4 курс / Сертификат медсестры / Медсестра_отделения_интенсивной_терапии_Кассиль_В_Л_,_Хапия_Х_Х
.pdf
Рис. 7.10. Бактериально-вирусный фильтр
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 7.11. Электрический обогреватель и увлажнитель вдыхаемого газа при ИВЛ
отметки дистилированной (!) водой, температура которой регулируется специальной ручкой в зависимости от температуры помещения. При использовании увлажнителей вода испаряется, поэтому в увлажнитель необходимо периодически добавлять свежую дистилированную воду, не допуская снижения её уровня ниже специальной отметки.
Медицинские книги
@medknigi
Медицинские книги
@medknigi
ПРИСОЕДИНЕНИЕ РЕСПИРАТОРА К ДЫХАТЕЛЬНЫМ ПУТЯМ ПАЦИЕНТА
Современные методы респираторной поддержки можно осуществлять через маску (так называемая неинвазивная вентиляция лёгких) или через интубационную трубку (её вводят через рот - оротрахеально либо через носовой ход - назотрахеально), а также через специальную трахеостомическую канюлю.
Для неинвазивной вентиляции лёгких используют специальные лицевые (ротоносовые) или носовые маски (рис. 7.12), а также шлемы,
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 7.12. Неинвазивная вентиляция лёгких через маску
надеваемые на голову пациента. Неинвазивную вентиляцию лёгких проводят, как правило, специальными аппаратами в различных режимах ВВЛ; можно также применять многофункциональные респираторы, в которых имеется соответствующая опция (возможность).
Преимущества неинвазивной вентиляции лёгких:
-нет необходимости в интубации трахеи;
-больные легко адаптируются к маске, не нужно вводить препараты, угнетающие сознание (да это и противопоказано);
-респираторная поддержка может быть прервана и возобновлена в любое время без всяких дополнительных манипуляций;
-сохраняется относительная подвижность пациента, возможность нормального питания и общения.
Недостатки неинвазивной вентиляции лёгких:
-противопоказана больным, наход ящимся в коматозном и вообще в крайне тяжёлом состоянии, с выраженной гипоксемией, при неустойчивом АД;
-плохо переносится пациентами, находящимися в возбужденном состоянии;
-высока опасность аспирации желудочного содержимого при рвоте.
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 7.13. Набор для интубации трахеи: 1 - дыхательный мешок с маской; 2 - гибкий проводник; 3 - эндотрахеальная (интубационная) трубка; 4 - шприц для раздувания манжетки; 5 - ларингоскоп; 6 - зажим Майджела; 7 - надгортанный воздуховод
Интубация трахеи:
Одной из задач медсестры является подготовка набора для эндотрахеальной интубации (рис. 7.13). Он включает в себя ларингоскоп, эндотрахеальные трубки нескольких размеров, гибкий проводник, облегчающий проведение трубки в трахею). Обязательно наличие саморасправляющегося дыхательного мешка Рубена (мешка AMBU) с лицевой маской, поскольку, если возникнут затруднения при интубации, может появиться необходимость применения масочной вентиляции легких. Необходимо также иметь под рукой корнцанг для удаления инородных тел из полости рта. Кроме того, на случай трудной интубации, в наборе обязательно должен иметься надгортанный воздуховод (I-GEL) или гортанная маска (см. главу 9). Такие укладки обычно собирают заранее и хранят в реанимационном зале или непосредственно в палате. Интубацию трахеи (ороили назотрахеальную) выполняет врач при помощи ларингоскопа или бронхофиброскопа, медицинская сестра ассистирует ему (см. главу 9). Для выполнения интубации при помощи ларингоскопа необходимо выключить сознание пациента (если оно было сохранено) и, чаще всего, вводят миорелак-санты. При использовании
Медицинские книги
@medknigi
бронхофиброскопа можно применить местную анестезию ротоглотки, гортани и трахеи с крупными бронхами.
После введения эндотрахеальной трубки медсестра при помощи шприца раздувает воздухом герметизирующую манжету до давления 15-16 мм рт.ст. для достижения герметичности дыхательных путей, с целью устранения утечки вдуваемого респиратором газа и предотвращения аспирации содержимого пищевода и полости рта в дыхательные пути. Сильнее раздувать манжету нельзя, так как это может привести к образованию пролежней стенки трахеи. Поэтому желательно, чтобы шприц для раздувания манжеты сообщался через тройник с манометром. Если такой возможности нет, раздувание следует проводить медленно и осторожно, пока не прекратится звук выходящего наружу через рот воздуха при каждом вдохе респиратора (о давлении в манжете можно судить по степени раздувания контрольного баллончика). После этого раздувание манжеты прекращают, канал манжеты перекрывают зажимом, шприц отсоединяют и вход в контрольный баллончик закрывают специальной пробкой. Объём воздуха, который необходимо ввести в манжеты для герметизации следует отметить в карте наблюдения или истории болезни.
