5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Туберкулёз Под ред. Фридена Т

НАСКОЛЬКО ДОСТОВЕРНЫ РЕЗУЛЬТАТЫ БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МАЗКОВ МОКРОТЫ?

(данный документ был выдан каждому из этих сотрудников). Их обучение про" вел опытный лабораторный работник — член бригады по борьбе с туберкуле" зом [6, 7], отвечавший за внедрение и осуществление программы во всем райо" не с населением около 1,5 млн человек.

Метод оценки

В каждом из 9 учреждений от каждого больного с жалобами на длительный ка" шель собирали по одному образцу мокроты, из которого на месте готовили и ис" следовали мазок. Затем данный мазок вместе с образцом мокроты направляли в лабораторию Национального института туберкулеза, которая являлась рефе" ренс"лабораторией. Здесь проводили повторное исследование мазка мокроты; кроме этого готовили также новый мазок (дубликат) и проводили культуральное исследование мокроты. Результаты, полученные в периферийных медицинских учреждениях, сравнивали с результатами, полученными в референс"лаборато" рии. Материалом для сравнения служили следующие данные:

—повторное исследование ранее приготовленного мазка;

—исследование нового мазка (дубликата);

—результаты посева мокроты.

Сравнительный анализ случаев гипо— и гипердиагностики проводили по каждому учреждению в отдельности. В качестве эталона использовали резуль" таты культурального исследования. Из 1681 образца мокроты культуры возбу" дители туберкулеза удалось выделить в 228 (13,6%) случаях; в 1453 (86,4%) слу" чаях результаты культурального исследования были отрицательными.

Ложноположительные результаты бактериоскопии при отрицательных результатах посева

Для оценки частоты ложноположительных результатов в периферийных меди" цинских учреждениях в качестве стандарта использовали полученные в рефе" ренц"лаборатории отрицательные результаты культурального исследования. С ними и сравнивали данные, полученные в периферийных медицинских уч" реждениях (табл. 6).

Результаты посевов были отрицательными при изучении 1453 образцов мокроты. При этом бактериоскопия мазков в периферийных медицинских центрах дала положительные ответы в 2,6% случаев. Повторные исследования этих же образцов мокроты в референс"лаборатории показали, что положи" тельные результаты получены в 1,3% случаев. Таким образом, частота ложно" положительных результатов в периферийных медицинских учреждениях в среднем была выше, чем в референс"лаборатории. Однако более детальный анализ показал, что эти различия были связаны в основном с результатами, полученными только в одном из периферийных медицинских центров (уч" реждение Д). При исключении материалов этого медицинского учреждения из анализа частота ложноположительных результатов снижалась до 1,9%. При исследовании мазков"дубликатов частота ложноположительных резуль"

21

ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА

Таблица 6

Ложноположительные результаты исследования мазков мокроты, из которых не были выделены культуры возбудителя туберкулеза, полученные

в периферийных медицинских учреждениях и в референс&лабораторииа

а Источник: пункт 5 в списке литературы.

татов составляла 1,2%, тогда как при повторном исследовании одних и тех же мазков — 1,3% [5].

Ложноотрицательные результаты бактериоскопии при положительных результатах посева

Для оценки частоты получения ложноотрицательных результатов в перифе" рийных медицинских учреждениях в качестве стандарта использовали полу" ченные в референс"лаборатории положительные результаты культурального исследования, а также сравнивали результаты исследования одних и тех же мазков в периферийном медицинском учреждении и в референс"лаборато" рии (табл. 7).

Положительные результаты посева получены из 228 образцов мокроты. В том числе положительные ответы при бактериоскопии мазков были отмече" ны в 87 (38,2%) случаях по материалам периферических медицинских центров, и в 67 (29,4%) случаях по результатам референс"лаборатории. Таким образом, гиподиагностика в периферийных центрах имела место чаще, чем в референс" лаборатории (38 и 29,4% соответственно). Эти различия были связаны преиму" щественно с ошибочными результатами, полученными в двух медицинских учреждениях (Г и З). При исключении материалов этих двух медицинских уч"

22

НАСКОЛЬКО ДОСТОВЕРНЫ РЕЗУЛЬТАТЫ БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МАЗКОВ МОКРОТЫ?

