6 курс / Скорая помощь / Скорая помощь ФТ

В основу классификации лейкозов положены морфологические и цитохимические особенности клеток, составляющих субстрат опухоли.

Лейкозы подразделяются на острые и хронические.

Кострым лейкозам относят формы, при которых субстрат опухолевых разрастании представлен БЛАСТНЫМИ клетками. Острые лейкозы подразделяются на лимфобластные и миелобластные лейкозы.

Кхроническим лейкозам относят формы лейкозов, при которых клетками, образующими патоморфологический субстрат являются клетки более ЗРЕЛЫЕ, достигшие определяя дифференциации. Хронические лейкозы подразделяются на лейкозы миелогенного и лимфогенного

происхождения.

ОМЛ разделяют на восемь классов:

Мо - ОМЛ с минимальным созреванием клеток - 3 %

М1 - острый миелобластный лейкоз без созревания клеток - 16 %

М2 - острый миелобластный лейкоз с созреванием клеток - 32 %

М3 - острый промиелоцитарный лейкоз - 10 %

М4 - острый миеломоноцитарный лейкоз — 19 %

М5 - острый моноцитарный лейкоз - 14 %

М6 - острый эритролейкоз — 6 %

М7 - острый мегакариобластный лейкоз - менее 1 %.

ОЛЛ разделяется на три класса: L1 - с малыми размерами бастов; L2 – с крупным размерами блстов;

L3 – с бластными клетками типа клеток при лимфоме Беркитта.

Острый лейкоз

В течении острого лейкоза можно выделить 3 стадии: начальную, стадию выраженных клинических проявлений и терминальную. Начальные проявления заболевания не имеют патогномоничных признаков.

Варианты начальной стадии.

Можно выделить следующие варианты начала острого лейкоза:

1.Острое начало —характеризуется высокой температурой выраженной слабостью, интоксикацией, болями в суставах, болями при глотании, болями в животе.

2.Начало заболевания с выраженными геморрагическими явлениями характеризуется профузным кровотечением различной локализации (носовым, желудочно-кишечным, церебральным и др.);

3.Медленное начало характеризуется развитием неспецифического симптомокомплекса: нарастающей слабостью, прогрессирующим снижением работоспособности, выраженной усталостью, болями в

костях, мышцах, суставах, незначительным увеличением лимфатических узлов, умеренными геморрагическими проявлениями и появлением небольших геморрагии на коже в виде «синяков»;

4.Бессимптомное (скрытое) начало —общее состояние больных не нарушается, самочувствие вполне удовлетворительное, при объективном исследовании, как правило, значительных изменений не обнаруживается, Заболевание выявляется при случайном исследовании периферической крови.

Стадия развернутой клинической картины развивается вследствие интенсивной пролиферации, накопления злокачественных лейкозных клеток и выраженных внекостномозговых проявлений. Больные жалуются на резко выраженную прогрессирующую слабость, быструю утомляемость, боли в костях и суставах, боли в области печени и селезенки, повышение температуры тела, головную боль.

Клиническая симптоматика может выражаться 5 синдромами

•гиперпластический синдром (обусловлен лейкозной инфильтрацией тканей)

•геморрагический (обусловлен тромбоцитопенисй, повышением проницаемости стенки сосудов, с дефицитом свертывающих факторов);

•анемический (обусловлен резким сокращением красного кроветворного ростка в костном мозге, интоксикацией и кровотечениями)

•интоксикационный;

•иммунодефипитный.

Диагностика острого лейкоза:

ОАК: анемия, ретикулоцитопения; тромбоцитопения, повышение СОЭ, снижение или повышение лейкоцитов (а-, суб-, лейкемическая формы)

Пунктат ККМ: бласты 30% и более.

Цитохимическое исследование препаратов стернального пунктата - имеет большое значение для определения различных вариантов острого лейкоза, что важно, прежде всего, для выбора метода лечения;

Иммунологические и цитогенетические методы исследования, выявление поверхностных клеточных антигенов позволяют дифференцировать различные варианты острого лейкоза.

