5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Туберкулёз Под ред. Фридена Т

КАКОВА РОЛЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОЖНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ТУБЕРКУЛИНУ В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА?

вившемся у ВИЧ инфицированных больных. Их частота зависит от степени по давления иммунитета. Действительно, ложноположительные ответы на внутри кожное введение туберкулина имеют место у 30% больных, в крови которых на считывается более 500 СD4 T лимфоцитов на 1 мкл, но частота таких ответов возрастает до 100% при падении количества этих клеток ниже 200 в 1 мкл [6, 7].

Реакции на введение туберкулина являются неспецифическим отражением предшествовавшей сенсибилизации к микобактериям. Эти реакции становятся положительными после вакцинации БЦЖ. Правда, при проведении вакцина ции у новорожденных и у младенцев размеры подобных реакций у детей стар ше 5 лет редко достигают размеров более 10 мм [8]. Пациенты, вакцинирован ные в более старшем возрасте, например в начальной школе, в 15–25% случаев остаются «туберкулинположительными» на протяжении 20–25 лет [8–10]. Ложноположительные ответы на туберкулин также бывают проявлением пере крестной реакции при сенсибилизации антигенами нетуберкулезных микобак терий [11]. Это явление весьма часто наблюдается у жителей тропических и суб тропических районов [5, 12, 13].

Наиболее важным фактором, ограничивающим значимость туберкулиновых тестов, остается невозможность отличить с их помощью латентную, или дремлю щую, инфекцию от активного туберкулезного процесса в период постановки ди агноза. Если положительные реакции отмечены при обследовании пациента с симптомами респираторного заболевания, то это лишь в малой степени указы вает на возможность туберкулезного процесса. Очень немногие из лиц с истинно положительными реакциями на туберкулин страдают активным туберкулезом.

Туберкулиновые пробы оказываются еще менее полезными при скрининге больных туберкулезом. В условиях значительной распространенности туберку леза, например в развивающихся странах, отрицательные реакции на введение туберкулина могут оказаться ошибочными.

Помогают ли размеры реакций отличить инфицирование от заболевания?

Большие размеры реакции на введение туберкулина всегда оказывают боль шее впечатление как на пациента, так и на медицинского работника. Весьма распространено ошибочное представление о том, что значительные по разме рам («пышные») реакции с большей вероятностью указывают на активный ту беркулезный процесс. Как видно из данных, приведенных на рис. 10, это пред ставление ошибочно. Считается установленным, что вариации размеров реакции менее или более 5 мм с определенной достоверностью могут указы вать на развитие заболевания или на его отсутствие. Однако даже при реакци ях размерами свыше 5 мм нельзя установить четких различий между активным туберкулезным процессом, неактивными туберкулезными изменениями (по изменениям на рентгенограммах), недавно развившейся инфекцией (тесный контакт с бактериовыделителем) или инфицированием в отдаленном про шлом. Таким образом, размеры реакции, превышающие определенный порог, не помогают в интерпретации туберкулинового теста [1].

101

Литература

1.Al Zahrani K., Al Jahdali H., Menzies D. Does size matter? Utility of size of tuber culin reactions for the diagnosis of mycobacterial disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2000, 162:1419–1422.

2.Rooney J.J. et al. Further observations on tuberculin reactions in active tuberculo sis. American Journal of Medicine, 1976, 60:517–521.

3.Holden M., Dubin M.R., Diamond P.H. Frequency of negative intermediate strength tuber culin sensitivity in patients with active tuberculosis. New England Journal of Medicine, 1971, 285:1506–1509.

4.Harrison B.D.W., Tugwell P., Fawcett I.W. Tuberculin reaction in adult Nigerians with sputum positive pulmonary tuberculosis. Lancet, 1975, 1:421–424.

5.WHO Tuberculosis Research Office. Further studies of geographic variation in nat urally acquired tuberculin sensitivity. Bulletin of the World Health Organization, 1955, 22:63–83.

6.Graham N.M. et al. Prevalence of tuberculin positivity and skin test anergy in HIV 1 seropositive and seronegative intravenous drug users. Journal of the American Medical Association, 1992, 267:369–373.

