6 курс / Скорая помощь / Скорая помощь ФТ
.pdf
5.Ионограмма
6.Анализ кала на скрытую кровь
7.Гистологическое исследование биоптата
8.Маркеры вирусных гепатитов
9.УЗ органов гепато-билиарной и портальной системы
Двукратно:
1. ОАК
2.ОАМ
3.БХ крови
4.Иммунограмма
Дополнительные обследования:
1. ЭФГДС
2.Чрескожная чреспеченочная биопсия печени
3.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
4.КТ
5.Лапароскопия с прицельной биопсией печени
Лечение
Режим зависит от степени тяжести. При легкой и средней - палатный, при тяжелой - постельный. Диета - (№5) полноценная по содержанию витаминов, белков и сахаров. Ограничивают введение поваренной соли до 2 г/сутки и жидкости до 1 л/сутки Противовирусная терапия:
В случае цирроза, вызванного вирусным гепатитов В - ламивудин внутрь 100 мг/сут 4-12 мес (антиретровирусное средство)
Вызванного гепатитом С: пегинтерферон. Также испольщуется комбинированный противовирусный препарат - Викейра Пак (омбитасвир/паритапревир/ритонавир 12,5/75/50 мг + дасабувир 250 мг) в сочетании с рабивирином
Используем противовирусную терапию только в компенсированном состоянии! Гепатопротекторы:
Производные аминокислот - адеметионин 400-800 мг/сут
Эссенциальные фосфолипиды: эссенциале форте Н, фосфоглив, резалют
Препараты расторопши (карсил, легалон 70, легалон 140) нейтрализуют свободные радикалы в печени, препятствуют разрушению клеточных структур, стабилизируют клеточные мембраны, ускоряют регенерацию печени
Препараты желчных кислот - урсодизоксихолиевая кислота Лечение отечно-асцитического синдрома:
Спиронолактон - с 25-50 мг утром и в обед, при необходимости увеличивают до 200 мг (калий сберегающий
При неэффективности добавляют фуросемид/торасемид, тиазидные и осмотические диуретики
Лапароцентез - при неэффективности консервативных мероприятий и для удаления больших объемов жидкости. При этом необходимы в/в инфузии альбумина
Профилактика кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка 
пропранолон 80-160 мг/сут, надолол 80 мг/сут
Лечение печеночной энцефалопатии
Направлено на устранение провоцирующих факторов или ослабление их действия, снижение уровня аммиака и других токсинов
Для этих целей назначаю слабительные, лактулозу, неомицин, гепа-мерц, энтеросорбенты Дезинтоксикационная терапия:
переливание растворов коллоидов и кристаллоидов, плазмаферез и УФ облучение, энтеросорбция. При неэффективности - трансплантация печени
При варикозном расширении вен - бета блокаторы Симптоматическая терапия Витамин В1 - препятствует развитию тяжелой энцефалопатии Трансплантация печени
Показания: ожидаемая смерть в течение года, в предвидении серьезных осложнений, асцит, рефрактерный к лечению, прогрессирующее поражение костей, рецидивирующий бактериальный холангит, неустранимая коагулопатия, билирубин выше 170-340 мкмоль/л и альбумин менее 20 г/л в сыворотке крови, утяжеление коагулопатии, низкое кач-во жизни
Прогноз
Неблагоприятный: большинство погибают от кровотечения из варикозных вен или печеночной энцефалопатии.
Пятилетняя выживаемость больных декомпенсированным циррозом печени, продолжающих употреблять алкоголь, не превышает 50%, при отказе от алкоголя показатель улучшается.
При отказе от алкоголя состояние может стабилизироваться, но с годами все равно возникают истощение, слабость и стойкая желтуха, нарастают асцит и другие проявления портальной гипертензии. Многие умирают от печеночной комы, спровоцированной кровотечением из варикозных вен или инфекцией.
11.Алкогольная болезнь печени. Определение. Этиология и патогенез. Механизмы токсического влияния алкоголя на организм. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.