Таблица 7

Ложноотрицательные результаты исследования мазков мокроты, из которых были выделены культуры возбудителя туберкулеза, полученные в периферийных медицинских учреждениях и в референс&лабораторииа

а Источник: пункт 5 в списке литературы.

реждений из анализа частота ложноотрицательных результатов в периферий" ных медицинских учреждениях и референс"лаборатории была практически одинаковой — соответственно 23 и 26%.

Авторы данной работы пришли к выводу [5], что ложноположительные ре" зультаты бактериоскопического исследования являлись проблемой только для одного из девяти периферийных медицинских учреждений. Специалисты счи" тают, что дополнительное обучение лабораторных работников или какие"либо другие меры смогут ликвидировать этот недостаток. В равной мере это отно" сится и к ложноотрицательным результатам, полученным в двух периферийных медицинских учреждениях, где необходимо провести обучение сотрудников и более тщательно контролировать их работу. Сравнение результатов, получен" ных в других лабораториях Индии [8, 9], подтвердили почти аналогичные пока" затели частоты ложноположительных и ложноотрицательных результатов, если в качестве эталона для сравнения используют результаты посева мокроты.

Авторы также сделали вывод о том, что даже сотрудники медицинских учреждений общего профиля, не имеющие специализации, могут успешно выполнять бактериоскопическое исследование мазков мокроты. Учитывая, что продолжительность обучения лабораторных работников методу бакте" риоскопии обычно невелика, можно предположить, что при осуществлении постоянного контроля за их работой и периодической их переподготовки

23

ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА

они будут достаточно качественно выполнять бактериоскопические анализы (см. главу 6 «Каковы основные причины ложноположительных и ложноотри" цательных результатов бактериоскопии мазков мокроты?»).

Подобное же исследование с использованием аналогичного метода было выполнено в Алжире [10]. При изучении мазков мокроты, приготовленных не" специалистами в периферийном медицинском учреждении, и при их повтор" ном исследовании в центральной лаборатории были получены весьма сходные результаты. В частности, при двукратном исследовании 104 мазков идентич" ные оценки были даны в 95% случаев. Из 86 мазков, оцененных в центральной лаборатории как отрицательные, только в 2 случаях неспециалистами было да" но заключение о положительных результатах исследования на туберкулезные бактерии. Число ложноотрицательных результатов было также невелико — в 3 из 18 случаев. Авторы считают целесообразным применение метода бакте" риоскопии мазков мокроты в периферийных медицинских учреждениях при условии осуществления контроля со стороны центральной лаборатории. Более того, они справедливо указывают на необоснованность использования более сложных методов диагностики или попытки добиться большей точности иссле" дования в условиях, когда медицинские учреждения не могут обеспечить пол" ноценное лечение каждого больного с установленным диагнозом туберкулеза, что является конечной целью всей работы по выявлению заболевших.

Результаты обоих полевых исследований показали, что бактериоскопичес" кое изучение мазков мокроты, осуществляемое сотрудниками без специальной профессиональной подготовки, может быть достаточно надежным. Обучение таких сотрудников может быть проведено без отрыва от производства квалифи" цированными лабораторными работниками. Однако для того, чтобы обеспе" чить достаточный уровень профессионализма, необходимо проводить переобу" чение тех сотрудников, результаты работы которых не удовлетворяют стандарт" ным требованиям. Хорошим методом оценки качества бактериоскопических анализов, выполняемых в периферийных медицинских учреждениях, и конт" роля за их работой является повторное изучение поступивших оттуда мазков мокроты или исследование мазков"дубликатов, приготовленных в референц" лаборатории из тех же образцов. На более поздней стадии внедрения програм" мы борьбы с туберкулезом, когда возникнет возможность проведения культу" рального метода исследования мокроты, для постановки первичного/предва" рительного диагноза следует по"прежнему использовать прямую бактериоско" пию мазков, а культуральный метод применять, если есть возможность для подтверждения клинического диагноза и оценки результатов химиотерапии.

Литература

1.David H.L. Bacteriology of the mycobacterioses. Atlanta, GA, United States Department of Health, Education and Welfare, Communicable Disease Center, 1976:147.