102

18.Какова роль в настоящем и, возможно, в будущем диагностических тестов помимо бактериоскопии мазков и посева мокроты?

Д. Мензиз (D. Menzies)1

Исследование мазков мокроты на присутствие кислотоустойчивых микобакте рий (КУМ) является недорогим и высокоспецифичным методом выявления источников распространения туберкулеза. Однако возможности этого метода могут ограничиваться в связи с тем, что его проведение требует относительно интенсивной лабораторной работы. В условиях недостаточного опыта, слабой мотивации, спешки и при отсутствии соответствующего контроля выявление КУМ проводится на уровне ниже необходимых требований, и результаты его бывают далеки от возможных. В Африке, где число случаев туберкулеза воз росло в 2–4 раза, один из каждых четырех больных, диагностированный при выявлении как «c отрицательным результатом бактериоскопии мазков мокро ты», в действительности выделяет микобактерии по результатам правильно проведенной бактериоскопии [1]. Кроме того, выявление КУМ в мазках мок роты предусматривает как минимум двукратное посещение пациентом меди цинского учреждения. Невыполнение этого требования приводит к тому, что даже правильно проведенное бактериологическое исследование позволяет об наружить скудное бактериовыделение только методом посева (см. главу 9 «Ка кова роль культурального метода исследования в диагностике и выявлении случаев заболевания туберкулезом?»). Такие пациенты в значительно меньшей степени влияют на распространение туберкулеза в обществе и на смертность от него. Однако их своевременное выявление и соответствующее лечение спо собны значительно снизить нагрузку и повысить эффективность работы кли ник и органов общественного здравоохранения, ответственных за борьбу с ту беркулезом. Существует необходимость в быстром и недорогом тесте, выпол нять который было бы проще, чем исследование мазков на КУМ, и который мог бы идентифицировать случаи туберкулеза c отрицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты и внелегочного туберкулеза. В данном разде ле не рассматриваются химические тесты, используемые при диагностике вне легочного туберкулеза (например, определение аденозиндеаминазы, туберку лостеариновой кислоты и др.).

1Директор туберкулезной клиники Монреальского института патологии органов грудной клетки Университета Мак-Гилл, Монреаль (Канада).

104

КАКОВА РОЛЬ В НАСТОЯЩЕМ И, ВОЗМОЖНО, В БУДУЩЕМ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕСТОВ ПОМИМО БАКТЕРИОСКОПИИ МАЗКОВ И ПОСЕВА МОКРОТЫ?

Иммунологические тесты

Кожный туберкулиновый тест

Кожные туберкулиновые тесты используются в клинике уже более 90 лет (см. главу 17 «Какова роль определения кожной чувствительности к туберкулину в диагностике туберкулеза?»). Однако с их помощью нельзя отличить инфици рование от заболевания туберкулезом. Кроме того, отрицательные реакции на туберкулин могут иметь место у многих пациентов на начальном этапе заболе вания. Поэтому туберкулиновые тесты играют незначительную роль в диагнос тике туберкулеза у взрослых.

Серологические методы

Термин «серологические тесты» относится к методам измерения гуморальных реакций (антител, прежде всего иммуноглобулина G) на микобактерии тубер кулеза. Роберт Кох (Robert Koch) предложил первые из серологических тестов еще в 1898 г., и с тех пор, спустя более чем столетие, не было предложено серо логического теста, обладающего достаточной чувствительностью и специфич ностью. Объяснением этого может служить то обстоятельство, что иммунные реакции на туберкулезную инфекцию имеют преимущественно клеточный, а не гуморальный характер [2]. Недавно проведенные исследования показали, что гуморальные реакции на туберкулезные микобактерии весьма гетерогенны [3, 4]. Одно из таких исследований показало, что у 52 (88%) из 59 больных ак тивным туберкулезом в крови циркулировали антитела по меньшей мере к од ному из 10 микобактериальных антигенов. Однако менее половины этих боль ных реагировали на какой либо один из этих антигенов [4].

