5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Туберкулёз Под ред. Фридена Т

33.В какой степени ведение больных внелегочным туберкулезом отличается от лечения больных туберкулезом легких?

Р.Баласубраманьян (R. Balasubramanian)1,

Р.Раджсуари (R. Rajseswari)1,

Т. Санта (T. Santha)1

Трудности диагностики

Лечение больных внелегочными формами туберкулеза во многих отношениях отличается от лечения больных туберкулезом легких. Это, прежде всего, связа но с трудностями диагностики, часто заставляющими применять эмпиричес кое лечение без подтверждения этиологии процесса бактериологическими или гистологическими данными. Диагноз, поставленный только на основании кли нической симптоматики, часто приводит к гипердиагностике туберкулеза и на значению совершенно ненужного лечения [1]. Проблема диагностики в разви вающихся странах еще более усложняется из за недостатка диагностических средств. Туберкулез вообще может быть не заподозрен при обследовании боль ного, что приводит к задержке или полному отсутствию специфической тера пии [2]. Возможность развития внелегочного туберкулеза у всех возрастных групп населения дополнительно усложняет его диагностику и лечение.

Лечение и ведение больных внелегочным туберкулезом

Внелегочный туберкулез обычно сопровождается олигобациллярностью, поэто му любая схема химиотерапии, эффективная в отношении туберкулеза легких, вероятно, окажется столь же эффективной и при лечении больных внелегочным туберкулезом. Внелегочные поражения можно классифицировать с позиций ле чебной тактики на тяжелые и не столь тяжелые формы. К числу тяжелых форм относятся: туберкулезный менингит, туберкулез нервной системы, туберкулез позвоночника, абдоминальный туберкулез, двусторонний плеврит, перикардит, туберкулез суставов и костей с множественной локализацией. Другие формы внелегочного туберкулеза относят к группе нетяжелых.

Опубликовано весьма немного сообщений о краткосрочной химиотерапии внелегочного туберкулеза [3]. Трудности в уточнении срока, когда можно оце нивать эффективность лечения, способствовали значительным вариациям

1 Заместитель директора Центра по исследованию туберкулеза, Ченнай (Индия).

193

В КАКОЙ СТЕПЕНИ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВНЕЛЕГОЧНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ?

впродолжительности химиотерапии. Кроме того, было проведено весьма мало контролируемых клинических исследований [4]. Принципы, заложенные в ос нову диагностики и ведения больных внелегочным туберкулезом, были сфор мулированы главным образом на основании опыта рандомизированных конт ролируемых климатических исследований больных туберкулезом легких. Однако ряд исследований в отношении больных туберкулезом позвоночника, туберкулезом периферических лимфатических узлов, абдоминальным туберку лезом и пациентов с туберкулемами головного мозга четко доказали эффектив ность коротких курсов химиотерапии (6–9 мес) как у детей, так и у взрос лых [5]. Хороший эффект при этом отмечался у 87–99% всех лечившихся больных (табл. 43). Прерывистые схемы лечения оказались столь же эффектив ными, как и схемы с ежедневным непрерывным приемом препаратов.

Лечение тяжелых форм внелегочного туберкулеза в начальной интенсивной фазе предпочтительно проводить четырьмя противотуберкулезными препара тами. Общая продолжительность химиотерапии может продолжаться до 9 мес., особенно у больных туберкулезным менингитом и туберкулезом нервной сис темы. Кортикостероиды следует назначать больным туберкулезным менинги том, вызвавшим неврологические нарушения, при массивных плевритах и при перикардите. Периферические лимфоузлы при их туберкулезном поражении увеличиваются, длительно остаются увеличенными и подвергаются неспеци фической бактериальной суперинфекции в процессе проведения химиотера пии. Модификации или удлинения сроков противотуберкулезной химиотера пии при этих локализациях процесса обычно не требуется.

Противотуберкулезная химиотерапия высокоэффективна при большин стве форм внелегочного туберкулеза. Исключениями являются туберкулезный менингит и туберкулез позвоночника (болезнь Потта), результаты лечения которых определяются своевременной диагностикой заболеваний. Результаты даже краткосрочной химиотерапии туберкулезного менингита определяются стадией заболевания в начале лечения. Полное выздоровление наступает у не значительной части больных в тяжелых случаях [11]. Юный возраст пациента и запущенность процесса служат неблагоприятными прогностическими пока зателями. Тяжесть неврологических последствий туберкулезного менингита непосредственно зависит от стадии заболевания и от сроков между появлени ем клинической симптоматики и началом специфической химиотерапии. Точ но так же развитие неврологических нарушений при туберкулезе позвоночни ка определяется не самой схемой химиотерапии, а начальными нарушениями движений, наличием или отсутствием ортопедического лечения, а также дли тельностью кифоза [11].