2.de Carvalho E. Was leistet die mikroskopische Untersuchung, das Kulturverfahren und der Tierversuch bei der Ermittlung kleinster Tuberkelbazillenmengen im

24

6.Каковы основные причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов

бактериоскопии мазков мокроты?

К. Томен (K. Toman)

Ложноположительные результаты

Кислотоустойчивые частицы, не являющиеся туберкулезными бактериями

Иногда в образце мокроты или в мазке могут содержаться частицы, не явля" ющиеся туберкулезными микобактериями, но обладающие кислотоустойчиво" стью. При окраске по Цилю"Нильсену они окрашиваются карболовым фук" сином в красный цвет и не обесцвечиваются при последующей обработке солянокислым спиртом. Эти элементы, окрашенные в красный цвет, иногда могут быть похожи на туберкулезные бактерии. Такими элементами могут быть частички пищи (например, кусочки воска или жира), преципитаты, другие ми" кроорганизмы, неорганические частицы, а также артефакты [1–6].

Частицы пищи. Чтобы устранить эту причину ложноположительных резуль" татов, больной перед сбором мокроты должен прополоскать рот чистой водой и почистить зубы (без использования зубной пасты или дезинфектантов). Еще лучше, если больной соберет мокроту на анализ до завтрака.

Преципитаты краски. Хотя эти элементы очень просто дифференцировать от кислотоустойчивых бактерий, иногда они могут затруднять учет результатов, а у неопытных работников — даже служить причиной ошибочного заключения. Преципитаты могут быть легко удалены из раствора красителя путем его филь" трования. Однако для предупреждения ошибок лучше использовать свежепри" готовленные растворы красителей и разводить их в чистой посуде.

Кислотоустойчивые бактерии из окружающей среды. Эти микроорганизмы встречаются в почве и в воде и иногда могут попадать в образец мокроты или на мазок в процессе его приготовления. Предупредить такие ошибки можно, ис" пользуя дистиллированную или кипяченую воду, которую необходимо хранить в абсолютно чистых емкостях.

Нетуберкулезные микобактерии и нокардии. Эти микроорганизмы иногда об" наруживаются в мокроте. Если они являются причиной поражения легких, они присутствуют в мокроте в больших количествах.

26

КАКОВЫ ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ И ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ БАКТЕРИОСКОПИИ МАЗКОВ МОКРОТЫ?

Споры Bacillus subtilis. Они обнаруживаются очень редко, имеют овальную форму и по размерам больше, чем туберкулезные бактерии.

Дрожжи. Дрожжи могут приобретать слабую красную окраску. После фик" сации в пламени они могут разрываться, образуя гранулы.

Волокна и пыльца растений. Различные волокна, в том числе волокна шерсти, хлопка, фильтровальной бумаги и бамбука, обычно обнаруживаются поодиноч" ке, чаще всего — только в одном поле зрения. Пыльца некоторых хвойных рас" тений обнаруживается в мазках мокроты очень редко и имеет вид коротких кок" ковидных палочек.

Царапины на предметном стекле. В таких царапинах иногда может оставать" ся краска, что вводит в заблуждение начинающих лабораторных работников. Царапины обычно длиннее, чем кислотоустойчивые бактерии, располагаются параллельно и имеют волнообразную форму. Их легко дифференцировать от бактерий, так как они располагаются в препарате глубоко (на поверхности стекла ниже уровня мазка) и исчезают из поля зрения, когда клеточные элемен" ты (например, лейкоциты) оказываются в фокусе объектива.

Контаминация препарата в результате переноса бактерий с одного мазка на другой

Может случиться, что кислотоустойчивые микобактерии будут случайно пере" несены с «положительного» мазка на препарат, в котором они изначально от" сутствовали. Обычно это происходит при совместной обработке (окраска или обесцвечивание) нескольких предметных стекол в одной емкости. Предупре" дить такую ошибку можно, работая на раковине с каждым слайдом отдельно. Контаминация также может быть связана с неправильным прожиганием про" волочной петли, используемой для приготовления мазков. Такое загрязнение можно предупредить, используя для приготовления мазков специальные и од" норазовые деревянные палочки .