Более ранние из серологических тестов использовали весьма грубые экс тракты микобактерий типа туберкулина, применяемого для кожных тестов,

иобладали малой чувствительностью и специфичностью [2]. Более поздние тесты, проводившиеся с антигенами высокой степени очистки, обладали бо лее высокой чувствительностью и специфичностью [2]. Основное достоин ство подобных тестов состоит в том, что ответы можно получить уже через 1 час, кроме того, они просты в выполнении, не требуют сложного оборудо вания и высококвалифицированного персонала. В последнее время матери алы для серологических тестов [5] производятся многими предприятиями, они легко доступны и относительно недороги (около 1 долл. США на тест). Последнее обстоятельство делает их привлекательными в странах с ограни ченными ресурсами, где они усиленно рекламируются. Однако основными недостатками подобных тестов остаются их недостаточная чувствительность

испецифичность [5, 6]. Примечательно, что самая высокая чувствительность серологических проб отмечается у больных с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты на КУМ [3, 7, 8]. В то же время чувстви тельность оказывается гораздо ниже у детей [9], у больных внелегочным ту беркулезом [8, 10], у ВИЧ инфицированных больных [11] и у пациентов с от рицательными результатами бактериоскопии мазков мокроты [8, 10]. Таким образом, низкая чувствительность серологических тестов оказывается низ

105

ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА

кой именно у тех контингентов больных, у которых из за недостаточной чув ствительности метода бактериоскопии серологические тесты могли бы быть наиболее полезными. Специфичность серологических тестов оказалась на иболее высокой у здоровых добровольцев из стран с низкой распространен ностью туберкулезной инфекции [3, 7]. Эти тесты оказались гораздо менее специфичными у лиц, контактирующих с больными активным туберкуле зом, у пациентов с подозрением на активный туберкулезный процесс и у на селения стран со значительной распространенностью туберкулезной инфек ции [6]. Серологические тесты не могут надежно дифференцировать больных активным туберкулезом от лиц, инфицированных микобактериями туберку леза. Поэтому в настоящее время (2003 год) серологические тесты не играют роли в диагностике туберкулеза.

Оценка клеточного иммунитета

Достижения молекулярной биологии за последнее десятилетие сопровожда лись разработкой и резким увеличением количества тестов по определению клеточного иммунитета при туберкулезе. Лимфоциты, экстрагированные из ве нозной крови, экспонировались с очищенными антигенами микобактерий ту беркулеза, после чего определяли продукцию ими медиаторов воспаления или цитокинов (прежде всего γ интерферона) [12].

Главное теоретическое достоинство данных методов состоит в том, что изуча ется непосредственная иммунная реакция макроорганизма на туберкулез. Но, с другой стороны, состояние анергии в момент постановки диагноза отмечается у 20–47% больных с распространенным туберкулезным процессом [13–16]. Подобное состояние имеет временный характер и проходит при лечении в тече ние 1 мес или более [17]. Тем не менее данный феномен снижает чувствитель ность и информативность таких тестов, особенно в странах со значительной рас пространенностью туберкулеза. Существенным недостатком подобных тестов является их значительная сложность. В настоящее время их удается выполнять только в немногих технически хорошо оснащенных исследовательских лаборато риях индустриально развитых стран. Необходимо проведение дальнейших иссле дований по упрощению и автоматизации методики выполнения таких тестов. Их более широкое применение в клинике станет возможным после уточнения их чувствительности, специфичности и прогностических возможностей.

Амплификационные тесты

Амплификационные тесты разработаны для многих микроорганизмов, в том числе и для микобактерий туберкулеза. Эти методы стали одним из приложе ний достижений молекулярной биологии в клинической практике. Образцы высокоспецифичных нуклеиновых кислот (так называемые праймеры) распо знаются и прикрепляются к соответствующим сегментам ДНК мишеней. ДНК микроорганизма и праймер многократно реплицируются, копируясь все снова и снова, т. е. «амплифицируются». После завершения процесса амплификации

106

КАКОВА РОЛЬ В НАСТОЯЩЕМ И, ВОЗМОЖНО, В БУДУЩЕМ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕСТОВ ПОМИМО БАКТЕРИОСКОПИИ МАЗКОВ И ПОСЕВА МОКРОТЫ?

