4 курс / Сертификат медсестры / Медсестра_отделения_интенсивной_терапии_Кассиль_В_Л_,_Хапия_Х_Х
.pdfконечности должны быть согнуты в локтевых суставах. 5. Сразу после укладывания больного в прон-позицию необходимо проверить положение и функционирование интубационной трубки или трахеостомической канюли, электродов кардиомо-нитора (их можно закрепить на спине пациента), а также всех катетеров: сосудистых, мочевого, желудочного зонда. Надо измерить АД. Положение на животе позволяет проводить зондовое питание. Несмотря на повышение давления в желудке, его остаточный объём существенно не увеличивается.
Возможные осложнения длительного нахождения в прональном положении:
- преходящий отёк лица, который исчезает через 3-4 ч после
возвращения в положение на спине; - может произойти случайная экстубация трахеи во время перемещения больных, если трубка была плохо закреплена и не фиксировалась во время поворота; - пролежень кожи лба и переносицы, если используются жёсткие подушки; - повреждение роговицы, конъюнктивит, поэтому надо следить, чтобы край лобной подушки не касался области глаз, а также, чтобы веки были сомкнуты (см. ниже).
ФИКСАЦИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
Конечности больного, находящегося в состоянии двигательного возбуждения, необходимо фиксировать. Фиксировать пациента к кровати можно в области лучезапястных и голеностопных суставов. Вязки, которыми фиксируют пациента, должны иметь мягкие подушки - для профилактики пережатия сосудов, вено- и лимфостаза, а также для профилактики повреждений кожных покровов больного
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 3.9. Правильная фиксация верхней конечности пациента
при выраженном психомоторном возбуждении. Фиксация должна быть не очень тугой, не вызывать переразгибания руки пациента и не нарушать экскурсии грудной клетки (рис. 3.9). Периодически, в течении дня, вязки необходимо ослаблять для профилактики пролежней и гипостазов у пациента в данных местах.
Фиксация верхней конечности показана также, если беспокойному больному (даже находящемуся в ясном сознании) проводят инфу-зию в локтевую вену во избежание случайного удаления катетера или смещения конца иглы в подкожную клетчатку. Для предотвращения подобных осложнений иногда показана иммобилизация конечности наложением гипсовой или пристёгивающейся пластмассовой лонгеты на её тыльную поверхность. Фиксирующую повязку или специальные манжеты можно накладывать на конечность только поверх полотенца или ватно-марлевой прокладки.
Для фиксации конечностей ни в коем случае нельзя применять узкие бинты и затягивающиеся петли (рис. 3.10).
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 3.10. Неправильная фиксация верхней конечности
Иногда необходима также фиксация туловища в области верхнего плечевого пояса. Для этого можно применить широкие лямки, проведённые через подмышки, но ни в коем случае не сдавливающие грудную клетку.
Как правило, у послеоперационных больных фиксируют только лучезапястные суставы, у кардиологических пациентов (инфаркт миокарда, пароксизм мерцательной аритмии), при отсутствии оперативного вмешательства и при сохранённом сознании, фиксация может не понадобиться. Фиксация верхнего плечевого пояса производится только в крайних случаях.
Если вы убедились, что больной находится в полном сознании, адекватен и достаточно активен, вязки можно снять, рассказав пациенту о правилах пребывания в реанимационном отделении и возможных осложнениях при их несоблюдении.
УХОД ЗА ВЕНОЗНЫМИ КАТЕТЕРАМИ
Как правило, в отделении реанимации инфузионную терапию проводят в течение длительного времени, поэтому особое внимание приходится уделять самому тщательному уходу за разного рода средствами доступа к венозному руслу. В настоящее время основным средством,
Медицинские книги
@medknigi
поддерживающим этот доступ являются сосудистые катетеры, которые вводят в периферические вены конечностей (обычно - верхних) или в центральные вены (подключичные, яремные, реже - бедренные. В вены конечностей, как правило, вводят катетеры, надетые на пункционную иглу - «канюли», они имеют различный диаметр. Выбор канюли зависит от диаметра вены и желаемой скорости основной инфузии.
В центральные вены устанавливают специальные катетеры для катетеризации крупных вен, их постановка осуществляется по методу Сельдингера (см. главу 4). Обычно в один венозный катетер одновременно проводят несколько инфузий, для чего используют системы последовательного подключения нескольких тройников с кранами (рис. 3.11), которые ежедневно сменяют. Эти катетеры тоже имеют
Рис. 3.11. Одновременная инфузия нескольких растворов в один венозный катетер через систему с кранами
различный диаметр и длину; их выбор зависит от возраста пациента и скорости основной инфузии. При несоблюдении правил ухода за катетерами, несмотря на их практичность, они не только быстро выходят из строя, но и вызывают разного рода осложнения, а также могут служить входными воротами инфекции, вплоть до развития «катетерного сепсиса».
