4 курс / Сертификат медсестры / Медсестра_отделения_интенсивной_терапии_Кассиль_В_Л_,_Хапия_Х_Х

и желудка, тяжёлом анастомозите, проксимальном свище, а также больным, находящимся в коматозном состоянии и на ИВЛ.

Зондовое питание показано и при других состояниях, когда пациент не может принимать пищу естественным путём: повреждение лицевого скелета, глотки, бульбарный синдром, острый панкреатит, стеноз выходного отдела желудка, кишечная непроходимость.

Питание через зонд назначают также в тех случаях, когда адекватное питание больного естественным путём невозможно, а потребности организма в нутриентах повышены (ожоги, тяжёлая сочетанная травма, черепно-мозговая травма, инсульт, инфицированный панк-реонекроз, сепсис).

Кроме того, зондовое питание позволяет обеспечить максимально раннее послеоперационное восстановление пищеварительной функции ЖКТ - энтеротерапия (минимальное энтеральное питание 200-300 мл/сут для поддержания внутрипросветной трофики). Зондовое питание можно проводить следующим образом: •Круглосуточно с постоянной или нарастающей скоростью (энте-ральную смесь ставят капать через специальную систему, начинают с минимальной скорости введения с постепенным увеличением). •Периодически (сеансовое): по 4-6 ч с перерывами на 2-3 ч.

- Болюсно (суточный объём смеси разделён на 5-6 приёмов, и каждую порцию вводят специальными шприцами Жане одно-моменто - болюсно

втечение 15-20 мин). Проводить этот вариант питания возможно только

вжелудок. •Циклическое (смесь вводят в течение 10-12-часового ночного периода, дабы избежать перегрузки жидкостью организма пациента, так как в дневное время проводят основной объём инфузионной терапии). •Длительное непрерывное введение (весь объём смеси вводится капельно через специальную систему в течение 15-16 ч, а затем перерыв на 8-9 ч). Энтеральное зондовое питание можно начинать через 12-24 ч после операции (раннее - менее чем через 12 ч, отсроченное от 12 до 36 ч, позднее - спустя 36 ч) и через 12 ч после гемодинамической стабилизации. Вид зондового кормления назначает врач, так как это зависит от заболевания, которым страдает больной, и места расположения конца зонда. Наиболее часто применяются болюсное введение смеси и длительное непрерывное кормление (табл. 5.8).

Таблица 5.8. Способы введения энтеральных диет

Медицинские книги

@medknigi

Окончание табл. 5.8

Для осуществления полноценного энтерального зондового питания необходимо соблюдать ряд правил.

•Использовать только специальные питательные зонды малого калибра, из ареактивного материала, с закруглённым, атравма-тичным дистальным концом.

•После установки зонда целесообразно проводить рентгенологический контроль его стояния.

•Перед началом введения питательной смеси в желудок необходимо убедиться, что он не переполнен застойным содержимым. Для этого следует каждый раз эвакуировать содержимое из желудка при помощи шприца Жанэ (аспирационная проба). Начинать введение питательной смеси можно при остаточном объёме жидкости в желудке, не превышающем 100 мл.

•Во время введения питательной смеси в зонд головной конец кровати должен быть приподнят на 30-45°(чтобы предотвратить попадание

Медицинские книги

@medknigi

пищевых масс в трахею). •Через каждые 4 ч контролировать аспирационной пробой остаточный объём в желудке*, который не должен превышать 100 мл. •Систематически (не реже 6 раз в сутки) проводить туалет носовых ходов, ротоглотки, для профилактики синуситов и пролежней - орошать слизистую носа по ходу стояния зонда сосудосуживающими средствами и косточковыми маслами (например, облепиховым). • Назначать препараты метоклопрамида (например, церука л♠ , торе-кан♠ ) для стимуляции эвакуации питательной смеси из желудка. •Начинают питание мономерными смесями (см. ниже) со скоростью 25-30 мл/ч, постепенно увеличивая скорость до 80-120 мл/ч. При отсутствии признаков «застоя» переходить на элементные или сбалансированные смеси, соблюдая принцип постепенности как в отношении концентрации, так и в отношении скорости введения. К этому можно добавить, что питательные смеси в желудок рекомендуется вводить периодически, относительно небольшими порциями (по 150-200 мл), а в тощую кишку - только непрерывно капельно или через специальные насосы.

Обязательное соблюдение гигиенических правил. Медицинская сестра выполняет все действия в перчатках, любые манипуляции - чистым шприцем. Нутритивная смесь подают свежей, тёплой, а если был разведён порошок, то полученная масса должна быть однородной, без комочков. Раствор, приготовленный из порошка, следует использовать в течение 4 ч, готовый стерильный раствор в бутылке годен 8 ч, в пакете -

24 ч.

После каждого введения питательной смести в желудок зонд следует промыть небольшим количеством стерильного физиологического раствора или стерильной воды (по 20-30 мл), после чего зонд пережать до следующего кормления.