полученная ДНК при добавлении к образцу исходного материала связывается исключительно с ДНК соответствующего микроорганизма. Это соединение можно уловить и оценить с помощью реакции колориметрии [18].

Главное достоинство описанной методики состоит в том, что ответы можно получить уже через несколько часов (однако выполнение некоторых из ампли фикационных тестов требует нескольких дней [19]. Специфичность тестов до стигает 98–100% [20], а чувствительность превышает 95% при исследовании образцов мокроты с положительными результатами бактериоскопии. Чувстви тельность снижается до 50–60% при исследовании образцов мокроты с отри цательными результатами бактериоскопии, но с положительными результа тами посева [21–23]. Амплификационные тесты, разработанные в последнее время, обладают гораздо более высокой чувствительностью при столь же высо кой специфичности [19, 20, 24].

Главными недостатками методов являются их высокая стоимость, техниче ская сложность и высокая частота ложноположительных ответов, особенно при работе в полевых условиях [25, 26]. В лабораторных условиях тесты могут быть дешевле, но занимают более продолжительное время, весьма трудоемки и тре буют высокой квалификации персонала [19]. Разработаны и созданы системы с высокой степенью автоматизации, но их начальная стоимость и затраты на эксплуатацию весьма высоки (более 15 долл. США за тест). Именно высокая стоимость наряду с технической сложностью не позволяют в настоящее время применять подобные тесты в странах с ограниченными ресурсами и со значи тельной распространенностью туберкулеза. Правда, затраты на проведение те стов могут быть доведены до 6 долл. США на исследование. Это делает их про ведение экономически оправданным, так как позволяет раньше выявить больных активными формами туберкулеза и быстрее начать их лечение, пред упредив тем самым прогрессирование заболевания. Надежды на амплификаци онные тесты в значительной степени ослабевают в связи с высокой частотой ложноположительных результатов. Недостаточная чувствительность этих тес тов при обследовании больных, не выделяющих микобактерии с мокротой, от сутствие количественной оценки результатов и невозможность с их помощью отличить живые возбудители от утративших жизнеспособность — все это также ограничивает их преимущества, которые все же выше информативности бакте риоскопических исследований мазков мокроты.

Резюме

Исследование мазков на присутствие КУМ остается недорогим и высокоспе цифичным методом выявления и диагностики туберкулеза, требующим, тем не менее, интенсивной лабораторной работы. Однако этот метод оказывается не эффективным у больных со скудным бактериовыделением или без него, а так же при внелегочном туберкулезе. Более новые иммунодиагностические тесты стали предметом интенсивных исследований, поскольку они обещают быструю и точную диагностику. Однако для их выполнения необходимы оборудование, материалы и персонал, которые могли быть бы приемлемыми для стран с огра ниченными ресурсами. В настоящее время отсутствуют серологические тесты,

107

ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА

которые можно было бы рекомендовать для рутинного применения в клинике. Реакции клеточного иммунитета на антигены туберкулезных микобактерий применимы только в исследовательских учреждениях. Амплификационные те сты весьма перспективны благодаря своей высокой чувствительности, потен циально хорошей специфичности и возможности их постановки непосред ственно на патологическом материале, например образцах мокрот. Однако в настоящее время их использование в странах с ограниченными ресурсами ос тается нереальным из за высокой стоимости оборудования и материалов, а так же в связи с низкой специфичностью при работе в полевых условиях. Ни один из новых методов исследования не дает количественной характеристики бакте риовыделения с мокротой. Таким образом, если даже новые, недорогие и до статочно простые методы станут доступными, бактериоскопическое исследо вание мокроты на КУМ останется необходимым для идентификации и монито ринга больных с наиболее контагиозными и тяжелыми формами туберкулеза.

Литература

1.Hawken M.P. et al. Under diagnosis of smear positive pulmonary tuberculosis in Nairobi, Kenya. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2001, 5:360–363.