Проводились исследования отдаленных результатов лечения разных форм внелегочного туберкулеза с помощью схем химиотерапии, рассчитан ных на 6–12 мес [5]. Последующее наблюдение за больными продолжалось

втечение 5–10 лет. Рецидивы процесса отмечались менее чем в 4% случаев. Эти данные подтверждают эффективность коротких курсов химиотерапии при внелегочном туберкулезе.

195

ЛЕЧЕНИЕ (ХИМИОТЕРАПИЯ)

Роль хирургического лечения

Внедрение краткосрочной химиотерапии существенно снизило потребность в хирургических методах лечения внелегочного туберкулеза. Операции могут потребоваться для уточнения диагноза (биопсия) или для преодоления ослож нений типа туберкулезной эмпиемы, хронической сморщенной или разрушен ной почки, а также участков легкого, подверженных рецидивирующей инфек ции. Роль хирургического лечения и лекарственной терапии у больных тубер кулезом позвоночника была изучена Британским советом по медицинским исследованиям [12]. Согласно сделанным выводам, хирургические вмешатель ства обычно оказываются ненужными. Краткосрочная химиотерапия в амбула торных условиях оказывается высокоэффективной. Показания к операциям возникают только у больных в возрасте младше 15 лет и при кифозе величиной свыше 30° [13]. В подобных ситуациях рекомендовано создавать переднее и зад нее сращение позвонков, чтобы уменьшить размеры кифоза и улучшить функ цию позвоночника [14].

Литература

1.Ramanathan M. et al. Abdominal tuberculosis: a presumptive diagnosis. Singapore Medical Journal, 1997, 38:364–368.

2.Ormerod L.P. The management of extra pulmonary tuberculosis. In: Gangadharam PRJ, ed. Mycobacteria. New York, Chapman & Hall, 1997:236–278.

3.Dutt A.K, Moers D., Stead W.W. Short course chemotherapy for extra pulmonary tuberculosis. Nine years' experience. Annals of Internal Medicine, 1986, 104:7–12.

4.Short course chemotherapy for tuberculosis of lymph nodes: a controlled trial. British Thoracic Society Research Committee. British Medical Journal (Clinical Research), 1985, 290:1106–1108.

5.Balasubramanian R., Ramachandran R. Management of non pulmonary forms of tuberculosis: review of TRC studies over two decades. Indian Journal of Pediatrics, 2000, 67: S34–S40.

6.Short course chemotherapy for tuberculosis of the spine. A comparison between ambulant treatment and radical surgery – 10 year report. Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume, 1999, 81:464–471.

7.Rajeswari R. et al. Short course chemotherapy in the treatment of Pott's paraple gia: report on five year follow up. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1997, 1:152–158.

8.Jawahar M.S. et al. Short course chemotherapy for tuberculous lymphadenitis in children. British Medical Journal, 1990, 301:359–362.

9.Balasubramanian R. et al. Randomised controlled clinical trial of short course chemotherapy in abdominal tuberculosis: a five year report. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1997, 1:44–51.

10.Rajeswari R. et al. A controlled clinical trial of short course chemotherapy for tuberculoma of the brain. Tubercle and Lung Disease, 1995, 76:111–117.

11.Alvarez S., McCabe W.R. Extrapulmonary TB revisited: a review of experience at Boston city and other hospitals. Medicine, 1984, 63:25–55.

196

34.Каковы особенности химиотерапии туберкулеза у беременных, пациентов с заболеваниями печени или почек?

Э. Харрис (A. Harries)1

Лечение беременных женщин [1, 2]

Четыре основных противотуберкулезных препарата – изониазид, рифампи цин, пиразинамид и этамбутол – не обладают тератогенным действием и не представляют опасности при лечении беременных женщин. Стрептомицин

идругие аминогликозиды могут оказывать ототоксическое влияние на плод

ипоэтому не должны назначаться беременным. Вместо них следует использо вать этамбутол. ПАСК также не представляет опасности для беременных.

Этионамид и протионамид относятся к препаратам тератогенного действия

испособны спровоцировать преждевременные роды, что делает их непригод ными для лечения туберкулеза у беременных. Фторхинолоны проявили свои тератогенные свойства в опытах на лабораторных животных.