Принципы лечения:

1. Глюкокортикоиды тормозят процессы пролиферации, особенно в лимфоидных клетках, обладают протекротынм действие по отношению к нормальным родоначальным элементам.

ХМЛ можно подразделить на три периода: начальный, период выраженных явлений и терминальный период.

Начальный период определить трудно. Заболевание развивается исподволь, скрыто, нередко обнаруживается случайно при исследовании крови.

Период выраженных явлений характеризуется прогрессирующим развитием всех симптомов, связанных с усилением процессов новообразования и распада лейкоцитов. Происходит гиперплазия селезенки и печени, значительно реже - лимфатических узлов, развивается анемия и прогрессирующий упадок питания.

По картине крови и длительности жизни хронические миелолейкозы, как лимфолейкозы, можно разделить на три формы:

относительно легкая (длительность до 8-10 лет),

средней тяжести (длительность до 3-6 лет) и

тяжелая, быстротекущая форма (длительность до 1 - 2 лет).

Клинические формы ХЛЛ

1.медленнопрогрессирующая («доброкачественная»),

2.быстропрогрессирующая,

3.опухолевая,

4.спленомегалическая,

5.костномозговая,

6.Т-клеточный ХЛЛ,

7.полиморфноцитарная форма ХЛЛ,

8.волосатоклеточный ХЛЛ.

Диагностика:

Хронический миелолейкоз0

Периферическая кровь напоминает пунктат КМ:0 -появляются лиелоидные клетки на разных этапах созревания0 -единичные миелобласты до 5%0 -промиелоциты 10%0 -миелоциты 15-20%0

-метамиелоциты 15-20%0

-базофильно-эозинофильная ассоциация0 -анемия0 -тромбоцитопения0 -повышение СОЭ0

-повышение количества п/я нф до 20-40%0

NB! Основные отличительные признаки: наличие базофильно-эозинофильной ассоциации, филадельфийская хромосома.0

Хронический лимфолейкоз0 -бласты от 30 до 70-80%0

-увеличение общего содержания лейкоцитов с абсолютным лимфоцитозом0 -появляются про-лф0 -тени Боткина-Гумпрехта0 -анемия0

-тромбоцитопения умеренная

Принципы лечения

Первый этап лечения - индукция ремиссии.

Второй этап цитостатического лечения - консолидация ремиссии.

Третий этап - лечение в период ремиссии.

Четвертый этап - лечение рецидива.

Пятый этап - лечение в терминальной стадии. Используется посиндромная терапия.

Лечение ХМЛ:

-трансплантация ККМ

-препараты интерферона (5 млн МЕ/сут п/к)

-химиотерапия (препарат выбора-гидроксимочевина)

-лучевая терапия

-спленэктомия

Лечение ХЛЛ:

В терапевтических подходах при ХЛЛ рекомендуется выжидательная тактика. Показаниями к началу лечения служат выраженные увеличение лимфоузлов и гепатоспленомегалия, общие симптомы, а также цитопении, которые могут быть обусловлены как прогрессированием болезни, так и аутоиммунным процессом. Обычно начинают с алкилирующих средств (хлорбутин, циклофосфан),

которые назначают в малых дозах ежедневно или в больших дозах один раз в несколько недель.

Алкилирующие средства можно сочетать с преднизоном.

-ГКС

-спленэктомия

7.Миеломная болезнь. Определение. Этиология и патогенез. Клинические проявления. Диагностика. Лечение.

Миеломная болезнь– прогрессирующее, неопластическое заболевание с развитием плазмоклеточных опухолей КМ и гиперпродукцией моноклонального иммуноглобулина или белка Бенс-Джонса (свободных моноклональных легких цепей); часто сочетающееся с множественными очагами остеолиза, гиперкальциемией, анемией, поражением почек и повышенной восприимчивостью к бактериальным инфекциям.0

Этиология и патогенез0 Главный патогенетический фактор - длительная, хроническая антигенная стимуляция после вирусных

инфекций или других хронических заболеваний, длительного воздействия токсических веществ и радиации.

