4 курс / Сертификат медсестры / Медсестра_отделения_интенсивной_терапии_Кассиль_В_Л_,_Хапия_Х_Х

Пневмоторакс - поступление воздуха в плевральную полость может наступить при ранении лёгкого, в результате может воникнуть полное или частичное спадение лёгкого. Гидроторакс - поступление в плевральную полость инфузируемых растворов при ранении париетальной плевры. Гемоторакс - поступление в плевральную полость крови в связи с ранением сосуда. Эти осложнения вероятны во время пункции и катетеризации подключичной вены.

Симптомы пневмогидроили гемоторакса: боли при дыхании и снижение дыхательных шумов в соответствующей стороне грудной клетки или притупление перкуторного тона, затруднение дыхания.

Они могут проявиться много позже выполнения процедуры, а иногда наличие воздуха или жидкости в плевральной полости обнаруживается случайно при очередной рентгенографии лёгких. Катетер следует немедленно удалить, иногда по показаниям приходится дренировать плевральную полость.

Одно из самых тяжёлых осложнений - воздушная эмболия. Она может возникнуть при пункции и катетеризации центральной вены в условиях гиповолемии (давление газа в окружающей среде выше, чем в сосудистом русле), при случайной пункции лёгкого и плевральной полости (особенно при одышке, глубоком дыхании, приводящих к снижению внутригрудного давления). Клинически это проявляется психомоторным возбуждением больного, нарушением кровообращения, загрудинными болями, неврологическими расстройствами. Пациента следует уложить на левый бок с опущенным головным концом кровати, что позволяет удалить газ из верхней полой вены. Показана катетеризация верхней полой вены с удалением воздуха шприцем через катетер, одновременно проводят инфузию полиглю-кина♠ , ГЭК. При остановке сердца используют приёмы сердечно-лёгочной реанимации. Для профилактики воздушной эмболии рекомендуется у пациентов с гиповолемией производить пункцию центральных вен в положении с опущенным головным концом койки и приподнятыми нижними конечностями. Ни в коем случае нельзя оставлять открытым проксимальный конец иглы или катетера, так как давление в подключичной и верхней полой венах может быть ниже атмосферного.

При пункции артерии (вместо вены) из иглы появляется пульсирующая струя алой крови. Следует удалить иглу, прижать место пункции рукой и подержать в течение нескольких минут, а затем, убедившись в отсутствии

Медицинские книги

@medknigi

продолжающегося кровотечения, выполнять процедуру на другой стороне.

При расположении катетера паравазально, обратного тока крови из него нет. Катетер вынимают и повторяют пункцию с катетеризацией на противоположной стороне.

Могут также возникать и поздние осложнения, связанные с длительным нахождением катетера в сосуде. В первую очередь к ним относятся: тромбоз катетера, подключичной и верхней полой вены, нагноение подкожной жировой клетчатки. Вероятность тромбоза увеличивается, если катетер в вене стоит более 2 нед, а также при повышении свёртываемости крови, некачественном уходе, несвое-

временном введении гепарина натрия. Особенно опасно нарушение правил асептики при присоединении капельницы к катетеру.

При тромбировании катетера рекомендуется промыть катетер небольшим количеством тромболитика (не следует пытаться «пробить» катетер проводником).

Тромбозы проявляются отёком конечности («плотный» отёк), иногда - шеи со стороны пункции, болями с соответстующей стороны, повышением местной и общей температуры. Может быть подтекание серозной или гнойной жидкости в месте введения катетера.

При нагноении подкожной жировой клетчатки следует немедленно удалить катетер, взять посев из раны, после этого обработать место пункции антисептиками (этиловый спирт, йод, бриллиантовый зелёный) и наложить стерильную повязку. Целесообразно назначение антикоагулянтов.