Лечение острых форм туберкулеза у беременных необходимо, поскольку опасность самого заболевания гораздо больше, чем возможный вред от побоч ных реакций на препараты. Важно довести до понимания беременной женщи ны, что успешное лечение туберкулеза по одной из рекомендованных стандарт ных схем имеет важное значение для успешного завершения беременности.

Лечение кормящей матери и ее ребенка

Женщина, вскармливающая ребенка грудью, должна получать химиотерапию в полном объеме. Все противотуберкулезные препараты полностью совмести мы с грудным вскармливанием, и получающая их мать может продолжить вскармливание своего ребенка грудью в обычном режиме. Однако концентра ция препаратов в грудном молоке недостаточна для того, чтобы предотвратить или лечить туберкулез у младенца.

Туберкулез приобретает тяжелое течение у детей в возрасте до 6 лет, и осо бенно бурно он протекает у детей младшего возраста (до 3 лет). Дети, находя щиеся в контакте с больными туберкулезом, должны обследоваться в лечебных учреждениях на предмет выявления и оценки симптомов заболевания. При от сутствии клинической симптоматики дети, тем не менее, должны получать

1Технический советник Национальной программы борьбы с туберкулезом Малави, Лилон% гве (Малави).

198

КАКОВЫ ОСОБЕННОСТИ ХИМИОТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗА У БЕРЕМЕННЫХ, ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ ИЛИ ПОЧЕК?

профилактическую химиотерапию по поводу латентной туберкулезной инфек ции вне зависимости от того, проведена ли у них вакцинация БЦЖ. Профилак тическая химиотерапия (или химиопрофилактика) состоит в ежедневном при еме изониазида (5 мг на 1 кг массы тела) в течение 6–9 мес.

Внутрикожные туберкулиновые пробы при возможности следует проводить младенцу после трехмесячного возраста:

•Если диаметр кожной индурации в месте инъекции туберкулина менее 6 мм, то профилактическое лечение следует прекратить, а ребенку прове сти вакцинацию БЦЖ (если она не сделана ранее).

•Если диаметр индурата равен 6 мм или более, то профилактическую химио терапию изониазидом следует продолжать в течение следующих 3–6 мес.

Лечение больных с хроническими поражениями печени [1–4]

Обычные схемы краткосрочной химиотерапии могут назначаться пациентам со следующими нарушениями:

Установленная хроническая патология печени

Изониазид с рифампицином в сочетании с одним или двумя негепатотоксич ными препаратами (например, стрептомицин и этамбутол) могут использо ваться для лечения общей продолжительностью 8 мес. Альтернативный режим химиотерапии применяют при явных признаках серьезного поражения печени (например, асцит с явлениями печеночной гипертензии). Таким режимом мо жет быть назначение стрептомицина с изониазидом и этамбутолом в интенсив ной фазе лечения с последующим переходом на прием изониазида с этамбуто лом в фазе продолжения лечения. Общая продолжительность химиотерапии равна 12 мес. Больные с выраженной патологией печени не должны получать пиразинамид. Следовательно, рекомендуемыми режимами химиотерапии у них являются: 2HRES/6HE, 2HRE/6HE или 2HSE/10HE.

Острый гепатит

Одновременное заражение туберкулезом и вирусным гепатитом редкое явле ние. Однако развитие острого вирусного гепатита в процессе противотуберку лезной химиотерапии отмечается довольно часто. Во многих учреждениях это сочетание становится наиболее частой причиной появления желтухи [5]. В от дельных случаях при допустимости перерыва в проведении противотуберкулез ной терапии прием препаратов прекращают вплоть до устранения симптомов гепатита. Если же лечение туберкулеза необходимо продолжать, то в течение не более 3 мес переходят на прием стрептомицина и этамбутола как наименее опасных для печени препаратов. После устранения симптомов гепатита про должают лечение по схеме поддерживающей фазы (6 мес изониазид и рифам пицин – 6HR). В случаях распространенного туберкулеза, наряду со стрепто мицином и этамбутолом назначают фторхинолон (например, офлоксацин).

199

35.Каковы особенности химиотерапии туберкулеза у пациентов, инфицированных ВИЧ?

