диагноза:
рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
рекомендуется проведение КТ легких пациентам с ХОБЛ с выраженной эмфиземой при определении показаний к хирургической редукции объема легких.
КТ легких может быть проведена в целях дифференциальной диагностики у пациента с ХОБЛ.
Рентгенография органов грудной клетки проводится во фронтальной и латеральных позициях.
Электрокардиография
Признаки гипертрофии правых отделов сердца при развитии осложнения – легочного сердца.
Исследование газов крови
Проводят пациентам при нарастании одышки, снижении значения ОФВ1 менее 50% от должного или с клиническими признаками ДН или недостаточностью правых отделов сердца.
ДН определяется при РО2<8.0кРа (<60 мм рт. ст.) вне зависимости от повышения РаСО2.
Проводят пальцевую/ушную оксиметрию.
Исследование с физической нагрузкой (шаговая проба)
Проба с физической нагрузкой используется, когда выраженность одышки не соответствует снижению ОФВ1. Она применяется для отбора больных на реабилитационные программы. Больной ХОБЛ с показателем ОФВ1 около 1л или 40% от должной величины проходит около 400м.
Эхокардиография
Признаки дисфункции правых (а при наличии - и левых) отделов сердца.
Бронхологическое исследование – при проведении дифференциального диагноза ХОБЛ с другими заболеваниями (в том числе рак, туберкулез), для оценки состояния слизистой бронхов. Исследование включает осмотр слизистой оболочки бронхов, культуральное исследование бронхиального содержимого. Возможно исследование бронхоальвеолярного лаважа с определением клеточного состава и биопсии слизистой оболочки бронхов.
Скрининг дефицита а1-антитрипсина
Если сывороточная концентрация а1-антитрипсина составляет менее 15-20% от нормального уровня, то высока вероятность, что больной страдает ХОБЛ.
ТЕЧЕНИЕ
Обострения ХОБЛ
Обострение - это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии. Обострение ХОБЛ является одной из самых частых причин обращения больных за неотложной медицинской помощью. Частое развитие обострений у больных ХОБЛ приводит к длительному ухудшению (до нескольких недель) показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, к значимому снижению качества жизни больных и сопряжено с существенными экономическими расходами на лечение. Более того, обострения ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний.
Тяжелые обострения ХОБЛ являются основной причиной смерти больных. Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются бактериальные и вирусные респираторные инфекции и атмосферные поллютанты.
Среди бактерий при обострении ХОБЛ наибольшую роль играют нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis + Грэнтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa. Также риновирусы. Замечено, что обострения ХОБЛ чаще всего развиваются в осеннезимние месяцы.
К состояниям, которые могут напоминать обострения и/или утяжелять их течение, относятся пневмония, ТЭЛА, застойная СН, аритмии, пневмоторакс, выпот в плевральной полости. Эти состояния следует дифференцировать от обострений и при их наличии проводить соответствующее лечение.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Дыхательная недостаточность. Рецидивирующие инфекции дыхательных путей.
Легочная гипертензия (повышенное давление в малом круге кровообращения). Недостаточность правого желудочка сердца (легочное сердце).
Пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости). Рак легких.
Ишемическая болезнь сердца. Тревожные и депрессивные расстройства.
Потеря веса.
7. Хроническая обструктивная болезнь легких. Основные направления лечения. Показания для госпитализации.
Цели лечения можно разделить на 4 группы:
Устранение симптомов и улучшение качества жизни Уменьшение будущих рисков (профилактика обострений) Замедление прогрессирования Снижение летальности
Подходы: нефармакологические и фармакологические.
Нефармакологические:
прекращение курения легочная реабилитация кислородотерапия респираторная поддержка хирургическое лечение
+ отдельно рассматривается терапия обострений (читай дальше)
Консервативное лечение
Фармакологические методы:
короткодействующие бронходилататоры (КДБД)
комбинации длительно действующих бронходилататоров (ДДБД): длительно действующих бета2агонистов и длительно действующих антихолинергических препаратов (ДДБА + ДДАХ) комбинации длительно действующих бронходилататоров и ингаляционных кортикостероидов (ДДБД + ИГКС)
ингибиторы фосфодиэстеразы-4 теофиллин вакцинация против гриппа и пневмококка Обучение пациентов
Цели:
прекращение курения обсуждение и понимание вопросов, связанных с терминальными событиями
улучшение реакции пациентов на обострения
Нужен индивидуальный письменный план действий, направленных на оказание пациентом самопомощи.
Отказ от курения – самое эффективное.
Совет врача + группы поддержки + отработка навыков + никотинзаместительная терапия = через год отказ от курения в 35% случаев, через 5 лет остаются некурящими 22%.
Важна фармакотерапия: при отсутствии противопоказаний следует назначать по крайней мере 1 из препаратов центрального действия (варениклин, бупропион с пролонгированным высвобождением) или никотинзаместительный препарат.
Вакцинация
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется ежегодно против гриппа. Это снижает риск пневмонии, госпитализации и смерти + уменьшает риск обострений.