Алкогольная болезнь печени - понятие, объединяющее различные нарушения структуры и функциональнои способности печени, вызванные длительным и систематическим употреблением алкогольных напитков
Классификация:
По фазам:
Стеатоз
Гепатит
Цирроз
Факторы риска:
o Доза и длительность употребления алкоголя: ежедневное употребление более 30 г абсолютного этанола на протяжении 10-12 лет
o Генетическая предрасположенность
o Пол (у женщин развивается при употреблении меньших дозах алкоголя, за более короткии период и протекает более тяжело)
o Дефицит питания
oОжирение
oИнфицированность вирусом гепатита В или С
Механизмы токсического влияния алкоголя на организм:
o Повреждение мембран клеток печени: протекающее со снижением содержания в них фосфатидилхолина, нарушения структур митохондрии, уменьшение обеспечения кислородом и снижение производства энергии→ усиление синтеза триглицеридов и эстерификации жирных кислот
o Метаболические нарушения окислительно-восстановительных процессов оксидативныи стресс→подавление синтеза S-аденозил-L-метионина (адеметионин)
o Нарушение иммунных реакции: повышение уровня IgA, отложение IgA по ходу синусоидов печени, образование циркулирующих антиядерных и антигладкомышечных антител, наличие антител к мембране печеночных клеток, специфическому печеночному протеину
o Цитокин-индуцированное воспаление ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-8→ активизация процессов фиброгенеза, повышение коллагеногенеза, стимуляция канцерогенеза
o Эндотоксемия: этанол-индуцированныи избыточныи бактериальныи рост в кишечнике, повышение проницаемости кишечнои стенки и усиление транспорта бактериальных эндотоксинов через нее, которые дополнительно активируют клеток Купфера
o Нарушение питания
Клиническая картина:
o facies alcogolica: одутловатое, отечное, багрово-синюшное или гиперемированое, амимичное лицо, инъекция сосудов склер и конъюнктивы, просвечивающиеся
капилляры кожи лица («симптом банкноты»), увеличение околоушнои железы
o поражение сердечно-сосудистои системы: гипертензия, нарушения сердечногоритма, особенно часто фибрилляция предсердии в выходные дни (holiday heart), кардиомегалия и сердечнои недостаточности
o полинеиропатия с сенсомоторными нарушениями
o нарушение психики (нарушение настроения, ритма сна и бодрствования, расстроиство памяти)
o тремор век, языка, рук
o контрактура Дюпюитрена, гинекомастия, пальмарная эритема, сосудистые звездочки
Диагностика:
Лабораторные данные:
↑АСТ>↑АЛТ(неболеечемв5-10раз) ↑ ГГТП (более чем в 10 раз) ↑ триглицеридов макроцитарная анемия
Гистологическое исследование:
крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов, их баллонная дегенерация и инфильтрация полиморфно-ядерными леикоцитами перипортальнои зоны с некровоспалительными изменениями (ступенчатые некрозы – активность, более редко)
Лечение:
Немедикаментозное лечение
исключение приема алкоголя (!)
полноценная достаточно калорииная/богатая белками диета (не менее 2000 ккал/сут. с содержанием белка 1 г на 1 кг массы тела и достаточным содержанием витаминов группы В и фолиевои кислоты)
Медикаментозные методы - мембраностабилизирующие препараты
эссенциальные фосфолипиды (Эссенциале Н по 2 капсулы 2-3 р/д в течение 3 мес.; Фосфоглив 100 мг - по 1-2 капсулы 3 р/д в течение 1-2 мес.)
S-аденозил-L-метионин (Гептрал 400-800 мг в/в или в/м 10-14 днеи, затем по 400-800 мг (1-2 табл.) 2 р/д – в течение 2 мес.)
урсодезоксихолевая кислота (Урсофальк 250 мг – по 2-5 капсулы в сутки (10 мг на 1 кг массы тела) в течение 3-6 мес.)
12.НЯК. Определение. Этиология и патогенез. Классификация. Кишечные и
внекишечные проявления. Диагностика.
Лечение. Прогноз.