Длительная антигенная стимуляция → формирование патологического клона В-клеток, способных к дифференцировке до ПК, но продуцирующих нефункциональный иммуноглобулин.0

Клинические проявления0 Может длительно протекать бессимптомно, сопровождаясь лишь повышением СОЭ.

Основные симптомы:0

1.Поражение костей0

2.Снижение иммунитета (из-за гипогаммаглобулинемии, снижения продукции нормальных антител)0

3.Поражение почек0

4.Анемия0

5.Повышение вязкости крови0

Поражение костей0 Миеломные клетки выделяют остеокластактивирующий фактор → активация остеокластов → лизис

кости (патологические переломы) → мобилизация кальция из костей → гиперкальциемия с развитием осложнений (тошнота, рвота, сонливость, сопорозное состояние, кома).0

Опухолевые пролифераты могут пальпироваться, особенно в области черепа, ключиц, грудины. Чаще

всего они появляются в плоских костях (ребра, кости черепа), в позвоночнике.0 Боли в костях у 70% больных. Чаще в позвоночнике, ребрах. Возникают при движении (в отличие от

болей при метастазах опухолей в кости – они усиливаются по ночам). Если боли непрекращающиеся, локализованные, вероятно возникновение патологического перелома.0

Поражение почек0

Секреция опухолевыми клетками парапротеина → AL-амилоидоз. Парапротеинемический нефроз (миеломная нефропатия): избыточное накопление в канальцах и в строме мозгового, затем коркового вещества парапротеина БенсДжонса → нефросклероз («миеломные сморщенные почки»). Нарушение реабсорбции электролитов, глюкозы, аминокислот; диспротеинурия.

Диагностика0 ОАК:0

1.Резкое и стабильное увеличение СОЭ до 80-90 мм/ч0

2.Анемия нормохромного типа0

3.Возможна лейкопения (нейтропения)0

4.Миеломные клетки в крови (иногда

Цитологическое исследование пунктата КМ: более 10% плазматических атипических клеток типа плазмобластов.0 Рентген: очаги деструкции костной ткани, общий остеопороз – сначала в плоских костях, потом в трубчатых.0

Классическая триада симптомов:0

1.Плазмоцитоз КМ (более 10%)0

2.Сывороточный или мочевой М-компонент0

3.Остеолитические повреждения0

Диагноз можно считать достоверным при выявлении первых двух признаков.

Лечение0 Начальные проявления – выжидательная тактика (м.б. медленнопрогрессирующая форма, которая

редко требует противоопухолевой терапии).0 Показания для назначения лечения – отрицательная динамика показателей при повторных

исследованиях с интервалом 2-4 недели. (нарастает общий белок за счет моноклонального; увеличение количества плазматических клеток в КМ; нарастание остеодеструктивного синдрома)

Этапы лечения0

1.Индукция ремиссии0

2.Период консолидации0

3.Поддерживающее лечение0

4.Терапия в периоде рецидива0

5.Терапия резистентных и быстропрогрессирующих форм

Принципы лечения:0 1. Цитостатики0

2.Глюкокортикоиды0

3.Лучевая терапия0

4.Симптоматическая терапия: нефропатия – гемодиализ, плазмаферез; гипокальциемия – препараты Са, андрогены.0

Химиотерапия: алкилирующие препраты – мелфолан, ГК (плазматические клетки имеют рецепторы к ГК).0

Золотой стандарт – мелфолан + преднизолон.0 Если неэффективно → увеличивают дозу гормона, используют в комбинации с цитостатиками (винкристин, рубомицин).0

Как правило, лечение продолжают в течение 1-2 лет, если эффективно.

