6 курс / Скорая помощь / Скорая помощь ФТ

мерцательная аритмия

Застой крови по большому кругу

Диагностика:

1.Осмотр

a.Сердечный горб

b.Верзушечный толчок - быстрый, короткий, отрывистый, "постуивающий"

c."Митральный румянец"

d.Кошачье мурлыканье

e.Увеличение тупости вверх

2.Аускультация:

a.I тон усилен, акцент II тона над ЛА, тон открытия митрального клапана → ритм перепела

b.Диастолический шум

3.ЭХО - расширение границ, митральный стеноз, уменьшение тока крови в диастолу.

Лечение:

1. Дигоксин

2.Бисопролол

3.Верапамил

Показания к оперативному лечению:

1.При выраженной СН

a.1 ФК - не нуждается

b.2 ФК - возможна закрытая комиссуротомия или реконструктивная операция

c.3 ФК - абсолютное показание к протезированию

2.По показателям ЭХО абсолютным показанием к протезированию МК являются:

a.Площадь митрального отверстия менее 1 см кв

b.трансмитральный градиент более 20 мм рт ст

3.Комиссуротомия может быть проведена:

a.при 1-ой степени кальциноза МК

b.у беременных (14-16 нед)

22.Митральная недостаточность. Этиология. Патогенез гемодинамических нарушении. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Показания к оперативному лечению.

Митральная недостаточность – несостоятельность створок митрального клапана, характеризующаяся их неполным смыканием во время систолы желудочков, сопровождающаяся регургитациеи крови из ЛЖ в ЛП.

Этиология:

Хроническая:0

•Ревматизм0

•Врожденные или наследственные заболевания (синдром Марфана)0

•Кальциноз кольца и створок МК0

•Вторичная (миокардиальная недостаточность, миксома, опухоли сердца, идиопатическии гипертрофическии субаортальныи стеноз)0

Острая :0

•Разрыв сухожильных хорд митрального клапана (ИЭ, травма, ИБС, на фоне миксоматознои дегенерации)0

•поражение папиллярных мышц (дисфункция или разрыв при ОИМ)0

•разрыв створок МК при ИЭ или во время комиссуротомии

Гемодинамика:

Регургитация крови → перегрузка объемом ЛП и ЛЖ → → легочная гипертензия (менее выражена, чем при

МС; не бывает активнои ЛГ)

При острои МН симптомы всегда возникают остро и быстро прогрессируют - застои в малом круге кровообращения (отек легких)0 - снижение СВ (возможен кардиогенныи шок)

При хроническои МН клиническая картина зависит от этиологии и степени регургитации

При ревматизме длительность латентного периода может достигать 20 лет (бессимптомное течение)

Клиника: одышка, быстрая утомляемость, сердцебиение, Давящие боли в сердце , кашлем, кровохарканьем.0 При нарастании венозного застоя в малом круге могут возникать приступы ночнои сердечнои астмы.

Развитие правожелудочковои недостаточности сопровождается появлением акроцианоза,

периферических отеков, увеличением печени, набуханием шеиных вен, асцитом. При компрессии возвратного гортанного нерва расширенным левым предсердием или легочным стволом возникает

осиплость голоса или афония (синдром Ортнера).

В стадии декомпенсации более чем у половины пациентов с митральнои недостаточностью выявляется

мерцательная аритмия.

Аускультация:

1.Ослабление I тона на верхушке

2.Систолическии шум над верхушкои сердца (турбулентныи ток крови из ЛЖ в ЛП)

3.Акцент и расщепление II тона над легочнои артериеи0

4.Шум регургитации AV – клапана = пансистолическии = голосистолическии шум

5.Патологическии III тон (быстрое наполнение большого дряблого ЛЖ)

6.Диастолическии шум Кумбса – при относительном стенозе МК0

Митральная конфигурация(дилатация ЛП-сглаживание талии, расширение вправоувеличение ПЖ)

ЭКГ-изменения при митральнои недостаточности указывают на гипертрофию левого предсердия и желудочка, при легочнои гипертензии – на гипертрофию правого желудочка.0 С помощью допплерэхокардиографии выявляется регургитация через митральное отверстие,

определяется ее интенсивность и величина, что в совокупности позволяет судить о степени митральнои недостаточности.0 При наличии фибрилляции предсердии прибегают к чреспищеводнои ЭхоКГ с целью выявления

тромбов в левом предсердии.