Иногда при инфузии любых растворов, введении антибиотиков, витаминов, обезболивании местными анестетиками может развиться анафилактическая реакция и даже шок. Пациент начинает жаловаться на чувство страха, боли в области сердца, головную боль,

тошноту, отмечаются: одышка, гиперемия кожных покровов, нарастает отёчность лица, появляется сыпь в виде крапивницы на коже, падает АД, исчезает пульс. Особенно тяжело протекает молниеносная форма шока, возникшая прямо «на игле», сопровождающаяся коллапсом, потерей сознания.

В этом случае необходимо:

Медицинские книги

@medknigi

1.Немедленно прекратить инфузию.

2.Срочно вызвать врача.

Если врач занят у другого тяжелобольного или находится в операционной либо в другом отделении и состояние пациента быстро ухудшается, медсестра имеет право и даже обязана выполнить следующие действия.

•Ввести внутривенно глюкокортикоидные гормоны - преднизо-лон (90180 мг), дексаметазон (12-16 мг).

•Ввести внутривенно один из антигистаминных препаратов: супрастин♠ ,тавегил♠ или димедрол♠ (один из трёх по 1,0 мл), либо пипольфен♠ (2,0 мл).

•Ввести препараты кальция (10% раствор кальция хлорида или глюконата 10 мл) с целью уменьшения проницаемости сосудистой стенки. При ухудшении состояния пациента или развитии молниеносной картины анафилактического шока следует немедленно:

1.Уложить пациента с поднятыми нижними конечностями, обеспечить проходимость дыхательных путей (удалить зубные протезы, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести в рот воздуховод), начать ингаляцию 100% кислорода.

2.Если пульс на периферических сосудах не определяется, ввести внутривенно0,1% адреналин♠ (эпинефрин) 0,3-0,5 мл на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида - очень медленно, мезатон♠ 1,0 мл в разведении на 100,0 млизотонического раствора натрия хлорида - капельно.

3.Устранить гиповолемию (выполнить струйное внуртивенное

введение 5%глюкозы♠ до 1000 мл, 0,9% раствора хлорида натрия, раствора Рингера♠ и т.д.).

4.Ввести глюкокортикоидные гормоны (см. выше).

5.Ввести антигистаминные препараты и препараты кальция. При остановке кровообращения проводят полный комплекс сердечнолёгочной реанимации.

Для внутривенной инфузии растворов используют стерильные одноразовые системы, имеющие фильтр, задерживающий частицы более 10-12 микрон (вид фильтра указан на упаковке).

Медицинские книги

@medknigi

МОНИТОРИНГ ГЕМОДИНАМИКИ ВО ВРЕМЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

В процессе инфузионной терапии очень важен мониторинг параметров гемодинамики (АД, ЭКГ, частота пульса), включая систематическое измерение ЦВД.

Контроль инфузионной терапии осуществляется путём регистрации показателей общей и центральной гемодинамики, в том числе и ЦВД.

Измерение ЦВД подробно описано в главе 8, здесь же отметим, что его уровень позволяет, хотя и весьма ориентировочно, судить об ОЦК и о состоянии притока крови к правому предсердию. ЦВД ниже 30 мм вод.ст. (особенно отрицательное) свидетельствует об уменьшении венозного притока и о гиповолемии. ЦВД 30-70 мм вод.ст. свидетельствует о нормальном венозном притоке к сердцу, но ОЦК может быть несколько снижен, объём инфузий можно уменьшить, однако прекращение инфузионной терапии нецелесообразно, особенно если АД имеет тенденцию к снижению. В последнем случае безопасно про-

должать внутривенное введение жидкости до достижения ЦВД 100120 мм вод.ст. Уровень ЦВД выше 120-150 мм вод.ст. говорит либо о гиперволемии, либо о недостаточной насосной функции правого желудочка. Инфузионную терапию при таком уровне ЦВД следует ограничить или прекратить. Таким образом, динамическое измерение ЦВД позволяет судить о характере нарушений кровообращения и регулировать объём и скорость инфузионной терапии (табл. 4.5). Таблица 4.5. Контроль скорости и объёма инфузионной терапии по центральному венозному давлению

Медицинские книги

@medknigi

Так как ЦВД обычно измеряют медицинские сёстры, очень важно, чтобы они обращали внимание на снижение или повышение этого показателя и немедленно сообщали врачу о быстрых изменениях в ту или другую сторону.

