6 курс / Скорая помощь / Скорая помощь ФТ

8.Хронические вирусные гепатиты. Определение. Этиология и патогенез. Основные клинические и лабораторные синдромы заболевания. Диагностика. Лечение. Возможные исходы заболевания

Хронический гепатит — это диффузный полиэтиологический воспалительно-дистрофический процесс в печени, обусловленный первичным поражением клеток печени, продолжительностью не менее 6 мес., не приводящий к нарушению архитектоники печени0

Этиология

Хронический вирусный - воспаление печени вирусной этиологии, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 месяцев с момента возникновения и/или первоначального выявления болезни, вызванный вирусами гепатитов В (± вирус D -дельта), С и D, Е, G, F, или другими вирусами чаще у иммуносупрессированных лиц (вирусы геморрагической лихорадки, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эбштейн-Барра, парамиксовирус, аденовирус).

Патогенез0

- Зависит от этиологического фактора, вызвавшего гепатит.0

Вирус гепатита В не обладает цитотоксичностью (исключение составляет фиброзирующий холестатический гепатит – рецидив гепатита В после трансплантации печени), а вирус гепатита С

обладает прямым цитотоксическим дей действием (не имеет решающего значения в патогенезе).

Основные клинические и лабораторные синдромы:

Чаще имеет малосимптомное течение "немой гепатит" Астеновегетативный синдром - часто является единственным проявлением ХГВ.. Похудение 9-16% Диспепсический синдром - ухудшение аппетита, горечь во рту, язва 12ПК, поносы, запоры Гепатомегалия - как правило, незначительное увеличение Спленомегалия

Непостоянный субфебрилитет Желтуха - незначительная Геморрагический синдром

Пальмарная эритема и "сосудистые звездочки" - часто Печеночная энцефалопатия Внепеченочные проявления (синдром Рейно, артралгии, полинейропатия, миокардит, гломерулонефрит)

Вирусные маркеры:

HBsAG (австралийский антиген) - делаем всем поступившим в стационар

Anti HBs - выздоровление или вакцинация

HBeAG (Hbcor) AntiHBe

Anti HBc IgM

Anti HBc IgG

Также смотрим ищем ДНК вируса (или РНК в случае геп С)

Выделяют 2 формы гепатита В:

1) Репликативный - с высокой активностью, АТ нет, тк организм не справляется с высокоактивным штаммом, есть АГ0 2) Интегративный - организм справляется с вирусом: АТ

есть, АГ нет

БХ крови:

1) Синдром цитолиза - повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12

2) Недостаточность синтетической функции печени:0

-Снижение альбумина (чаще при циррозах)0

-Снижение протромбина (чаще при гепатитах)0

-Снижение ХС

3) Синдром холестаза ( повышене ЩФ, ГГТП, гипербилирубинемия)

ОАК:0

-Незначительный лейкоцитоз0

-Анемия0

-Тромбоцитопения0

-СОЭ выше 15 мм/ч

Течение и прогноз:0

Определяются продолжительностью репликативной фазы вируса и степенью активности0

1.Переход в цирроз печени - чаще при репликативном типе0

2.Формирование хронической печеночной недостаточности0

Нередко дебютирует гиперферментацией при отсутствии клиники "ласковый убийца"

Умеренно выраженные астенический с-м, похудание По многочисленности внепеченочных проявлений, гепатит С называют "многоликим": часто под масками васкулитов, гломерулонефрита, полимиозита...

Только у 25% желтушная форма Основным объективным признаком является

гепатомегалия, часто в сочетании со спленомегалией

Диагностика:

1.Вирусные маркеры:0

1)РНК HCV - говорит о наличии вируса0

2)anti HCV IgM0

3)anti HCV IgG → выздоровление

2.БХ крови0 1) Трансаминазы - повышаются при обострении, в

стадии ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы

Течение и прогноз:0

Волнообразное течение. Характерны обострения, знаменующиеся повышением АЛТ.0 - Цирроз печени развивается у 20-25% больных0

По своей характеристике цирроз не активный, в течении

Исходы:0 1. Высокая циррозогенность0

►цирроз печени развивается у 60-70% больных0

►При трансформации в цирроз активность трансаминаз

падает, а уровень гамма глобулинов, IG, билирубина возрастает, прогрессирует гипоальбуминемия0

►Чаще раннее развитие цирроза уже в первые 1-2 года 0

►2. Угроза малигнизации меньше, чем при гепатите В

Лечение:

1) При выявлении вирусных маркеров - интерферонотерапия! альфа-интерферон - иммуномодулирующее и противовирусное действие.0 Рекомбинантные интерфероны0

Новое поколение - Пег-Интрон - создает постоянную концентрацию препарата

2) Рибаварин 0

-является аналогом пуриновых нуклеозизов и обладает широким спектром противовирусной активности в отношении РНК- и ДНК содержащих вирусов. 0

-Предполагается его повреждающее действие на вирусную РНК и синтез вирусных белков.0

-При комбинированном применении с ИФН величина стойкого ответа увеличивается до 49%

Оптимальная схема лечения гепатита С:0 Пег-Интрон 1,5 мг/кг + Ребетол 10 мг/кг0 Продолжительность лечения - 12 мес

Противопоказания для лечения ИФН хронических вирусных гепатитов

Декомпенсированный цирроз печени

Тяжелые соматические заболевания

Тромбоцитопения менее 100 000 в мл

Классификация. Клиническая картина.

Диагностика. Лечение. Осложнения. Исходы заболевания

Цирроз печени - хроническое заболевание с дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, с развитием патологической регенерации с диффузным преобладанием стромы, прогрессирующим развитием соединительной ткани, образованием псевдодолек,патологических узлов-регенератов с нарушением микроциркуляции и постепенным развитием портальной гипертензии

Этиология:

Алкогольный

Вирусный

Билиарный

Токсический

Смешанный

Самая частая причина - вирусный гепатит, на втором месте алкоголизм, на 3-м - аутоиммунные гепатиты, на 4 - нарушения метаболизма.

Патогенез:

Патоморфология:

Главный признак - наличие патологических узловрегенератов0

►Если некроз развивается в части одной дольки - это портальный (микронодулярный цирроз)0

►Если некрозу подвергается значительная часть долиэто постнекротический (макронодулярный

цирроз)0

►Узлы не имеют нормальной дольковой структуры и окружены фиброзной тканью0

►Наличие узлов без фиброза (узелковая гиперплазия) циррозом не является

Классификация:

По этиологии:

Алкогольный

Вирусный

Билиарный

Токсический

Смешанный

По морфологии:

Микронодулярный Микро-макронодулярный Макронодулярный Септальный

Фазы:

Активный

Неактивный

Клиническая картина:

Ведущие синдромы:0

1.Астено-вегетативный0

2.Диспепсический0

3.Холестатический0

4.ПОртальная гипертензия0

5.Геморрагический0

6.ПКН

Стадии цирроза:0

1.Компенсированная0

2.Субкомпенсированная0

3.Декомпенсированная (признаки: ПКН, асцит, спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения из ВРВП

Особенности клиники:

Вирусный цирроз:0

-По клинике напоминает активный гепатит0

-На первый план выступает гепатоцеллюларная недостаточность, симптомы наушения всех ф-й печени0

-Появляется портальныя гипертензия0

-Длительность жизни 1-2 года0

-Причина смерти - печеночная кома

Алкогольный цирроз:0

-Протекает относительно доброкачественно0

-Характерна ранняя портальная гипертензия0

-Часто системность поражения0

-Резкое похудание, тяжелый гиповитаминоз, явления миокардиопатии0

-Часто страдает желудок, ПЖ. Анемия

Билиарный цирроз:0

-связан с холестазом0

-чаще возникает у женщин 50-60 лет0

-Относительно доброкачпественное лечение0

-Протекает с кожным зудом, которым может появиться задолго до желтухи0

-Характерны и другие признаки холемии: брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска кожи0

-Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз, стеаторея0

-Холестаз приводит также к остеопорозу, повышению ломкости костей0

-Повышается активность ЩФ0

-Билирубин прямой до 2мг%0

-Печень увеличенная, плотная, безболезненная0

-Селезенка не увеличивается !!!!0

-Предшествующий или рецидивирующий болевой с-м0

-Озноб, лихорадка

Лекарственный цирроз:0

-Зависит от длительности применения ЛС и их непереносимости0

-Чаще протекает как холестатический0

-Портальная гипертензия0

-Показатели активности цирроза: повышение температуры, высокая активность ферментов,

прогрессирующее нарушение обмена в-в, повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое содержание сиаловых кислот

Осложнения:

Кровотечения ПРисоединение инфекции Опухоли Печеночная недостаточность

Диагностика:

Однократно:

1. Группа крови на резус

2.ХС крови

3.амилаза крови

4.Коагулограмма