4 курс / Сертификат медсестры / Медсестра_отделения_интенсивной_терапии_Кассиль_В_Л_,_Хапия_Х_Х

Рис. 8.1. Общая схема системы кровообращения человека

МОНИТОРИНГ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ: ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ, АРТЕРИАЛЬНОЕ И ЦЕНТРАЛЬНОЕ ВЕНОЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Практически у всех больных, находящихся в тяжёлом состоянии, в той или иной степени нарушаются функции сердечно-сосудистой системы. Поэтому постоянный контроль (мониторинг) гемодинамики, позволяющий своевременно выявить и правильно оценить возникающие нарушения, имеет исключительно большое значение в работе отделения интенсивной терапии. Его следует применять у всех без исключения пациентов отделения.

Пожалуй, наиболее тревожную и ранимую категорию пациентов, требующих пристального внимания, составляют те, у которых основная причина развития тяжёлого или терминального состояния - первичное поражение сердца, поскольку у них путь от начала появления угрожающих жизни нарушений до момента, когда эти нарушения становятся фатальными, очень короток.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Основа метода ЭКГ - запись электрической активности работающего миокарда. Электрическая активность миофибрилл распространяется волнообразно сверху вниз по длинной оси сердца. Токи сердца регистрируют с поверхности тела, так как эти токи передаются с сердца на окружающие ткани. При помощи электродов, наложенных на определённые участки тела (см. ниже), токи действия отводятся к кардиомонитору или электрокардиографу и отражают электрическую активность камер сердца. Существуют три стандартных и ряд дополнительных отведений, они позволяют оценивать электрическую активность почти любого участка миокарда. В практической работе отделения реанимации постоянная регистрация ЭКГ с помощью электрокардиографа не применяется, да и не нужна. Обычно «полную» ЭКГ регистрируют при поступлении пациента, а далее - в режиме динамического наблюдения, с периодичностью, назначенной врачом, или при возникновении экстренных показаний.

При помощи современных мониторов осуществляют непрерывный контроль (по так называемой бегущей строке) лишь одного из отведе-

Медицинские книги

@medknigi

ний ЭКГ. Как правило, избирают то отведение, на котором лучше выражены зубцы у данного пациента, чаще всего это - II отведение (во многм выбор зависит от того, какие участки грудной клетки доступны для крепления электродов, т.е не имеют механических повреждений, послеоперационных повязок). Электроды крепят на коже грудной клетки при помощи специальных клейких кружков (обычно на электроды заранее нанесено нужное количество токопроводящего геля). Перед прикреплением электрода кожу обрабатывают спиртом. Расположение электродов монитора, крепление к ним проводов кабеля отведений и вид экрана кардиомонитора представлено на рисунках (рис. 8.2 а, б, в; 8.3 и

8.4).

По виду ЭКГ судят, прежде всего, о ритме и ЧСС, форме зубцов, смещению положения интервала S-T выше или ниже изоэлектрической линии.

Необходимо подчеркнуть, что вид строки ЭКГ на экране монитора должен быть чётким, положение строки не должно смещаться вверх или вниз на экране при дыхательных движениях или небольших движениях верхних конечностей пациента. При появлении «наводки» или «плавании» бегущей строки необходимо проверить крепление

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 8.2, а. Схема наложения электродов для мониторинга ЭКГ: 1 - красный электрод, 2 - жёлтый электрод, 3 - зелёный электрод

Рис. 8.2, б. Расположение электродов для мониторинга ЭКГ на грудной клетке пациента

Медицинские книги

@medknigi

Показатели АД косвенно характеризуют работу левых отделов сердца и тонус артериального отдела сосудистого русла. Хотя в случаях сочетанной патологии, АД не всегда может быть принято за критерий, оценивающий работу сердца.

Нормальные величины АД у людей среднего возраста колеблются в довольно широких пределах: систолическое - от 100 до 150 мм.

рт.ст., диастоличекое - от 60 до 83 мм рт.ст., пульсовое - от 40 до 50. В

норме величина пульсового давления меньше величины диастолического. У пациентов, длительно страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, параметры гемодинамики, к которым они адаптированы, могут отличаться от нормальных, что следует учитывать в процессе лечения.

АД можно измерять как инвазивным, так и неинвазивным методом. Неинвазивное измерение АД производится обычно в плечевой артерии манжеточным способом по методу Рива-Роччи-Короткова. На плечо пациента накладывают пневматическую манжету, надувают её воздухом при помощи резинового баллончика («груши») до исчезновения пульса на лучевой артерии. Затем из манжеты медленно выпускают воздух. Когда давление в манжете сравнивается с систолическим АД, над проекцией артерии ниже манжеты появляются хлопающие

звуки (коротковские тоны), которые выслушивают фонендоскопом в локтевом сгибе. Давление в манжете продолжают снижать, пока коротковские тоны не исчезают, это означает, что давление в манжете сравнялось с диастолическим АД.

На фоне низкого АД (шок, коллапс), а также при очень частом сердцебиении (пароксизмы тахикардии) разница в величинах систолического и диастолического АД может быть очень незначительной, и тоны Короткова будут выслушиваться только в течение 2-5 сокращений сердца. Чтобы уловить их, надо очень медленно уменьшать давление воздуха в манжетке. Также и при мерцательной аритмии, когда сила сердечных сокращений становится неодинаковой, или при очень редком пульсе - быстрое снижение давления в манжете не позволит уловить слабые коротковские тоны или (за счёт больших промежутков между систолами) пропустить начало их возникновения. Следовательно, у этих пациентов снижать давление в манжете следует очень медленно и производить измерение несколько раз подряд, чтобы не получить заниженные данные.