Правила ухода за сосудистыми катетерами
•Пункцию и катетеризацию вены выполняют в стерильных условиях.
Медицинские книги
@medknigi
•Кожные покровы вокруг места введения катетера (рис. 3.12) обрабатывают йодом и спиртом. Салфетки вокруг места введения любого сосудистого катетера следует менять не реже двух раз в сутки, а также в случае их загрязнения. Существуют также импортные стерильные самоклеющиеся салфетки с пористой
Рис. 3.12. Фиксация места введения сосудистого катетера (подключичного и яремного)
структурой («дышащие наклейки») и нанесённым на их поверхность антибактериальным покрытием. Их меняют ежедневно. •После прекращения инфузии венозный катетер, остающийся в сосуде, необходимо промыть изотоническим раствором натрия хлорида и заполнить чистым растворомгепарина♠ (без разведения). Объё
м гепарина♠ зависит от диаметра и длиныкатетера и может составлять от 0,2 до 0,6 мл (необходимое количество, которое заполняет только внутренний объём катетера, обычно указано на павильонекатетера). Гепарин♠ (международное название
препарата - гепарин натрия) вводят в катетер, соблюдая следующую последовательность действий.
- После окончания инфузии промыть катетер 5,0 мл изотонического раствора натрия хлорида, закрыть зажим на катетере (рис. 3.13). - Присоединить шприц с гепарином натрия к катетеру и открыть
Медицинские книги
@medknigi
зажим (рис 3.14). - Ввести необходимое количество гепарина натрия и закрыть
зажим (рис. 3.15). - Отсоединить шприц и надеть на отверстие катетера при закрытом зажиме пробку-заглушку (рис. 3.16).
? Если инфузию проводили через тройник с краном, вместо манипуляций с зажимом на катетере, закрывают и открывают кран тройника в той же последовательности.
Рис. 3.13. Консервация закрытого венозного катетера гепарином натрия (закрытие зажима на катетере)
Рис. 3.14. Консервация закрытого венозного катетера гепарином натрия. Вводят в катетер неразведённый гепарин (при открытом зажиме на катетере), после чего зажим закрывают
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 3.15. Консервация сосудистого катетера гепарином натрия (закрытие зажима на катетере перед отсоединением шприца после введения гепарина)
Введение гепарина♠ в катетер препятствует образованию пристеночных тромбов на внутренней поверхности катетера и служит для профилактики закупорки катетера, его преждевременного выхода из строя, а также удаляет субстрат для развития инфекции.
Рис. 3.16. Консервация сосудистого катетера гепарином натрия (закрытие катетера пробкой-заглушкой при закрытом зажиме катетера)
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 3.17. Проведение инфузии через периферический венозный катетер, не снабжённый тройником или зажимом
Таков же алгоритм введения гепарина♠ при работе с канюлями («браунюлями») в периферических венах (рис. 3.17), но поскольку замок на канюлях отсутствует, обратный ток крови предотвращают пережатием проксимального конца канюли указательным пальцем по ходу вены (рис.
3.18-3.22).
Рис. 3.18. Прижатие конца периферического катетера через кожу для предотвращения затекания крови в него после отсоединения системы для инфузии
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 3.19. Введение неразведённого гепарина натрия в периферический венозный катетер при отжатом его конце
При наличии у пациента коагулопатии или остро возникшего кровотечения перед началом следующей инфузии гепарин* из катетера следует забрать в шприц для исключения попадания его в общий кровоток.
Любые инъекции в венозный катетер, смену капельниц, взятие крови, измерение центрального венозного давления (ЦВД) - выполняют в перчатках.
Рис. 3.20. Прижатие конца катетера перед отсоединением шприца
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 3.21. Отсоединение шприца от катетера при прижатом конце последнего Соблюдение всех этих правил предотвращает развитие осложнений и
продлевает время использования катетера (до 1 мес).
Уход за канюлями, установленными в периферические вены, в целом, такой же. Смену канюли производят 1 раз в 3-4 дня - для профилактики флебита и флеботромбоза. При появлении этих осложнений раньше указанного срока канюлю следует немедленно удалить
Рис. 3.22. На павильон катетера надевают пробку-заглушку, после чего прижатие конца катетера прекращают
и выполнить катетеризацию другой вены, желательно на другой конечности. На кожу в области, где был установлен предыдущий катетер накладываютспиртовой компресс либо повязку с гепариновой♠ и
ли троксевазиновоймазью♠ .
Диаметр канюли должен составлять не более 1/3 диаметра выбранной вены. Это способствует профилактике флебита за счёт лучшего
Медицинские книги
@medknigi