4 курс / Сертификат медсестры / Медсестра_отделения_интенсивной_терапии_Кассиль_В_Л_,_Хапия_Х_Х
.pdfбудет недостаточно персонала для проведения сложных лечебных мероприятий, и столь малое число коек в отделении необоснованно экономически), но не более 18 коек (в больших отделениях трудно поддерживать соответствующий гигиенический режим).
Отделение реанимации общего профиля располагают вблизи круглосуточно действующей операционной и приёмного отделения. Если последнее условие невыполнимо, отделение должно иметь отдельный вход для доставки больных, минуя приёмное отделение.
В отделение реанимации поступают больные с самыми различными заболеваниями и травмами, доставляемые скорой медицинской помощью из дома или с места происшествия, переводимые из других отделений или из иных больниц, где нет своей службы интенсивной терапии.
Показаниями для помещения пациента в отделение реанимации общего профиля являются следующие состояния.
•Острая сердечная недостаточность, особенно отёк лёгких; тяжёлые нарушения ритма сердца, полная поперечная блокада с приступами Морганьи-Адамса-Стокса (если поблизости нет специализированного кардиологического отделения интенсивной терапии). Состояние после остановки сердца.
•Острые нарушения дыхания, которые требуют или в ближайшее время могут потребовать активного вмешательства: дренирования дыхательных путей, искусственной вентиляции лёгких и т.д.
•Тяжёлые нарушения белкового, углеводного, электролитного и водного обмена. Нарушения кислотно-щелочного равновесия.
•Острая печёночная и почечная недостаточность (если поблизости нет специализированного нефрологического отделения).
•Коматозные состояния, сопровождающиеся нарушением витальных функций (в первую очередь - тяжёлая черепно-мозговая травма, гипер- и гипогликемическая кома).
•Восстановительный период после агонии и клинической смерти.
•Тяжёлые отравления (если вблизи нет специализированного токсикологического отделения).
Медицинские книги
@medknigi
• Обширные экстренные операции, проведённые под общим обезболиванием, особенно если во время операции возникали какиелибо нарушения функции жизненно важных систем организма (после плановых операций пациентов следует помещать в палаты послеоперационной интенсивной терапии - см. ниже). Отделение реанимации общего профиля обычно состоит из реанимационного зала, палат (должны быть выделены специальные палаты для септических и инфекционных пациентов) и вспомогательных служб. Структура отделения, его задачи и основные принципы их выполнения регламентированы утверждённым администрацией больницы «Положением об отделении реанимации и интенсивной терапии».
Реанимационный зал
Нередко больные, минуя приёмное отделение, поступают в реанимационный зал (рис. 1.1), где им проводят первые диагностические и лечебные мероприятия: осмотр, клиническое обследование, по показаниям (ЭКГ, рентгенография, взятие крови и мочи для анализов, катетеризация сосудов, интубация трахеи, трахеостомия, массаж сердца, искусственное дыхание) начинают внутривенные трансфузии и т.д. Поэтому в реанимационном зале должно постоянно находиться необходимое оборудование: штативы или другие приспособления для крепления ёмкостей с инфузионными растворами с подготовленными и заполненными системами, стерильные укладки для обнажения сосудов и трахеостомии, столик с ларингоскопом, набором эндотрахеальных трубок, роторасширителем и прочими инструментами, а также набор катетеров для аспирации содержимого из трахеи и полости рта, один или два респиратора упрощённого типа, наркозный аппарат, дефибриллятор с кардиосинхронизатором, кардиостимулятор, электрокардиограф, передвижная рентгеновская установка, шкаф с набором трансфузионных сред и сосудистыми катетерами, шкаф с медикаментами, шприцы, иглы, хирургические инструменты, в лотках с дезинфицирующими растворами, так называемая реанимационная тележка с набором для интубации трахеи, дефибриллятором и т.д.
В реанимационном зале больной находится на специальной койке с твёрдым покрытием (которая может служить операционным столом) или на щитовых носилках с матрасом. Пациент пребывает здесь не более суток (обычно 6-8 ч) т.е. в течение времени, необходимого для
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 1.1. Общий вид реанимационного зала Московской клинической больницы им. С.П. Боткина
проведения самых экстренных мероприятий, позволяющих вывести больного из наиболее тяжёлого состояния. Если требуется срочное оперативное вмешательство, его выполняют в операционной или, при крайне тяжёлом состоянии пострадавшего, здесь же - в реанимационном зале, силами дежурной бригады хирургов.