Кислотоустойчивые бактерии могут также попасть в препарат случайно со стеклянной палочки или из капельницы, которыми на поверхность мазка нано" сят каплю иммерсионного масла, если перед этим данной палочкой или капель" ницей прикоснулись к поверхности «положительного» мазка. То же самое может произойти, если иммерсионный объектив касается поверхности «положительно" го» мазка или фильтровальная бумага используется повторно для снятия масла с нескольких предметных стекол. Поэтому кончик капельницы не должен касать" ся поверхности мазка, а иммерсионное масло должно свободно растекаться по поверхности предметного стекла. По этой же причине иммерсионный объектив никогда не должен прикасаться к покровному стеклу. До того как приступить к микроскопии нового препарата, следует вытереть объектив кусочком специаль" ной салфетки для вытирания объективов или кусочком чистой хлопковой ткани. Фильтровальная бумага вообще не должна использоваться, в крайнем случае ее можно использовать только для одного предметного стекла. Сами же предмет" ные стекла для исследования мазков на КУМ следует использовать только одно" кратно: предметные стекла, использованные для бактериоскопического выявле" ния кислотоустойчивых бактерий, нельзя применять повторно.

27

ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА

Ложноотрицательные результаты

Чаще всего ложноотрицательные результаты [1–6] объясняются погрешностя" ми в процессе приготовления, окраски или микроскопии мазков. Правильная методика сбора мокроты и выбора комочков материала для исследования име" ет существенное значение в предупреждении ложноотрицательных результа" тов; этому вопросу следует уделять особое внимание. Плохое качество самой мокроты служит наиболее частой причиной отрицательных результатов иссле" дования мазков у бациллярных больных. Ниже описаны наиболее типичные причины ложноотрицательных ответов.

Неправильный сбор мокроты

Иногда больному не разъясняют, что представляет собой мокрота и как пра" вильно следует ее собирать. Нужно обязательно рассказать больному, что слю" на и отделяемое из носоглотки непригодны для бактериоскопии. Больных сле" дует подбадривать и предоставлять им достаточно времени, чтобы они могли собрать бронхиальную мокроту «из глубины грудной клетки». Им надо предло" жить сделать несколько глубоких вдохов и откашляться как можно глубже.

Если и при повторных попытках больной не смог правильно собрать мокро" ту, нужно прикоснуться тампоном к внутренней поверхности надгортанника или к стенке трахеи, что провоцирует кашель с выделением мокроты. Другими методами, провоцирующими отхождение мокроты, являются вдыхание аэрозо" лей и назначение бета"блокаторов. Прибегают также к исследованию содержи" мого желудка, а у некоторых больных — к бронхоскопии. Ингаляции теплого гипертонического (3%) солевого раствора через аэрозольный ингалятор спо" собствуют отхождению достаточного количества мокроты [7]. Образцы мокро" ты, собранной ранним утром, содержат КУМ чаще, чем мокрота, собранная в дневное время. Если необходимо собрать именно утреннюю мокроту, то па" циенту дают соответствующий контейнер для сбора в него именно самой пер" вой утренней порции, полученной до завтрака.

Неправильное хранение образцов мокроты и окрашенных мазков

Окрашенные мазки могут утратить свое свойство удерживать краситель в ре" зультате воздействия на них прямого солнечного света, другого излучения (на" пример, ультрафиолетовые лучи), чрезмерно высокой температуры, а также при длительном (более недели) их хранении в жарком и влажном месте [8]. Од" нако даже после месяца хранения собранных образцов мокроты в условиях тро" пического климата частота обнаружения в них КУМ почти не меняется. Тем не менее все сданные образцы мокроты должны быть исследованы.

Мазки, окрашенные флюоресцентными красителями, при хранении утра" чивают флюоресценцию.

28

КАКОВЫ ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ И ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ БАКТЕРИОСКОПИИ МАЗКОВ МОКРОТЫ?

Неправильный выбор комочков мокроты для приготовления мазков

Туберкулезные бактерии легче обнаружить, если исследовать содержащиеся в мокроте небольшие комочки зеленовато"серого или желтоватого цвета, име" ющие более густую консистенцию (так называемые чечевичные зерна). Такие комочки обычно представляют собой участки казеозного некроза, отторгающе" гося из легочных каверн. Если мокроту предварительно не обрабатывают по специальной методике концентрирования, в том числе и центрифугирования, то такие комочки следует осторожно отделить от остальной мокроты и перене" сти на предметное стекло. Обнаружить такие комочки легче, если просматри" вать мокроту на темном фоне.