Э. Харрис (A. Harries)1

Категории и схемы химиотерапии

Лечение туберкулеза у ВИЧ инфицированных пациентов в целом остается точно таким же, как и у неинфицированных лиц. Исключением является под ход к использованию тиоацетазона. Применение этого препарата у данной группы больных сопряжено с высоким риском развития тяжелых, иногда да же летальных, осложнений со стороны кожных покровов [1]. Поэтому боль ным с установленной или только подозреваемой ВИЧ инфекцией вместо тиоацетазона рекомендовано назначать этамбутол (см. главу 32 «Каковы до стоинства тиоацетазона как препарата, используемого в дополнение к изони азиду, и какова эффективность схемы лечения изониазидом в сочетании с тиоацетазоном?»).

Недостаточность ресурсов в некоторых странах препятствует замене тиоаце тазона на этамбутол. В подобных ситуациях необходимо предупреждать пациен тов, принимающих тиоацетазон, об опасности тяжелых изменений со стороны кожи. Пациентам советуют немедленно прекращать прием этого препарата и об ращаться в лечебные учреждения при первых признаках кожной реакции.

Стрептомицин остается очень полезным препаратом, если обеспечены аде кватная стерилизация и безопасная ликвидация шприцев и игл. Некоторые страны с ограниченными ресурсами и значительной распространенностью ВИЧ инфекции не в состоянии надежно стерилизовать шприцы и иглы для инъекций стрептомицина и поэтому не должны его использовать.

Реакция ВИЧ5инфицированных больных туберкулезом на противотуберкулезную химиотерапию

Реакция пациентов, завершивших лечение

Клинические, рентгенографические и бактериологические сдвиги у пациентов, в полном объеме прошедших краткосрочный курс противотуберкулезной хи

1Технический советник Национальной программы борьбы с туберкулезом Малави, Лилонгве (Малави).

201

ЛЕЧЕНИЕ (ХИМИОТЕРАПИЯ)

миотерапии, в одинаковой степени выражены как у ВИЧ отрицательных, так и у ВИЧ положительных больных [2, 3].

Летальный исход

Смертность ВИЧ инфицированных больных туберкулезом во время проведения химиотерапии и после нее значительно выше, чем у ВИЧ отрицательных пациен тов [2, 3]. Так, в странах Африки, расположенных к югу от Сахары, приблизитель но 30% ВИЧ инфицированных больных туберкулезом с положительными резуль татами бактериоскопии мазков мокроты умирают в течение 12 мес проведения противотуберкулезной химиотерапии. Кроме того, еще 25% завершивших лече ние умирают в течение 12 мес после окончания химиотерапии. Более благоприят ный прогноз туберкулеза в эру до появления ВИЧ инфекции отмечался у больных с отрицательными результатами бактериоскопического исследования мазков мо кроты. В настоящее время накапливаются свидетельства того, что у ВИЧ инфи цированных больных туберкулезом легких с отрицательными результатами бакте риоскопии мазков мокроты смертность даже выше, чем у больных с положитель ными результатами бактериоскопии мазков мокроты. Летальные исходы во время и после окончания химиотерапии ВИЧ инфицированных больных лишь отчасти связаны собственно с туберкулезом. Значительное большинство таких больных могут умереть от иных проблем, ассоциирующихся с ВИЧ инфекцией.

Более низкие показатели летальности ВИЧ инфицированных больных тубер кулезом отмечены при проведении краткосрочной химиотерапии по сравнению со стандартной 12 месячной терапией без использования рифампицина [4, 5]. Бо лее высокая эффективность краткосрочной химиотерапии в некоторой степени может объясняться тем, что при ней используется рифампицин. Этот антибиотик обладает широким спектром действия и сокращает смертность от других бактери альных инфекций, опасных для ВИЧ инфицированных. Это дополнительное до стоинство рифампицина способствует снижению случаев смерти.

Существуют доказательства того фактора, что непосредственное наблюде ние за регулярностью приема противотуберкулезных препаратов имеет особен но важное значение именно для ВИЧ инфицированных больных. Так, по дан ным мультивариантного анализа, проведенного Алпертом (Alpert) и соавт. [6], более высокая смертность отмечена именно у ВИЧ инфицированных больных, самостоятельно следивших за проведением химиотерапии, даже если все дру гие факторы были под контролем. Точно так же, по наблюдениям Алвуда (Alwood) и соавт. [7], летальность при химиотерапии ВИЧ инфицированных больных туберкулезом под непосредственным наблюдением составляла 15%, а среди получавших лечение по такой же схеме без строгого медицинского кон троля число умерших достигало 43%.

Рецидивы

Частота рецидивов туберкулеза невелика у ВИЧ инфицированных больных, полностью завершивших краткосрочный курс химиотерапии с использованием

202