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 4.13 а, б. Механические регуляторы скорости инфузии

Медицинские книги

@medknigi

Выбор инфузионных сред, как правило, зависит от причины развития тяжёлого состояния, данных динамического наблюдения за пациентом и от результатов лабораторных исследований (гемоглобин, гемотокрит, белок и электролиты плазмы, коллоидно-осмотическое давление плазмы). Кроме того, учитывают темп мочеотделения (он должен быть не меньше 50 мл/час), объём мочи за сутки - не менее 1500 мл. При проведении инфузионной терапии необходимо принимать во внимание ежедневные потери по желудочному зонду и дренажам, т.е. исходить из полного представления о балансе жидкости за предыдущие сутки. Бесконтрольная инфузионная терапия может привести к таким тяжёлым осложнениям, как артериальная гипертензия, отёк лёгких, отёк мозга.

Инфузии следует проводить равномерно в течение суток, но преимущественно в дневное время. Все переливаемые препараты, а также результаты исследований регистрируют в специальной карте.

Растворы можно переливать через обычные капельницы, через капельницы с дозаторами (так называемые «барабанчики»), где устанавливается скорость инфузии в мл/час (рис. 4.13 а, б). Также лекарственные препараты можно вводить через шприцевые перфу-зоры (рис. 4.14, 4.15) и насосы-инфузаторы (рис. 4.16), они позволяют чётко дозировать лекарственные препараты и регулировать скорость инфузии. В перфузор заряжают шприц с лекарственным

Медицинские книги

@medknigi

- Сейчас это используется крайне редко. Во-первых, правильнее возмещать конкретные компоненты крови, недостающие организму больного в данный момент; во вторых, при переливании цельной крови (особенно если она хранилась более 7 сут) в кровоток реципиента поступают неполноценные тромбоциты и продукты распада лейкоцитов, а также антитела и антигены, которые могут вызвать осложнения.

•Трансфузия эритроцитной массы в виде эритровзвеси с гема-токритом, близким к гематокриту крови (перед трансфузией разбавлять её не надо), либо - эритромассы с высоким гематокри-том (перед трансфузией её необходимо разбавить). Кроме того, эритромасса может быть со сниженным содержанием лейкоцитов и тромбоцитов (вид эритроцитной массы указан на этикетке, наклеенной на пакет). •Реинфузия (аутогемотрансфузия) собственной крови реципиента в виде возврата крови из операционной раны в сосудистое русло больного, с использованием специального аппарата для взятия крови. Другой вариант: кровь пациента, забирают у него за несколько дней до операции, в объёме 600-800 мл. При этом, взяв

* Этот раздел написан в соответствии с «Инструкцией по применению компонентов крови» (приложение ? 1 к Приказу Минздрава РФ ? 363 от

25.11.2002).

кровь, ОЦК восполняют кристаллоидными растворами, а кровь затем возвращают во время операции. •Трансфузия других компонентов крови.

Наиболее распространённый вариант трансфузионной терапии - переливание эритроцитной массы, что требует соблюдения жестких условий методики, дабы избежать многих осложнений и побочных эффектов.

ПЕРЕЛИВАНИЕ ЭРИТРОЦИТНОЙ МАССЫ

Переливание любой среды, содержащей эритроциты (кровь, эритроцитная масса), требует обязательного определения группы крови реципиента, причём штампы в паспорте или принесённые справки из других медицинских учреждений не являются основанием для невыполнения этого действия.

Группу крови и совместимость определяет врач. Медицинская сестра помогает ему, готовит и подаёт необходимые предметы и реактивы. При этом строго соблюдается следующая последовательность действий.

Медицинские книги

@medknigi