Неправильное приготовление или окраска мазков

Ложноотрицательные результаты могут быть также получены, если:

—для приготовления препарата было взято слишком мало материала, из"за чего получился слишком тонкий мазок;

—приготовлен слишком толстый мазок, который не пропускает достаточно света;

—препарат был перегрет во время фиксации мазка;

—мазок был недостаточно фиксирован, в результате чего часть материала была смыта при промывке препарата;

—время окраски карболовым фуксином было недостаточным или мазок был перекрашен в результате закипания красителя;

—дополнительное окрашивание фона было чрезмерно интенсивным, из"за чего кислотоустойчивые бактерии стали плохо различимы.

Неправильное исследование мазка

Если исследование мазка проводится «хаотично» или недостаточно тщательно, то будет просмотрено слишком мало полей зрения. Иногда лабораторный ра" ботник не может обнаружить окрашенные в красный цвет кислотоустойчивые бактерии из"за имеющегося у него нарушения цветоощущения или других рас" стройств зрения.

Другие причины неправильных результатов

Административные ошибки

Неправильные результаты иногда могут быть получены в связи с администра" тивными ошибками.

К их числу относятся:

—«неправильная идентификация больных», неточное написание фамилий, ошибки при маркировании образцов или мазков мокроты;

—ошибки при маркировании контейнеров (например, при нанесении идентификации на крышку контейнера, а не на сам слайд);

—технические ошибки при записи или передаче результатов исследования.

29

ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА

Ошибки при учете результатов

Ошибки лабораторных работников, обусловленные преимущественно физи" ческими или психологическими причинами, имеют место практически во всех диагностических лабораториях. Природа этого явления, иногда обозна" чаемого термином «человеческий фактор», в значительной степени остается неразгаданной. Тем не менее в некоторых случаях величину этого явления можно измерить. «Масштаб» и частота ошибок (как гипер", так и гиподиа" гностики) варьируются у разных людей, а также у одного человека в разное время.

При неоднократном изучении частоты расхождения результатов исследо" вания одних и тех же препаратов разными людьми было показано, что несо" впадение результатов бактериоскопии мазков отмечается значительно реже, чем результатов других исследований. Примером может служить трактовка рентгенологических исследований органов грудной клетки (см. главу 5 «На" сколько достоверны результаты бактериоскопического исследования мазков мокроты?» и главу 12 «Насколько достоверны результаты рентгенологическо" го исследования органов грудной клетки?»).

Многие ошибки, возникающие при учете результатов бактериоскопии мазков мокроты, можно предупредить, если провести правильное обучение лабораторных работников и убедить их сообщать в своем ответе только то, что они в действительности видят, а не то, что они предполагают обнаружить. От" клонения в диагностике как в сторону утяжеления, так и в сторону эффекта терапии у леченых больных — хорошо известная диагностическая ошибка. Однако ошибочные результаты бактериоскопического исследования мокроты из"за технических погрешностей (вследствие неправильного сбора мокроты или из"за нарушения методики приготовления препаратов) отмечаются зна" чительно чаще, чем вследствие неправильного учета результатов бактерио" скопии.

Литература

1.Kubica G.P., Dye W.E. Laboratory methods for clinical and public health mycobacte riology. Atlanta, GA, United States Communicable Disease Center, Public Health Service, 1967 (Public Health Service Publication, No. 1547).

2.Smithwick R.W. Laboratory manual for acid fast microscopy. Atlanta, GA, United States Department of Health, Education and Welfare, Public Health Service, 1976.

3.David H.L. Bacteriology of the mycobacterioses. Atlanta, GA, United States Department of Health, Education and Welfare, Public Health Service, 1976.

4.Takahashi S. Handbook of direct smear examination of sputum for tubercle bacillus. Tokyo, South"East Asian Medical Information Centre, 1975.

5.Technical guide: sputum examination for tuberculosis by direct microscopy in low income countries, 5th ed. Paris, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2000.

6.Weyer K. et al. Laboratory services in tuberculosis control. Part II: microscopy. Geneva, World Health Organization, 1998 (document WHO/TB/98.258).

30