Систему для капельного введения энтерального питания необходимо менять каждые 24 ч; регулярно промывать зонд водой (при использовании растворов из порошка - каждые 4 ч, при применении жидких готовых смесей - каждые 6-8 ч).

* Остаточным объёмом называют количество (объём) жидкости в желудке через 1,5-2 ч после кормления. Эта жидкость состоит из желудочного сока, остатков пищи, а иногда и из кишечного содержимого.

Способы осуществления доступа для энтерального питания

Медицинские книги

@medknigi

Выше упоминалось, что питательные смеси для зондового питания вводят в желудок, двенадцатиперстную кишку или начальный отдел тощей кишки с помощью зондов, установленных назогастрально, назогастроеюнально, а также проведённых через гастроили энтеростому, наложенных чрезкожно эндоскопическим или хирургическим путём.

При сохранённой функции желудочно-кишечного тракта и отсутствии показаний для декомпрессии, энтеральное зондовое питание осуществляют через одноканальные зонды малого диаметра из полиуретана, полихлорвинила, силикона. Эти материалы устойчивы к воздействию желудочно-кишечного сока и сохраняют эластические свойства в течение длительного времени, не вызывают синуситов, фарингитов, эзофагитов и пролежней слизистой верхних дыхательных путей и ЖКТ. У больных, оперированных на органах брюшной полости, применяют двухканальные зонды специальной конструкции, позволяющие одновременно проводить декомпрессию ЖКТ, кишечный лаваж и питать больного.

В желудок одноканальные зонды проводят обычным способом, а зонды диаметром до 2,8 мм - через канала эндоскопа. Особенности способов доступа для энтерального питания отражены в таблице (табл. 5.9).

Таблица 5.9. Способы осуществления доступа для энтерального питания

Смеси для энтерального питания

Смеси предназначены для коррекции или предупреждения бел-ково- энергетической недостаточности практически во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно. Различают следующие виды смесей: полуэлементные, стандартные, высококалорийные, специальные.

Полуэлементные смеси. Они содержат полурасщеплённые белки и жиры. Предназначены для самого раннего, начального, адаптирующего

Медицинские книги

@medknigi

этапа питания и для пациентов, у которых резко понижена способность усваивать питательные вещества.

Стандартные смеси - используются в качестве диеты для перо-рального питания, а также могут быть введены через зонд в желудок или тонкую кишку. Содержат: белки, насыщенные и ненасыщенные жирные кислоты в физиологическом отношении, углеводы, минералы, микроэлементы, витамины и антиоксиданты. Как правило, данные смеси не содержат лактозу и глютен (эти вещества часто вызывают реакцию непереносимости). Стандартные смеси могут служить единственным источником питания неограниченный период времени. Оптимальны для начального (адаптирующего) этапа нутриционной поддержки. Не содержат пищевых волокон и могут применяться в ситуациях, требующих сниженной моторики кишечника. Назначение стандартных полимерных диет предполагает сохранность функций ЖКТ или этап их восстановления при переходе от парентерального питания к энтеральному и обычному питанию. Они противопоказаны в применении в возрасте от 0 до 12 мес, а также при врождённой непереносимости галактозы. Детям 1-6 лет их назначают с учётом возрастной потребности и переносимости (пищеварительная система маленьких детей недостаточно зрелая, чтобы адекватно справиться с тем количеством белка, который содержится во всех смесях для взрослых).

Высококалорийные диеты содержат в 1,5 раза больше белков и энергии, чем стандартные. Предназначены для основного этапа нутриционной поддержки пациентов. В состав этих диет нередко включают пищевые волокна, которые нормализуют перистальтику кишечника (профилактика диареи и пареза кишки), служат питательной средой для нормальной защитной микрофлоры кишечника (пребиоточеский эффект, поддержание местного неспецифического иммунитета, профилактика гнойно-воспалительных осложнений), являются источником короткоцепочечных жирных кислот (местный трофический

эффект - ускорение регенерации и заживления слизистой оболочки кишки). Противопоказания такие же, как и у стандартных смесей.

Специальные диеты

• Смеси со слоганами «Нефро» или «Ренал» - для больных с почечной недостаточностью. У таких больных характерно развитие гиперметаболического синдрома, поэтому основные задачи этих смесей - минимизировать содержание азота мочевины крови, обеспечить

Медицинские книги

@medknigi

гиперметаболические потребности пациентов необходимым количеством незаменимых аминокислот, а также большое количество жиров в минимально допустимом для этого объёме жидкости.

• «Гепа» - д л я бол ьны х с печёноч ной недостат очност ью. Поражение печени любой этиологии приводят, прежде всего, к нарушению белковосинтетической функции печени. Возникает аминокислотный дисбаланс: на фоне существенного снижения содержания аминокислот с разветвлённой цепью значительно возрастает концентрация в крови так называемых ароматических аминокислот и метионина. Если при этом поступление экзогенного белка ограниченное, развивается гиперметаболизм и печёночная энцефалопатия. В смесях типа «гепа» содержатся лишь определённые аминокислоты (разветвлённые), небольшое количество жиров, а энергетическая проблема решена за счёт углеводов.