Лечение эффективно, если:0

1.Достигнута полодительная динамика дополнительных опухолевых клеток в пунктате грудины до 5%.0

2.Стабильные или нарастающие показатели красной крови.0

3.Снижение уровня Са до 3 ммоль/л0

4.Отсутствие видимого увеличения количества и размеров остеодеструкции.

8.Истинная полицитемия. Определение. Этиология и патогенез. Клинические проявления. Диагностика. Лечение.

Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза,) – клональное миелопролиферативное заболевание, которое характеризуется пролиферацией эритроидного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков миелопоэза, с преимущественной пролиферацией эритроидного ростка кроветворения, увеличением числа эритроцитов и повышением уровня гемоглобина, тромбоцитозом, лейкоцитозом в периферической крови (панцитоз), независимостью эритропоэза от нормальных механизмов регуляции.

Этиология не установлена. Предполагают, что это из-за воздействия внешних факторов, которые повреждают геном нормальной клетки и приводят к ее злокачественной трансформации: канцерогены, вирусы, ионизирующее излучение, химические вещества.

Патогенез:

Практически у всех пациентов с ИП выявляется мутация JAK2.0

Молекулярно-генетические нарушения при ИП приводят к активации JAK-STAT сигнального пути, проявляющейся пролиферацией миелоидного ростка. Результатом является повышение пролиферации и увеличение количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов периферической крови.0

Клональная миелопролиферация при ИП может сопровождаться вторичным воспалением с

изменениями стромы костного мозга и патологической выработкой цитокинов.0

Массивный выброс цитокинов - одна из причин возникновения симптомов опухолевой интоксикации, что приводит к значительному ухудшению качества жизни пациентов.

Клиника: 0

Развивается полицитемическая гиперволемия, повышается вязкость крови, снижается СОЭ, возникают артериальная гипертензия, головные боли, боли в сердце. Кожа и слизистые приобретают красноцианотическую окраску, развивается симптом «кроличьих глаз» (инъецированы сосуды склер).0

Течение заболевания длительное: при лечении с момента постановки диагноза до летального исхода проходит 10–15 лет. Часто полицитемия переходит в остемиелосклероз.

Для эритремии характерно наличие двух основных синдромов:0

Плеторический синдром (от слова «плетора» – полнокровие) – характеризуется увеличением массы циркулирующих эритроцитов, что приводит к появлению жалоб на головокружение, головные боли, ухудшение зрения, кожный зуд, приступы стенокардии. При осмотре кожа и видимые слизистые оболочки с синюшним оттенком (положительный симптом Купермана). Сосудистые осложнения – тромбозы любой локализации, приступы покраснения пальцев рук и ног, которые сопровождаются болью и жжением (эритромелалгия).0

Миелопролиферативный синдром обусловлен гиперплазией трех ростков кроветворения. Проявляется в виде кожного зуда, потливости, слабости, повышенной температуры тела, болей в костях. Повышенный распад гранулоцитов сопровождается нарушением уратового обмена, что проявляется в виде мочекислого диатеза, камнеобразования в почках, подагры, подагрической полиартралгии. Спленомегалия может быть обусловлена увеличением секвестрирующей функции селезенки.

Диагностика:

Диагноз ИП должен быть установлен в соответствии с критериями ВОЗ на основании комплексной оценки клинической картины и лабораторных показателей0 Большие критерии:0

1.Гемоглобин более 185г/л для мужчин и 165 г/л для женщин или другие признаки повышения объема циркулирующих эритроцитов.0

2.Мутация гена JAK2 V617F или в 12 экзоне.0

Малые критерии:0 1. При биопсии костного мозга – трехростковая гиперплазия (панмиелоз): увеличение0

пролиферации элементов эритроидного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков миелопоэза.0 2. Уровень эритропоэтина (ЭПО) сыворотки ниже референсных значений.0