4 курс / Сертификат медсестры / Медсестра_отделения_интенсивной_терапии_Кассиль_В_Л_,_Хапия_Х_Х

получаются при применении паровых ингаляторов, но они громоздки и могут создавать определённую опасность для больного при неосторожном обращении с ними.

Кроме того, необходимо понимать, что подача кислорода повышает РaO2, но не устраняет гиперкапнию и даже может способствовать увеличению РaCO2.

Считаем необходимым особо предостеречь от применения при ОДН различных лекарственных препаратов, стимулирующих дыхание, например, от внутривенного введения кордиамина♠ . При ОДН организм больного находится в состоянии крайнего напряжения всех компенсаторных механизмов. В прошлом, когда эти препараты широко рекомендовались и использовались в клинической практике, врачи не раз убеждались, что после их введения состояние больного временно улучшалось, но через несколько десятков минут - резко ухудшалось и становилось намного более критическим, чем оно было до введения стимуляторов.

Наиболее эффективный метод оказания помощи больному, находящемуся в состоянии ОДН - проведение ему искусственной и вспомогательной вентиляции лёгких, что будет рассмотрено в следующей главе.

Медицинские книги

@medknigi

Глава 7 РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА:

ИСКУССТВЕННАЯ И ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ

Один из самых эффективных способов лечения острой, а иногда и хронической, дыхательной недостаточности - респираторная поддержка - искусственная и вспомогательная вентиляция лёгких (ИВЛ и ВВЛ). Эти методы называют такжемеханической вентиляцией лёгких. В

интенсивной терапии респираторную поддержку используют в таких случаях.

•Самостоятельное дыхание отсутствует (например, при внезапной остановке сердечной деятельности, глубоком угнетении центральной регуляции дыхания при некоторых отравлениях и т.п.) или дыхание становится очень редким (реже 6/мин) или поверхностным (агония, нарушение проходимости бронхов и т.п.). •Нарушен ритм дыхания или оно становится слишком частым (более 40/мин у взрослого человека при нормальной температуре), на такое дыхание тратится слишком большая работа и у ослабленного больного может не хватить сил выполнять её.

•Большие отделы лёгких поражены острым патологическим процессом (пневмония, острый респираторный дистресс-синдром и т.д.). Напомним, что в норме кровь из системы лёгочной артерии поступает в дышащие в данный момент участки лёгких. Если это соответствие нарушается, воздух поступает в одни участки, а кровь из системы лёгочной артерии - в другие; тогда самостоятельное дыхание не обеспечивает нормальное насыщение артериальной крови кислородом (см. главу 6). •Грудная клетка неспособна выполнять cвою функцию (перелом рёбер, поражение мышц вдоха при миастении, нарушение функции диафрагмы). ИВЛ широко применяют при различных операциях, проводимых под общим обезболиванием, а также при нарушениях кровообращения различного происхождения.

При механической вентиляции лёгких аппарат (респиратор) производит вдувание газовой смеси (как правило, это воздух, обогащенный в нужной пропорции кислородом) в дыхательные пути и лёгкие пациента, т.е. совершает искусственный, или принудительный, вдох. При этом в лёгких и плевральных полостях происходит повышение давления, в отличие от самостоятельного вдоха, при котором давление снижается (см. главу 6).

Медицинские книги

@medknigi

После окончания принудительного вдоха респиратор прекращает вдувание газа, и введённый в лёгкие газ выходит из дыхательных путей через специальный клапан в окружающее пространство - пассивный выдох осуществляется под воздействием эластической тяги лёгких и грудной клетки.

ИВЛ заменяет (протезирует) самостоятельное внешнее дыхание, если оно отсутствует. ИВЛ способствует расправлению лёгких, а следовательно улучшает распределение воздуха в различных их отделах, что особенно важно для участков, которые не вентилируются, но к ним притекает кровь из системы лёгочной артерии. Тем самым восстанавливается и значительно улучшается снабжение артериальной крови кислородом и происходит освобождение её от избытка углекислого газа (двуокиси углерода), т.е нормализуется газообмен в лёгких. Кроме того, что не менее важно: респиратор освобождает больного от повышенной работы дыхания или значительно снижает её.

ОСНОВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ И РЕЖИМЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

В настоящее время для механической вентиляции лёгких разработано большое количество аппаратов, позволяющих строго индивидуально подбирать для каждого больного режимы и параметры вентиляции.

Аппараты снабжены мониторными и компьютерными системами регулировки.

Все параметры и режимы респираторной поддержки устанавливает врач, однако медицинская сестра должна понимать, что они означают. Ниже мы всюду приводим обозначения параметров и режимов как на русском, так и на английском языках, поскольку последний иногда используется на импортных респираторах.

Существуют два основных вида осуществления аппаратного вдоха:

- ИВЛ с управляемым объёмом, или объёмная ИВЛ (controlled mechanical ventilation (CMV), или volume controlled ventilation (VCV),

или intermittent positive pressure ventilation (IPPV)); - ИВЛ с управляемым давлением (pressure controlled ventilation, PCV, или РС).

ОСНОВНЫЕ УСТАНАВЛИВАЕМЫЕ ПАРАМЕТРЫ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ С УПРАВЛЯЕМЫМ ОБЪЁМОМ

•Частота вентиляции - циклы в минуту. На всех современных респираторах она устанавливается и регулируется отдельной ручкой,

Медицинские книги

@medknigi

независимо от других параметров (на некоторых зарубежных аппаратах обозначена «rate» или «RB» (rate of breathing).