Консервативная терапия:

Специального лечения легкой бессимптомной хронической митральной недостаточности не требуется

Цели лечения: ↓ степень митральнои регургитации, ↑ сердечныи выброс, ↓ застои в легких0

иАПФ, прямые вазодилататоры(снижают постнагрузку)

Нитропруссид натрия (у больных с ↑АД и с N АД)0 Нитропруссид натрия+добутамин (у больных с ̄АД)0

Аортальная баллонная контрпульсация (в период подготовки к срочнои операции)

Лечение инфекционного эндокардита (частои причины острои МН)

Показания к оперативному лечению митральнои недостаточности(протезирование,пластика): Среднетяжелая, тяжелая степень тяжести у больных с выраженным клиническим течением порока при отсутствии положительного эффекта от проводимого медикаментозного лечения (сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ, диуретики и т.д.)

23.Аортальныи стеноз. Этиология. Патогенез гемодинамических нарушении. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Показания к оперативному лечению.

Аортальныи стеноз - порок сердца, проявляющиися сужением устья аорты, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка в аорту.

Этиология:0

-Ревматизм

-Двустворчатый аортальный клапан

-Изолированное обызвествление-старческий (курение, атеросклероз ,АГ)

-Болезнь Педжета

-ХПН

Клиника:

Стенокардия, синкопальные состояния, одышка при нагрузке Бледность кожных покровов

Кошачье мурлыканье-систолическое(совпадает с верхушечным толчком и пульсацией на сонных арт)-во 2 м/р справа от грудины. Верхушечный толчок смещен влево Аускультативныи шум – грубыи, систолическии, шум изгнания возникает после 1 тона,

нарастающе –убывающии шум,исчезает перед закрытием аортального клапана , над аортои, проводится на сосуды шеи.На краю грудины слева0

Ослаблен II тон, раздвоен, систолическое дрожание

В тяжелых случаях – протодиастолическии шум галопа (от II тона) – во время закрытия створок АК.

ЭКГ: Признаки гипертрофии ЛЖ (индекс Соколова-Лаиона больше 35 мм, Rg – аортальная конфигурация0

ЭХО-КГ - ↑ИММ ЛЖ (N 95/115 кг/м2)0

-утолщение заслонок аортального клапана, ограничение движения, гипертрофия ЛЖ

Лечение:

Вторичная профилактика ревматизма.Профилактика инфекционного эндокардита. Антигипертензивная терапия у больных с АГ. Рекомендуется применение сердечных гликозидов,вазодилататоров, диуретиков для уменьшения симптомов CН

Больные с возникшими клиническими проявлениями АС нуждаются в оперативном лечении(протезирование, ,балонная дилатация)

При наличии СН и противопоказании к операции возможно применение дигиталиса, диуретиков, ингибиторов АПФ или АРА,0 но следует избегать β-блокаторов, - (могут усугубить СН)0

Показания к хирургическому лечению:

тяжелыи АС (Sао < 1,0 см2), проявляющиися клинически; 0

тяжелыи АС, в том числе бессимптомныи с дисфункциеи ЛЖ (ФВ <50%). 0

Обязательным условием при предоперационнои подготовке больных с АС является выполнение коронарографии для исключения сопутствующеи патологии коронарного русла. Возраст не является противопоказанием к оперативному лечению АС Операционная летальность (при сохраненнои функции ЛЖ) – 3-8%, 5 летняя выживаемость – 85%; при дисфункции ЛЖ – 10-25%

24.Аортальная недостаточность. Этиология. Патогенез гемодинамических нарушении. Клиническая картина. Диагностика.

Лечение. Показания к оперативному лечению.

Аортальная недостаточность - несостоятельность створок АК, характеризующаяся неполным смыканием АК во время диастолы и возникновением обратного диастолического тока крови из аорты в левыи желудочек. 0

Причины

Острой:Расслаивающая аневризма аорты, инфекционный эндокардит, травма сердца

Хронической:

миксоматоз аортального клапана Дегенеративное расширение аорты Системная артериальная гипертензия Кальцинированный стеноз устья аорты Хроническая ревматическая болезнь сердца Сифилис

КЛИНИКА:

Острая слабость,головокружение, пульсирующие головные боли,сердцебиение,боли в области сердца, одышка снижение диастолического АД, пляска каротид(видимя пульсация на сонных арт),

псевдокапиллярный пульс Квинке(пульсация сосудов ногтевого ложа), Симптом Мюллера(пульсация язычка и мягкого неба),

двоинои шум движения крови вперед и назад при легком надавливании фонендоскопом на бедренную артерию (двоинои шум Дюрозье)

АД на нижних конечностях выше чем на верхний, Ритмичное покачивание головы,синхронное с пульсом синдром Мюсси0

Аускультация:

Дующий протодиастолический шум по левому краю грудины. По характеру это высокочастотныи шум, чаще убывающии (decrescendo), связан с быстрым снижением объема или степени регургитации в течение диастолы.0

Диастоличсекий шум Остина-Флинта(на верхушке)-возникает из-за того, что струя регургитирующей из аорты крови вызывает вибрацию створок митрально клапана