Палаты отделения реанимации
После стабилизации основных физиологических показателей, если больной нуждается в дальнейшей интенсивной терапии, его переводят из реанимационного зала в палату (рис. 1.2). В палате на одного больного должно приходиться не менее 13 м2 площади. В палатах проводят такие мероприятия, как длительная (иногда многомесячная) искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ), длительная инфузионно-трансфузионная терапия, парентеральное питание и т.д. В большинстве отделений палаты большие - на 3-6 пациентов. Есть и одноместные палаты, площадь которых должна быть не менее 15 м2. Хотя подобная изоляция больных несколько затрудняет наблю-
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 1.2. Общий вид палаты отделения реанимации Московской клинической больницы им. С.П. Боткина
дение за ними, она благоприятно сказывается на психологическом состоянии пациента, особенно находящегося в ясном сознании, создает ему более комфортабельные условия, а также уменьшает риск внутрибольничной инфекции. В каждой палате, помимо функциональной койки, размещают индивидуальный сестринский столик со шприцами и прочими инструментами, стерильным материалом, а также шкаф с медикаментами, требующимися данному больному на сутки. Кроме того, в палате следует разместить минимум необходимого оборудования и медикаментов для оказания экстренной помощи при внезапных осложнениях: ларингоскоп с набором трубок, мешок Рубена, одноразовые системы для трансфузий, преднизолон, адреналин* (международное название препарата - эпинефрин), строфантин и т.д. Помимо этого, предусматривают один многофункциональный респиратор на каждые 2 койки (рис. 1.3).
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 1.3. Оснащение реанимационной койки отделения реанимации Московской клинической больницы им. С.П. Боткина
В последние годы, благодаря появлению достаточно подвижных аппаратов «искусственная почка», практически все методы внепочечного очищения крови (гемодиализ, гемофильтрация, ультрафильтрация и т.д.) проводят по показаниям непосредственно в общепрофильном отделении реанимации, не перемещая больного в специализированное отделение. Это имеет большое значение ещё и потому, что иногда пациенту выполняют одновременно несколько лечебных процедур, например длительную ИВЛ и гемодиализ или ультрафильтрацию крови. Поэтому в реанимационном отделении должна находиться соответствующая аппаратура, набор колонок и необходимое оснащение. Обычно все процедуры осуществляют врачи-реаниматологи или врачи отделения гемодиализа с помощью палатных медсестёр. Медицинские сёстры должны иметь чёткое представление о задачах и особенностях всех манипуляций, а главное -
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 1.4. Подводка сжатых газов и электропитания к реанимационной койке
об осложнениях, которые могут развиться во время процедуры и признаках этих осложнений. В случае возникновения какого-либо осложнения, сестре следует знать порядок своих действий, например, наложить зажимы на магистрали и остановить работающий аппарат не дожидаясь прихода врача.
При наличии у пациента гнойно-септических процессов или инфекционных заболеваний его помещают в специальный блок, снабжённый необходимой аппаратурой, которой не полагается пользоваться в других палатах.
Все помещения должны быть оснащены централизованной системой подачи кислорода под давлением 5-6 атм. Желательны также система для сжатого воздуха и вакуумная система. Возле каждой койки должно быть не менее 6 электрических розеток на 220 В и одна розетка для передвижной рентгеновской установки. Рядом с каждой койкой устанавливают лампу направленного освещения (рис. 1.4).
Доступ к койке оставляют свободным со всех сторон, и особо важно - с головного конца. Если помещение беспорядочно заставлено аппара-
турой, опутанной многочисленными проводами и трубками, работа существенно затрудняется: в спешке кто-нибудь рискует случайно
Медицинские книги
@medknigi
наступить на какой-либо провод и в критический момент аппаратура перестаёт работать. Следует так спланировать размещение оборудования, чтобы им было удобно пользоваться. Не рекомендуется использовать стандартные штативы для инфузий, стоящие возле койки на полу. Вместо них применяют специальные приспособления для систем и флаконов, крепящиеся к койке, потолку или стене (рис. 1.5).
Вспомогательные службы
Большая часть помещений в отделениях интенсивной терапии общего профиля обычно отведена под так называемые вспомогательные службы, без которых невозможна работа реаниматологического стационара. Это экспресс-лаборатория (она, в соответствии с регламентирующими приказами, должна входить в состав отделения), перевязочная, помещение для стерилизации, ремонта и хранения, аппаратуры и т.д.