Вакцинация от пневмококковой инфекции снижает заболеваемость пневмококковой пневмонией.
Лекарственная терапия
Цели:
контроль симптомов уменьшение будущих рисков (обострений и смертности)
Решение о продолжении или окончании лечения основывается на снижении будущих рисков (обострений).
Алгоритм терапии стабильной ХОБЛ
Группа А: бронходилататор – оценка эффекта – продолжение терапии, остановка или смена на альтернативный класс бронходилататоров.
Группа В: длительнодействующие бронходилататоры (ДДБА или ДДАХ) – сохраняющиеся симптомы – ДДАХ + ДДБА
Группа C: ДДАХ – обострения – ДДАХ+ДДБА ИЛИ ДДБА+ИКС
Группа D:
Хирургическое лечение
Операция уменьшения объёма легких: удаление части легкого для уменьшения гиперинфляции и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц. Ее применение осуществляется у пациентов с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки. В настоящее время для уменьшения объема легких возможно использование и не менее инвазивных методов - окклюзия сегментарных бронхов с помощью клапанов, специального клея и др
[1].
Трансплантация лёгкого может улучшить качество жизни и функциональные показатели у тщательно отобранных больных с очень тяжёлым течением ХОБЛ. Показаниями к транспланатции легких являются:
индекс BODE > 7 баллов
ОФВ1 < 15-20% должных
3 обострений в предшествующий год
1 обострение с развитием гиперкапнической ОДН
среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (СрДЛА > 35 мм рт.ст).
Кислородотерапия
Назначение кислорода >15 ч в день увеличивает выживаемость у больных с хронической ДН и выраженной гипоксемией в покое.
Вентиляционная поддержка
Неинвазивная вентиляция (НИВ) в настоящее время широко используется у пациентов с крайне тяжелой ХОБЛ стабильного течения. Комбинация НИВ с длительной кислородотерапией может быть эффективна у отдельных групп больных, особенно при наличии явной гиперкапнии.
ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ
Применяются бронхолитические препараты (бета2-агонисты, холинолитики, метилксантины), ГКС, АБ, контролируемая оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция легких и т.д.
Бронхолитические средства
Увеличивают дозы и модифицируют способы доставки препаратов. Доказана эффективность бета2агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) и ИБ у больных с обострениями. Предпочтительные бронходилататоры при обострении: бета2-агонисты короткого действия.
Глюкокортикостероидные препараты
При обострении ХОБЛ со снижением ОФВ1 менее 50%, ГКС назначаются вместе с бронхолитической терапией.
Антибактериальные средства
Показания:
усиление одышки увеличение объема мокроты
гнойный характер мокроты («Виннипегские критерии»).
Обычно АБ назначаются внутрь на 7-14 дней.
При выборе препарата учесть предполагаемого возбудителя, его резистентность, анамнез (сроки предыдущего приема АБ), аллергоанамнеза. Предпочтение отдается ингибиторзащищенным аминопенициллинам, цефалоспоринам 3-4 поколения, респираторным фторхинолонам.
Оксигенотерапия
Цель: адекватный уровень оксигенации – это РаО2> 8,0 кРа (более 60 мм рт. ст.) или StO2более 90%. Через назальные катетеры (скорость потока - 1-2 л/мин) или маску Вентури (содержание кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси 24 - 28%).
Неинвазивная вентиляция легких
Если после 30-45 минут ингаляции О2 больного с ОДН эффективность оксигенотерапии минимальна или отсутствует, надо принимать решение о вспомогательной вентиляции легких. В последнее время делают неинвазивную вентиляцию легких с положительным давлением. Если она неэффективна (или недоступна),то проводят инвазивную вентиляцию легких.
Показания к госпитализации:
Значительное увеличение интенсивности и/или появление новых симптомов (одышка в покое, нестабильная гемодинамика, ухудшение психического состояния, цианоз, периферические отеки, парадоксальное движение грудной клетки, использование вспомогательных мышц)
падение SaO2 менее 90% (или на 4%+ от исходной)
невозможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии
8. Бронхиальная астма. Определение. Этиология и патогенез. Классификация. Формулировка диагноза. Клиническая
картина. Диагностика. Лечение. Обучение
больных пикфлуометрии.
Определение
БА-гетерогенное заболевание, характеризующиеся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.
Этиология
Внутренние факторы: генетическая предрасположенность к атопии генетическая предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности пол (в детском возрасте у мальчиков чаще, у взрослых у женщин чаще) ожирение
Внешние факторы: аллергены (клещи домашней пыли, аллергены животных, пыльца, грибковые аллергены и тд) инфекционные агенты ( преимущественно вирусные) профессиональные факторы аэрополлютанты (озон, диоксид серы и азота, табачный дым) диета ( повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега 6 полиненасыщ ЖК и сниженное - антиоксидантов(фрукты, овощи)
Патогенез
Классификация
Классификация БА по степени тяжести у пациентов, уже получающих лечение.
Классификация БА по уровню контроля
Классификация обострений БА по степени тяжести