Язвенный колит - хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой
Классификация
1.Для описания протяженности поражения
a.проктит - поражение ограничено прямой кишкой
b.левосторонний колит - поражение до левого изгиба толстой кишки
c.тотальный колит
2.По характеру течения:
a.Острое
i.с фульминантным началом ii. с постепенным началом
b.Хроническое непрерывное течение
c.хроническое рецидивирующее
3.Степени тяжести атаки:
a.Легкая - дефекация с кровью < 4, пульс нормальный, контактной ранимости на эндоскопии нет
b.среднетяжелая - дефекация с кровью 4-6, пульс <90 , температура до 37,5, гемоглобин больше 105, соэ менее 30, контактная ранимость есть
c.тяжелая - дефекация с кровью > 7, пульс больше 90, температура выше 37,5, гемоглобин менее 105, соэ выше 30, контактная ранимость есть
Этиология и патогенез:
1.Аутоиммунная теория - повышены антинуклеарные антитела, повышение титров противокишечных и лимфотоксических АТ
2.Наследственные факторы
3.Инфекционная теория
4.Психогенные факторы
Клиника:
начинается постепенно. Зачастую первый симптом - появление крови в стуле Реже острое начало, напоминающее дизентерию: высокая температура, понос, в нем примесь крови,, слизи, гноя
Кишечные кровотечения >90% пациентов. Поносы, тенезмы. У ⅔ больных боли в животе, снижается масса тела, мб лихорадка, тошнота и рвота, горечь вог рту. Непереносимость ряда пищевых продуктов Нарушение сна, снижение работоспособности, депрессивный синдром
Легкая форма:
в большинстве случаев поражаются дистальные отделы толстого кишечника, сигмовидная и прямая кишка боль, диарея, тенезмы не выражены
общее состояние не изменено
Среднетяжелая форма:
чаще дистальный колит, но у части поражена вся толстая кишка В большей степени страдает общее состояние Стул 4-5 р/сут с кровью
Боли мб интенсивными, мб среди ночи, дефекация облегчает состояние
Тяжелая форма:
чаще тотальный, острое течение начинается бурно, тяжелая диарея с очень частым стулом с обильной примесью крови и гноя тяжелая интоксикация
безбелковые отеки, сопровождается обезвоживание организма снижается диурез мб ректовагинальные и параректальные свищи кахексия
мб перфорация кишечника
Внекишечные проявления:
со стороны суставов : эритема, гангренозная пиодермия, массивные изъязвления кожи нижних конечностей Печень - хронический активный гепатит, различные формы цирроза, холангит
Диагностика:
Объективно:
При легкой форме внешний вид может не меняться
при тяжелой - снижение массы тела, бледность, тургор кожи снижен, отеки пальпация - снижение тонуса мышц передней брюшной стенки, болезненность всей толстой кишки или ее отделов, прощупывается толстая кишка как болезненный шнур
ОАК:
увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево у ½ анемия
БХ:
гипопротеинемия, диспротеинемия с увеличением гаптоглобина
Копрологическое исследование:
Лейкоциты измененные/неизмененные мышечные волокна, переваренная клетчатка, крахмал, нейтральные жиры и жирные кислоты
Бак посев кала:
позволяет установить различные типы дисбактериоза
Ректороманоскопия:
Легкое течение - отек слизистой, гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка Средней тяжести - усиливается кровоточивость, отечная или набухшая слизистая оболочка с
геморрагиями, множествыенные эрозии, в просвете кишки кровь и гной, могуб быть язвы Тяжелое - многочисленные язвы без эпителизации, мб фибринозный налет
Колоноскопия:
Только после стихания острых явлений
Ирригоскопия
Осложнения:
1. Перфорация язв
2.Абсцессы брюшной полости
3.Внутр. свищи
4.Массивные кишечные кровотечения
5.Острая токсическая дилатация толстой кишки
6.Рак толстой кишки
Прогноз:
риск тяжелого обострения ЯК в течение жизни - 15%, при этом вероятность тяжелой атаки выше у больных с тотальным поражением толстой кишки При проведении адекватной терапии в течении 5 лет обострений удается избежать у ½ пациентов, а в течение 10 лет - у 20%
Лечение:
Госпитализация! при тяжелой форме Диета 4, 4б, 4в Индукция ремиссии:
5-аминосалициловая к-та - ингибирует синтез ПК, антиоксидант, а/б действие ГКС - преднизолон