•Объём, чаще это дыхательный объём - объём газа, вдуваемого респиратором в дыхательные пути за один вдох. Измеряется в миллилитрах (обозначают: ДО или tidal volume, VT или VT). На некоторых аппаратах устанавливается не дыхательный объём, а минутный объём дыхания (МОД) или минутный объём вентиляции (МОВ), minute volume (MV), измеряют - в литрах в минуту. Тогда дыхательный объём равен МОД, делённому на частоту вентиляции.

•Отношение длительности вдоха к длительности выдоха (TI:TE). На современных аппаратах это отношение может устанавливаться в широких предела от 1:5 до 3:1 (рис. 7.1) отдельной ручкой либо зависит от установленной максимальной скорости вдувания газа во время вдоха (см. ниже), т.е. является производным параметром. Чаще всего используют отношение в пределах от 1:2 (вдох в два раза короче выдоха) до 1,5:1 (вдох в полтора раза длиннее выдоха). На некоторых аппаратах длительность вдоха устанавливается в секундах.

•Максимальная скорость вдувания (поток, peak flow) газа во время вдоха, т.е. скорость, с которой газ поступает в дыхательные пути - в литрах в минуту. Обычно установленная скорость должна быть не менее чем МОД × 3. Чем скорость больше, тем короче вдох и меньше отношение времени вдох/выдох. В зависимости от состояния лёгких скорость устанавливают от 20 до 90 л/мин.

Медицинские книги

@medknigi

шланг, надетый на патрубок выдоха и опущенный в воду. Глубина, на которую опущен шланг, равна величине ПДКВ (в см вод.ст.).

Рис. 7.4. Кривые давления (P) и потока (V) в дыхательных путях при создании положительного давления в конце выдоха (ПДКВ)

• Концентрацию кислорода во вдыхаемом газе устанавливают отдельной ручкой, часто вынесенной за основную панель управления респиратором. Чем тяжёлее состояние пациента и глубже гипок-семия, тем выше должна быть концентрация, которую выражают в процентах (от

21 до 100%) или долях (FiO2) от 0,21 до 1,0.

Перед санацией дыхательных путей (см. ниже) в течение нескольких минут следует проводить вентиляцию лёгких 100% кислородом, для чего на панели респиратора существует специальная кнопка или клавиша.

Давление во время вдоха при ИВЛ с управляемым объёмом не может быть задано, оно является производной величиной и зависит от дыхательного объёма и от сопротивления вдоху со стороны дыхательных путей и лёгких. Чем больше дыхательный объём и чем труднее растягиваются лёгкие, чем выше бронхиальное сопротивление - тем выше максимальное давление при вдохе. А чем выше это давление, которое называют инспираторным, тем больше опасность повреждения альвеол и разрыва лёгких! Поэтому инспираторное давление является важным мониторируемым параметром.

ОСНОВНЫЕ УСТАНАВЛИВАЕМЫЕ ПАРАМЕТРЫ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ С УПРАВЛЯЕМЫМ ДАВЛЕНИЕМ

• Максимальное давление вдоха. Респиратор будет вдувать газ в дыхательные пути, пока давление в них не достигнет установ-

ленной максимальной величины. После этого инспираторный поток прекратится, но фаза вдоха не закончится, пока не истечёт назначенное

Медицинские книги

@medknigi

для неё время, определяемое установленной частотой вентиляции и отношением длительности вдох/выдох. Иными словами, при ИВЛ с управляемым давлением время для более равномерного распределения газа в лёгких длится дольше. • Дыхательный объём, а следовательно МОД при ИВЛ с управляемым давлением не могут быть установлены заранее, они являются производными величинами и зависят от заданного давления и сопротивления вдоху, оказываемого лёгкими и дыхательными путями. Чем выше это сопротивление, тем меньше дыхательный объём. В конечном итоге может развиться недостаточная по объёму вентиляция лёгких (гиповентиляция). Поэтому за больным, которому проводят ИВЛ с управляемым давлением должно быть установлено особо тщательное наблюдение, необходимо периодически проверять и фиксировать в карте наблюдения дыхательный и минутный объёмы вентиляции. Все остальные устанавливаемые параметры при этом методе ИВЛ не отличаются от описанных в предыдущем разделе.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ

Все методы респираторной поддержки можно разделить на три группы.

1.Искусственная вентиляция лёгких.

2.Вспомогательная вентиляция лёгких.

3.Сочетанные методы, обеспечивающие полное либо частичное протезирование внешнего дыхания.

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ

При проведении ИВЛ самостоятельное дыхание вообще отсутствует: в результате либо какого-то патологического процесса или подавлено искусственно (например, введением миорелаксантов,

парализующих все мышцы, в том числе и дыхательные), или применением лекарственных препаратов, угнетающих центральную регуляцию дыхания (например, наркотиков). Подавление самостоятельного дыхания может быть достигнуто также подбором такого режима ИВЛ, при котором больной сам не дышит (ему это не нужно). Итак, при ИВЛ пациент вообще не выполняет какой-либо работы дыхания. В прошлом ИВЛ была основным и практически единственным методом респираторной поддержки. Однако, если в процессе ИВЛ у больного появляется самостоятельная дыхательная активность, респиратор мешает ей, продолжая производить принудительные вдохи с установленной ранее частотой. Скажем, когда пациент делает выдох,

Медицинские книги

@medknigi