Функции медицинских сестёр отделения реанимации
Согласно Приложению ? 2 к Приказу МЗ СССР ? 841 от 11.06.1986 должности медицинских сестёр устанавливаются из расчёта 1 круглосуточный пост (4,5 ставки) на 3 койки.
Медицинские книги
@medknigi
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 1.5. Крепление флаконов с инфу-зионными средами в отделении реанимации
Посты медицинских сестёр обычно распределяют следующим образом. Один пост круглосуточно находится в реанимационном зале. Кроме того, есть палатные медсёстры и перевязочные. В экстренных ситуациях все медицинские сёстры подключаются к работе, приходя на помощь друг другу.
В обязанности сестры реанимационного зала входит:
-вместе с дежурными врачами принять больного;
-подключить необходимую диагностическую аппаратуру (монитор);
-обеспечить измерение и зафиксировать основные показатели состояния пациента (ЭКГ, пульсоксиметрия, артериальное давление (АД), частота дыхания);
-раздеть больного, переложить его с носилок скорой помощи на койку;
-приготовить всё, что требуется для проведения экстренных манипуляций и помочь врачу в их проведении;
-взять все необходимые анализы и направить их в лабораторию;
-зарегистрировать поступление больного в журнале, заполнить паспортную часть реанимационной карты и отметить в ней зафиксированные показатели мониторинга;
-по указанию врача вызвать консультантов.
Вдальнейшем медицинская сестра контролирует состояние пациента и выполняет назначения, как описано в соответствующих главах и в соответствие со своими должностными обязанностями. На этот участок работы ставят наиболее опытных и умелых сестёр.
Впалатах медицинские сёстры работают, как правило, в две смены. Распределяются они таким образом, чтобы каждая сестра обслуживала от 1 до 3 больных в зависимости от степени тяжести их состояния. При проведении длительной искусственной вентиляции лёгких одна сестра практически не может обслуживать больше 2 пациентов.
Медицинская сестра обязательно участвует вместе с врачом в осмотре каждого больного и получает назначения, выписанные на специальном листе. Их выполнение она отмечает условным значком. Если назначение почему-либо не выполнено, медсестра здесь же отмечает причину.
Медицинские книги
@medknigi
Например: «У больного началось кишечное кровотечение и дежурный врач отменил гепарин».
Передача каждого пациента по дежурству проходит у его постели при сличении показателей монитора и записей в реанимационной карте.
Медицинская сестра должна с утра сразу же получить у старшей медсестры все препараты, которые потребуются в течение предстоящих суток (согласно листу назначений), чтобы затем не покидать своего поста. К концу смены медицинская сестра точно подсчитывает количество выпитой, введенной и выделенной жидкости (включая ту, которая выделилась по катетерам, зондам и дренажам), фиксирует эти данные в истории болезни и карте и передаёт их вместе с другими сведениями сменяющей её медсестре. Перед утренней врачебной конференцией дежурившие ночью сёстры докладывают врачам и заведующему отделением о состоянии каждого пациента, сообщая не только температуру и диурез, но и все другие данные (поведение больного, сон, изменение в состоянии, работа диагностической и лечебной аппаратуры
ит.д.). Здесь нет мелочей! Плохой сон, учащенное мочеиспускание, тошнота, кратковременное ощущение тяжести в области сердца и другие симптомы могут быть ранними признаками начинающегося осложнения
ио их появлении обязательно сообщают врачам.
Перевязочная медсестра выполняет не менее важную функцию. Она не только готовит и направляет в стерилизацию материал и инструментарий для перевязок и хирургических манипуляций, но и участвует в них, помогая врачу. Кроме того, она участвует в поддержании асептики в отделении, контролирует уход за сосудистыми катетерами и т.д. Желательно, чтобы перевязочная медицинская сестра работала ежедневно в утренние и дневные часы (обычный рабочий день). Однако специальную должность перевязочной медсестры, выделяют только при полной комплектации штатного расписания, (т.е. далеко не всегда). Чаще всего, когда пациента доставляют в перевязочную (например, для проведения катетеризации крупных сосудов, небольших хирургических манипуляций и др.), там с ним работает медсестра реанимационного зала (если она свободна в данный момент) или одна из палатных медицинских сестёр по указанию врача.
Медицинские книги
@medknigi