•Смеси типа «Пульмо» - для больных с острой дыхательной недостаточностью. Здесь учтено специфическое влияние отдельных ингредиентов питательных веществ на функциональное состояние дыхательной системы. Так, увеличение поступления углеводов повышает дыхательный коэффициент за счёт гиперпродукции углекислого газа, липиды изменяют тонус лёгочных сосудов и системный воспалительный ответ, аминокислоты могут увеличивать потребление кислорода и стимулировать вентиляцию. Подобные смеси отличаются повышенным содержанием белков и жиров и пониженной долей углеводов, что способствует снижению образования CO2 и минимизирует его задержку в организме, положительно влияет на газообмен в лёгких, уменьшает респираторный коэффициент у больных с дыхательной недостаточностью.

•Смеси для больных с сахарным диабетом (например, Диазон). Данные смеси не содержат сахарозу, глюкозу♠ , холестерин, что позволяет избежать резкого подъёма сахара в крови после введения. Включение пищевых волокон оказывает влияние на функцию кишечника и снижает скорость всасывания углеводов.

Характеристика наиболее часто используемых в нашей стране питательных смесей представлена в таблице (табл. 5.10).

Таблица 5.10. Наиболее распространённые смеси для энтерального питания

Медицинские книги

@medknigi

Стандартные диеты

Окончание табл. 5.10

Осложнения энтерального зондового питания

Энтеральное зондовое питание может сопровождаться рядом осложнений, чаще других возникают:

• механические: введение зонда в трахею; загрязнение и обструкция зонда; аспирация, в том числе «микроаспирация» или «немая аспирация»;

Медицинские книги

@medknigi

•желудочно-кишечные: рвота; растяжение желудка; диарея;

•метаболические: гипергликемия; гипофосфатемия; гиперкапния. Однако при тщательном выполнении приведённых выше методических рекомендаций осложнений в большинстве случаев удается избежать.

Не следует забывать о систематическом опорожнении кишечника. Даже если больному проводят полное парентеральное питание, очищать кишечник необходимо не реже чем через день.

Противопоказания для энтерального питания

•Абсолютные:

-шок;

-анурия;

-выраженная ишемия кишечника;

-острый живот (неликвидированная «хирургическая ситуация»);

-перфорация желудка и кишечника;

-продолжающееся острое желудочно-кишечное кровотечение;

-механическая кишечная непроходимость;

-наличие пищевой аллергии на компоненты данной смеси;

-тяжёлая гипоксемия (PO2 артериальной крови ниже 70 мм рт.ст.);

-тяжёлый ацидоз (pH артериальной крови ниже 7,3);

-гиперлактатемия. •Относительные:

-паралитическая кишечная непроходимость (возможно минимальное энтеральное питание);

-острый панкреатит (питание возможно - через назоеюналь-ный зонд, расположенный на 30-40 см дистальнее связки Трейца);

-частая рвота (возможно - через назоеюнальный зонд);

-высокий (более 1 л сутки) остаточный объём желудка;

-наличие высокого проксимального кишечно-кожного свища (питание возможно при установке зонда дистальнее свища на

30 см).

Медицинские книги

@medknigi

Глава 6 ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Под дыханием понимают сложный процесс газообмена организма с внешним воздухом. Этот процесс включает в себя: внешнее дыхание (вентиляцию лёгких), транспорт газов кровью и газообмен между кровью и внутренней средой клеток (клеточное или тканевое дыхание). Благодаря дыханию в организме человека поддерживается такой уровень напряжения кислорода (O2) и углекислого газа, или двуокиси углерода (CO2), который соответствует потребностям органов и тканей. В этой главе мы рассмотрим нарушения вентиляции лёгких, связанные с поражением аппарата внешнего дыхания.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ АППАРАТА ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

Напомним некоторые анатомические особенности строения органов дыхания человека. К ним относятся: верхние дыхательные пути, грудная клетка и дыхательные мышцы, бронхи и лёгкие.

Грудная клетка представляет собой пространство, ограниченное рёбрами (рёберный каркас) и диафрагмой, которая отделяет грудную клетку от брюшной полости (грудобрюшная преграда). Задние отрезки рёбер прикреплены к позвоночнику, передние - к грудине. В грудной клетке находятся нижняя часть трахеи, бронхи и лёгкие, а также средостение, включающее сердце с крупными сосудами (аорта, верхняя и нижняя полая вены) и пищевод (рис. 6.1). Изнутри грудная клетка и её органы выстланы плеврой, которая создаёт две замкнутые плевральные полости.

Воздухопроводящие пути включают: верхние дыхательные пути (ротовая полость, носовые ходы и носоглотка, гортань, верхняя часть трахеи - рис. 6.2) и нижние (нижняя часть трахеи, бронхи с их мно-

Медицинские книги

@medknigi