ЭКГ:Признаки увеличения ЛП,гипертрофия ЛЖ,Отклонение ЭОС влево

Рентенография: Кардиомегалия, расширение дуги и корня аорты

ЭХО :оценка морфологиия клапана и корня аорты, степень выраженность гипертрофии ЛЖ

Лечение:

Симптоматическая:вазодилататоры, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов (периферическая вазодилатация). 0

При расширении корня аорты рекомендовано осторожно бета-адреноблокаторы( при тяжелои дисфункции ЛЖ). 0

Профилактика инфекционного эндокардита

Протезирование АК

Показания к хирургическому лечению:

Симптомы декомпенсации у пациентов с тяжелой АР, независимо от систолической функции ЛЖ Хроническая тяжелая АР и систолическая дисфункция ЛЖ(ФВ< 50%) при отсутствии симптомов Запланированное коронарное шунтирование,вмешательство на аорте или других клапанах при тяжелой аортальной регургитации

25.Инфекционныи эндокардит. Определение. Этиология. Патогенез. Факторы риска развития инфекционного эндокардита. Классификация.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – это поражение эндокарда с преобладанием его альтеративнодеструктивных изменений, которое служит источником бактериемии и эмболии и вызывается различными неспецифическими возбудителями.

Основные возбудители- эпидермальный и золотистый стафилококк,Гр- бактерии групы НАСЕКHaemophilus, Actinobacillus actinomycetecomitans и тд), грибы(Candida, Aspergillus)

Факторы риска:кардиогенные факторы(пороки,гипертрофическая кардиомиопатия, пролапс митрального клапана, клапанные протезы, перенесенный ИЭ). Факторы, способствующие возникновению бактериемии. Cостояния, сопрровождающиеся снижением иммунитета

Классификация:

Клинико-морфологическая форма:

0 первичный ИЭ – возникающий на интактных клапанах сердца

вторичный ИЭ – возникающий на фоне существующей патологии клапанов сердца в результате предшествующего ревматического,атеросклеротического поражения, либо перенесенного ранее ИЭ

По этиологическому фактору: стрептококковый, стафилококковый, энтерококковый и т.д.

По течению заболевания: острое (длительностью менее 2 месяцев),подострое (длительностью более 2 месяцев), затяжной ИЭ (употребляется крайне редко, в значении маломанифестного подострого течения ИЭ)

По локализации:

1. ИЭ левых отделов сердца:

а) ИЭ нативных клапанов

б) ИЭ протезированных клапанов

0 0 ранний протезный ИЭ – в течение 12мес после операции

поздний протезный ИЭ – более 1 года после операции на клапанах.

1. ИЭ правых отделов сердца

2. Электродный ИЭ, ассоциированный с имплантацией внутрисердечных устройств

Активный ИЭ;ИЭ с лихорадкой и положительной гемокультурой или наличием морфологических признаков активного ИЭ, подтвержденных интраоперационно или гистологически.

Повторный (или Возвратный) ИЭ

Рецидив ИЭ – повторные эпизоды ИЭ в течение 6 месяцев после первого эпизода, вызванные тем же возбудителем.

Повторный ИЭ – повторные эпизоды ИЭ позднее 6 месяцев после первого эпизода, либо вызванные другим возбудителем0

26.Клиника инфекционного эндокардита: варианты течения заболевания. Диагностические критерии. Формулировка диагноза. Течение, исходы, прогноз.

Жалобы: лихорадка, озноб, ночная потливость, утомляемость, анорекси,я снижение массы, артралии, миалгии

Кожные высыпания,пятна Рота(кровоизлияния в сетчатку),узелки Ослера(воспалит инфильтраты на коже,обусловленные тромбоваскулитом-быстро исчезают),пятна Лукина(геморрагии на конъюнктиве)

Барабанные палочки, часовые стекла

Органные поражения(эндокардит, миокардит, ИМ, гломерулонефрит, гепатоспленомегалия, лимфоаденопатия)

Тромбоэмболии0

0 0 Триада Ослера (австрииская триада) включает эндокардит 0

(Streptococcus pneumoniae), пневмонию и менингит, обнаруживается у 1-3% пациентов, чаще у алкоголиков, пожилых людеи и пациентов, страдающих СД. Протекает молниеносно с разрушением створок клапана (чаще аортального) и формированием абсцессов параклапанного пространства. 0

Диагностичекие критерии (Дьюка)

Большие критерии

1.Положительная культура крови при ИЭ

2.Доказательства вовлечения эндокарда при ИЭ( по данным ЭХОКГ-вегетация- абцессновая частичная несостоятельность прротезированного клапана.По КТ изменения вокруг клапанов

Малые критерии

-Предрасположенность

-Лихорадка