Медицинские книги

@medknigi

В отделении интенсивной терапии мониторинг АД осуществляют чаще всего тоже неинвазивным манжеточным путём, только манжету наполняет воздухом компрессор монитора, а коротковские тоны улавливает микрофон, встроенный в манжету или специальный осциллографический датчик, реагирующий на появление прерывистого кровотока, когда давление в манжете сравнивается с систолическим АД, и момент возникновения непрерывного кровотока, когда давление сравнивается с диастолическим АД. Величины систолического и диастолического давления высвечиваются на экране монитора и остаются на нём до следующего измерения АД. Кроме того, монитор в автоматическом режиме измеряет и показывает важный показатель - среднее АД, рассчитываемое по формуле:

Среднее АД в момент измерения является перфузионным давлением, т.е. создающим градиент, обеспечивающий движение крови - транспорт кислорода и питательных веществ из капилляров в ткани, а продуктов жизнедеятельности клеток в кровоток. При снижении среднего АД нарушаются обменные процессы между клеткой и капилляром и, как следствие, развиваются тяжёлые метаболические нарушения, влекущие за собой функциональную несостоятельность

органов и тканей. У здорового человека среднее АД колеблется в пределах от 80 до 100 мм рт.ст.

Периодичность измерении АД монитором в автоматическом режиме задается врачом: от 5 до 60 мин - в зависимости от состояния пациента. Естественно, чем тяжёлее состояние, чем нестабильнее у пациента гемодинамика, тем чаще необходимо измерять АД. Кроме того, возможно внеочередное измерение АД, нажатием специальной кнопки или клавиши.

У отдельных, наиболее тяжёлых больных по специальным показаниям (особенно в раннем периоде после операций на сердце с использованием искусственного кровообращения) применяют прямое, инвазивное измерение АД. Для этого в лучевую или бедренную артерию вводят тонкий пластиковый катетер, который присоединяют с специальному датчику многофункционального монитора. Главное преимущество инвазивного мониторинга АД - его непрерывность. Благодаря этому любые гемодинамические изменения, а тем более

Медицинские книги

@medknigi

катастрофа будут замечены немедленно. Основные отрицательные моменты: опасность случайного отсоединения катетера от соединительных элементов с развитием артериального кровотечения; тром-бирование катетера, а иногда и сосуда, в котором он находится. Последнее осложнение особенно вероятно, если пациент не получает в плановом порядке прямые антикоагулянты (обычный гепарин натрия или низкомолекулярный гепарин). Поэтому за катетером необходимо строжайшее наблюдение, показано периодическое промывание его раствором с гепарином натрия (5000 ед гепарина натрия на 400 мл изотонического раствора хлорида натрия или реополиглю-кина♠ ). Обычно вводят 1,0-1,5 мл этого раствора шприцем под давлением (ведь катетер стоит в артерии!) через тройник с краном каждые 45-60 мин. Кроме того, во избежание развития воспалительных и инфекционных осложнений, катетер не рекомендуется оставлять в артерии дольше 24-30 ч. Место введения катетера в конечность, присоединительные элементы и сам датчик должны быть постоянно доступны наблюдению, а конечность надёжно фиксирована. Место введения катетера закрывают антисептической клейкой пленкой.

ИЗМЕРЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ДАВЛЕНИЯ

Венозное давление определяется, с одной стороны, давлением в капиллярах, с другой - давлением в правом предсердии и, таким

образом, напрямую связано с величиной притока крови к правому предсердию, деятельностью правого желудочка и состоянием наполнения малого круга кровообращения. Наиболее информативно давление, измеряемое в непосредственной близости от места слияния верхней и нижней полой вен у входа в правое предсердие, так называемое центральное венозное давление (ЦВД).

Для измерения ЦВД к канюле катетера, установленного в подключичную вену, присоединяют систему для инфузионного введения растворов, заполненную изотоническим раствором хлорида натрия. Систему держат вертикально поднятой над подмышечной впадиной пациента, прижатой к обычной линейке. Нулевое деление линейки устанавливают на уровне переднего края подмышечной впадины (считается, что он совпадает с уровнем правого предсердия). Жидкости дают свободно втекать в вену, пока её уровень не остановится. Это значит, что между давлением в вене и давлением столба жидкости в системе установилось равновесие. Высота столба жидкости условно равна уровню венозного давления и измеряется

Медицинские книги

@medknigi

в миллиметрах водного столба (мм вод.ст.). Поскольку ЦВД у некоторых пациентов может быть очень низким (ниже уровня атмосферного давления), следует на 5-6 см опустить ниже нулевого уровня петлю системы, чтобы избежать воздушной эмболии (рис. 8.5).

Во время измерения ЦВД положение пациента должно быть горизонтальным, конечности выпрямленными. Больного на короткое время отключают от аппарата ИВЛ, если таковую проводят.

Нормальные показатели величины венозного давления колеблются между 60 и 120 мм вод.ст. Низкое ЦВД свидетельствует об уменьшении притока крови к правому предсердию, это нередко бывает при обезвоживании, массивной кровопотере. Повышенное ЦВД - признак затруднения притока крови к правым отделам сердца - наблюдается у больных с сердечной недостаточностью (см. ниже), при застое крови в малом круге кровообращения, при хронической дыхательной недостаточности.

ЧТО ТАКОЕ ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ, СОСУДИСТАЯ И КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

В медицинской практике прочно укоренился термин «сердечнососудистая недостаточность». Действительно, такое сочетание встре-

Медицинские книги

@medknigi