Во время проведения ИВЛ важно следить, чтобы трубка была надёжно фиксирована (как правило, трубку прикрепляют к коже лица при помощи полосы лейкопластыря или специальным пластырем для крепления интубационных трубок, рис. 7.14). На интубационной трубке имеется градуировка в сантиметрах для визуализации глубины введения трубки. У взрослых пациентов глубина введения трубки за передние зубы не должна превышать 24-25 см - такое положение позволяет предотвратить проникновение трубки в один из главных бронхов (чаще - в правый). Во время проведения ИВЛ обязательно следят за тем, чтобы эндотрахеальная трубка не перегибалась, а также не сжималась зубами пациента. Для избегания перекусывания трубки применяют специальные загубники либо свернутый бинт между зубами вместе с трубкой.
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 7.14. Фиксация интубационной трубки и расположение присоединительных элементов
Преимущества эндотрахеальной интубации:
•Возможность проведения всех методов респираторной поддержки.
•Создание герметичного контура больной-аппарат, что позволяет вводить в лёгкие необходимый дыхательный объём или создавать в них желаемое давление. •Предотвращение аспирации содержимого рта и глотки в дыхательные пути. •Безопасное использование общей анестезии при проведении
Медицинские книги
@medknigi
сложных и травматичных манипуляций. У некоторых пациентов интубационную трубку проводят не через ротовую полость, а через нижний носовой ход - назотрахеальная интубация. Назотрахеальная трубка легче переносится пациентами. Кроме того, при правильном уходе такая трубка может находиться без осложнений до двух недель без смены. Если респираторную поддержку прекратить невозможно, больному обычно делают трахеосто-мию (см. ниже).
Недостатки длительного нахождения интубационной трубки в трахее:
•Раздражающее действие трубки на ротоглотку, гортань, постоянно открытый рот, постоянный риск закусывания трубки.
•Неблагоприятные условия для обработки полости рта.
•Невозможность глотания, что практически исключает возможность энтерального питания без применения зонда.
•При интубации через носовой ход часто развиваются гнойные синуситы.
Трахеостомию выполняют если:
-интубация трахеи невыполнима в силу патологических изменений или анатомических особенностей верхних дыхательных путей;
-больному предстоит заведомо длительная (более 3-4 дней) респираторная поддержка;
-пациент плохо переносит оротрахеальную трубку: для устранения реакции на нее проходится постоянно вводить седативные препараты, а назотрахеальная интубация по каким-либо причинам противопоказана или невыполнима;
-не удаётся обеспечить полноценную санацию дыхательных путей через интубационную трубку (узкая трубка, густой и вязкий секрет и т.д.).
Трахестомия может быть выполнена путём операции - хирургическим доступом или чрескожно - с применением стерильных наборов специальных одноразовых инструментов. При трахеостомии в трахею вводят специальные пластиковые канюли с раздувными манжетами. После введения канюли медсестра должна раздуть манжету по правилам, изложенным в предыдущем разделе и подложить под щиток разрезанную до половины салфетку.
Медицинские книги
@medknigi
Очень ва ж но пра ви льно за к репить к ан юл ю. Ни в коем сл у чае нел ь зя пришивать щиток канюли к коже шеи, поскольку может возникнуть необходимость быстрого удаления канюли и замены её на другую. Так, при двигательном возбуждении или при каких-то других обстоятельствах конец канюли может выйти из разреза трахеи и попасть в подкожную клетчатку. Это приведет к прекращению вентиляции лёгких и развитию подкожной эмфиземы шеи и грудной стенки. Канюля может оказаться обтурированной слизистой «пробкой». Малейшее промедление здесь грозит асфиксией. Поэтому трубку следует фиксировать при помощи специальных лент, прилагаемых к канюлям, или сделанных из бинта. Две таких ленты пропускают через отверстия в щитке с двух сторон, складывают вдвое и одну из них обводят вокруг шеи (рис. 7.15). Ленты связывают между собой так, чтобы:
-узел можно было развязать одним движением;
-узел находился на боковой поверхности шеи и не оказывал давления на кожные покровы, а сами фиксирующие ленты не сдавливали шею, в первую очередь - шейные вены;
-больше никаких узлов не было.
Преимущества трахеостомии
Трахеостомия обладает всеми теми же преимуществами, что и интубационная трубка. Кроме того есть дополнительные.
•Пациенты значительно лучше переносят наличие трахеосто-мы, чем интубационной трубки, им не требуются седативные препараты.
•Трахеостомическая канюля позволяет пациенту закрывать рот, самостоятельно глотать воду, слюну, пищу; становится более полноценной санация полости рта.
•Через трахеостому легче и лучше проводить санацию трахеобронхиального дерева (через канюлю легче, чем через интубационную трубку проходит не только катетер, но и тубус бронхофиброскопа).
•Меньше опасность повреждения хрящей гортани и отёка гортани.
Медицинские книги
@medknigi