2.Daniel T.M., Debanne S.M. The serodiagnosis of tuberculosis and other mycobac terial diseases by enzyme linked immunosorbent assay. American Review of Respiratory Disease, 1987, 135:1137–1151.

3.Verbon A. et al. Evaluation of different tests for the serodiagnosis of tuberculosis and the use of likelihood ratios in serology. American Review of Respiratory Disease, 1993, 148: 378–384.

4.Lyashchenko K. et al. Heterogeneous antibody responses in tuberculosis. Infection and Immunity, 1998, 66:3936–3940.

5.Pottumarthy S., Wells V.C., Morris A.J. A comparison of seven tests for serological diagnosis of tuberculosis. Journal of Clinical Microbiology, 2000, 38:2227–2231.

6.Somi G.R. et al. Evaluation of the MycoDot test in patients with suspected tuber culosis in a field setting in Tanzania. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1999, 3:231–238.

7.Amicosante M. et al. Sensitivity and specificity of a multi antigen ELISA test for the serological diagnosis of tuberculosis. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1999, 3:736–740.

8.Zhou A.T. et al. Detection of pulmonary and extrapulmonary tuberculosis patients with the 38 kilodalton antigen from Mycobacterium tuberculosis in a rapid mem brane based assay. Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology, 1996, 3:337–341.

9.Swaminathan S. et al. Serodiagnosis of tuberculosis in children using two ELISA kits. Indian Journal of Pediatrics, 1999, 66:837–842.

10.Al Zahrani K. et al. Accuracy and utility of commercially available amplification and serologic tests for the diagnosis of minimal pulmonary tuberculosis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2000, 162:1323–1329.

11.Daniel T.M. et al. Reduced sensitivity of tuberculosis serodiagnosis in patients with AIDS in Uganda. Tubercle and Lung Disease, 1994, 75:33–37.

108

19.Как могут сотрудничать общественный и частный сектора здравоохранения

в выявлении, лечении и в мониторинге случаев туберкулеза?

Т. Фриден (T. Frieden)1

Отчетность является фундаментальным принципом борьбы с туберкулезом. В каждом географическом районе имеется специальный работник (окружной или муниципальный специалист по борьбе с туберкулезом), несущий ответ ственность за быстрое выявление, эффективное лечение и систематический мониторинг больных туберкулезом. Плохая организация лечения в любом из секторов здравоохранения увеличивает риск развития лекарственной устойчи вости, распространения туберкулеза и летальных исходов. Специалист по борь бе с туберкулезом должен нести юридическую ответственность за каждого больного туберкулезом, а не только за больных, находящихся под наблюдени ем системы общественного здравоохранения.

Во многих странах доля медицинского обслуживания, предоставляемого уч реждениями общественного здравоохранения, постепенно снижается [1]. Други ми поставщиками медицинской помощи являются благотворительные организа ции, службы здравоохранения для государственных служащих, застрахованных работников, заключенных, военных и членов их семей. Во многих странах забо левшие туберкулезом первоначально обращаются за консультацией к частноп рактикующим медицинским работникам [2]. К их числу относятся врачи с ли цензиями или без них, а во многих странах — также более или менее опытные фармакологи, продающие противотуберкулезные лекарственные препараты без рецептов. Пациенты, обращающиеся к подобным специалистам, могут ощущать неудовлетворенность помощью, предлагаемой системой общественного здраво охранения. К сожалению, помощь, оказываемая частниками, часто приводит к запоздалой диагностике туберкулеза, неполноценной и нестандартной тера пии, развитию лекарственной устойчивости, распространению инфекции и не нужным расходам пациентов.

До сих пор отсутствует единое мнение о том, как достичь координированно сти в работе общественного и частного секторов в разных странах. Эффектив ные программы используют несколько или же все описанные ниже подходы, однако вне зависимости от их выбора предпосылкой успеха остается надежная государственная служба.

1Специалист по здравоохранению Отдела борьбы с туберкулезом Регионального бюро ВОЗ для Юго-Восточной Азии, Нью-Дели (Индия).

110