инфликсимаб - снижает активность ФНО
Циклоспорин А - иммунодепрессант
Антимикробные Поддержание ремиссии: 
5-АСК 
Иммуносупрессоры
Инфликсимаб Хирургическое лечение - при осложнении
13.Болезнь Крона. Определение. Этиология и патогенез. Классификация. Кишечные и внекишечные проявления. Диагностика. Лечение. Прогноз
БКхроническое рецидивирующее заболевание ЖКТ неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспадением с развитием сетмных и системных осложнений
Классификация:
1.Локализация
1.Терминальный илеит
2.колит
3.илеоколит
2.По распространенности 1. Локализованная (>30 см)
2.распространенная (<100 см)
3.По течению (см НЯК)
4.тяжесть течения (см НЯК)
5.Фенотипы:
1. Нистриктурирующий
2.Непенестрирующий
3.Стриктурирующий
4.пенетрирующий
Этиология и патогенез:
Инфекционная
Саркоидозная
Иммунологическая
Нейрогенная
Генетическая детерминированность
Клиника:
Острое течение
1. Местные симптомы: боли в правой половине живота, чаще в правой подвздошной области. При пальпации может определяться напряжение мышц, в отдельных случаях - инфильтрат
2. Общие смптомы: лихорадка, СОЭ, лейкоцитоз
Хроническое течение:
1. Ранние симптомы: вздутие, диарея, умеренные боли в животе
2.Разгар:
1.Поносы, частота зависит от локализации процесса
2.Кал мб с примесью крови и слизи, реже гноя
3.Боли в правой подвздошной области, имеют схваткообразный характер, усиливаются перед стулом, сопровождаются вздутием, стихают после дефекации
4.Пальпация болезненна, иногда удается прощупать опухолевидное образование
5.Поражение анальной области, тенезмы
6.Общие симптомы
Внекишечные проявления:
1. Артропатия
2.Поражение кожи
3.Поражение глаз
4.Слизистых оболочек
5.мб ревматоидный артрит
6.Холелитиаз, стеатоз печени, стеатогепатит
Диагностика:
1. ОАК - анемия, лейкоцитоз, СОЭ повышено
2.БХ - гипопротеинемия, снижен Na, Ca, K, ХС, повышены СРБ, мб изменены маркеры печени
3.УЗИ - симптом мишени - признак воспаления. Сужение просвета, снижение перистальтики
4.КТ = внекишечные проявления
5.Обзорная R органов брюшной полости - для выявления воздуха, распознания токсического мегаколона, обнаружения кишечной непроходимости
6.R толстой кишки с двойным контрастированием и ирригоскопия - симптом шнурка, складки слизистой утолщены, рельеф сглажен
7.Эндоскопия - для подтверждения диагноза, оценки локализации и распространенности и получения образцов ткани для дифференциальной диагнсотики
8.Биопсия слизистой оболочки
9.Видеокапсульная эндоскопия
Осложнения:
Наружные и внутренние свищи Стриктуры ЖКТ Кишечная непроходимость Анальные трещины Абсцессы
Инфильтрат брюшной полости парапроктит Рак толстой кишки0
Внекишечные осложнения
Прогноз
Клиническая ремиссия у 50% У 13% без рецидивов
У 67% сочетание ремиссий и обострений Часто приводит к инвалидизации
Лечение:
При острых формах болезни или рецидиве на короткое время назначают строго щадящую диету или даже прибегают к парентеральному питанию.
Средства для индукции ремиссии: глюкокортикостероиды (ГКС) системные (преднизолон или метилпреднизолон) и топические (будесонид); 5-аминосалициловая кислота (5-АСК) и её производные (месалазин, сульфасалазин); биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол); антибиотики.
Средства для поддержания ремиссии: 5-АСК и её производные (месалазин, сульфасалазин), иммуносупрессоры (азатиоприн, 6меркаптопурин, метотрексат), биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пегол).
Вспомогательные средства для профилактики осложнений заболевания и нежелательного действия лекарственных препаратов (омепразол, препараты кальция, железа и т.д.).
Гематология
1. Анемии. Определение. Этиология. Классификация. Клинические синдромы.
Анемия — патологическое состояние, характеризующееся понижением концентрации гемоглобина (у мужчин менее 130 г/л, у женщин менее 120 г/ л) и/или количества эритроцитов (у мужчин менее 4,0 × 10*12/л, у женщин менее 3,7 × 10*12/л) в единице объема крови, в ряде случаев, появлением патологических форм эритроцитов.
Классификация анемий