5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Туберкулёз Под ред. Фридена Т

37.Как часто пациенты прекращают химиотерапию преждевременно?

Дж. Сбарбаро (J. Sbarbaro)1

Уклонение от приема назначенных лекарственных средств представляет собой универсальное и ставящее в тупик явление, которое всегда нужно принимать во внимание при любых попытках лечить больных или бороться с болезнями в об ществе. Мощное отрицательное воздействие на программы общественного здравоохранения глубоко укоренившихся культурных и личных убеждений бы ло четко продемонстрировано уклонением пациентов от завершения профи лактических программ по лепре, филяриатозу и ревматизму [1]. Многочислен ные исследования показали, что один из каждых трех пациентов досрочно прекращает принимать назначенные ему препараты [2]. Точно такая же ситуация документирована и в отношении пациентов, лечащихся от туберкулеза [1, 3–5]. К сожалению, подобный тип поведения не ограничивается амбулаторными больными или получающими лечение на дому. Определение уровня препаратов в сыворотке крови и метаболитов в моче многократно показывало, что даже больные, находящиеся в стационаре, прячут и выбрасывают лекарственные препараты, даваемые им в постели [3].

Частота уклонения от приема препаратов, достигающая 65%, была докумен тирована при многих заболеваниях – от гипертонии и сахарного диабета до ар трита, астмы и застойной сердечной недостаточности. Названные заболевания подтверждают тот факт, что даже серьезные нарушения не убеждают больного строго выполнять назначенный медикаментозный режим. Улучшение самочув ствия и ликвидация симптомов болезни, тем не менее, ведут к еще более часто му отказу от медикаментов. Тяжесть болезни, ее продолжительность, функцио нальные нарушения и многочисленные сопутствующие заболевания не оказы вают влияния на согласие с медицинскими рекомендациями.

Многочисленные попытки установить точные маркеры или характеристи ки, которые позволили бы отличать исполнительных пациентов от ненадеж ных, остались безуспешными. Проведенные исследования установили, что воз раст, пол, этническая или расовая принадлежность, социально экономический статус, уровень образования, состояние в браке, основы культуры и религиоз ные убеждения – все эти факторы не помогают идентифицировать тех, кто бу дет или уже стал неисполнительным пациентом. Неожиданные посещения на

1Профессор медицины и профилактической медицины Центра медико%санитарных наук Университета Колорадо, Денвер (США).

214

38.Каковы преимущества непосредственного наблюдения за проведением химиотерапии?1

Дж. Сбарбаро (J. Sbarbaro)2

Хотя инновационные усилия с целью улучшения работы противотуберкулез ных служб способствуют тому, что пациенты чаще и охотнее идут на сотрудни чество, тем не менее даже в такой ситуации уклонение от выполнения меди цинских рекомендаций продолжает оставаться серьезной проблемой. Эффек тивное лечение туберкулеза предусматривает прием многих лекарственных препаратов на протяжении длительного периода. Между тем самочувствие па циентов быстро улучшается, симптомы болезни ликвидируются, что создает впечатление благополучия – фактора, провоцирующего больного уклоняться от продолжения химиотерапии. Программы борьбы с туберкулезом соответ ственно должны учитывать это универсальное стремление и преодолевать его в течение всего курса проведения химиотерапии.

Основное преимущество химиотерапии под непосредственным наблюдени ем состоит в том, что прием препаратов проводится исключительно под надзо ром программы. Уверенность в том, что пациент действительно получает на значенное ему лечение, может существовать только в том случае, когда другой человек непосредственно следит за тем, как больной проглатывает назначенные ему препараты. Никакой скрытой нерегулярности при этом не может иметь ме сто, как это обычно происходит при самоконтроле пациента за лечением. Че ловек, наблюдающий за лечением (так называемый провайдер), убеждается в том, что препараты принимаются с должными интервалами и в правильных дозировках. Это является несомненным благом как для самого больного, так и для общества. Вполне вероятно, что значительное повышение эффективно сти лечения больных туберкулезом в основном связано с гарантированной завершенностью химиотерапии. Столь же важное значение имеет наглядное снижение частоты развития лекарственной устойчивости, так как непосред ственное наблюдение устраняет осознанное или неосознанное стремление больного прекратить прием одного или нескольких лекарств, что приводит к появлению лекарственной устойчивости микобактерий (см. главу 41 «Как развивается устойчивость к противотуберкулезным препаратам?»). Кроме того, тесный и продолжительный контакт пациента с работником здравоохранения

1 На основе главы в предыдущем издании, написанном К. Томеном.

2Профессор медицины и профилактической медицины Центра медико%санитарных наук Университета Колорадо, Денвер (США).

216

39.Почему химиотерапия бывает неэффективной и что можно предпринять, чтобы избежать неудовлетворительных результатов лечения?1

Ф. Луэлмо (F. Luelmo)2

Больные туберкулезом имеют прекрасные шансы добиться излечения, особен но если ранее они не получали противотуберкулезной химиотерапии и не ин фицированы ВИЧ. Краткосрочные схемы противотуберкулезной химиотера пии позволяют излечивать более 95% впервые выявленных больных. Однако в реальной жизни подобные результаты достигаются редко. Основными причи нами неудач становятся преждевременное прекращение лечения, нерегуляр ность приема препаратов, выбор неадекватных схем химиотерапии, лекар ственная устойчивость, задержка с началом терапии, смерть от СПИДа и ток сическое действие лекарственных препаратов.

Преждевременное прекращение лечения и нерегулярный прием лекарственных средств

Наиболее частая и значимая причина неудач лечения – это преждевременное прекращение химиотерапии или же нерегулярный прием лекарств. Обычно причинами подобного явления становятся:

—плохая доступность служб здравоохранения из за причин географическо го или экономического характера, в связи с ограниченными и неудобны ми часами приема, а также неприветливостью сотрудников. Все это суще ственно сокращает обращаемость больных;

—нерегулярность в обеспечении лекарствами, что приводит к монотерапии и потере доверия к возможностям службы здравоохранения;

—недостаточная информация пациентов о необходимой продолжительно сти противотуберкулезной химиотерапии;

—неизменная тенденция у больных забывать о необходимости регулярного приема препаратов и прекращать химиотерапию по мере улучшения их самочувствия (см. главу 37 «Как часто пациенты прекращают химиотера пию преждевременно?»).

1 На основе главы в предыдущем издании, написанном К. Томеном.

2 Консультант Программы борьбы с туберкулезом, Женева (Швейцария).

218

ПОЧЕМУ ХИМИОТЕРАПИЯ БЫВАЕТ НЕЭФФЕКТИВНОЙ И ЧТО МОЖНО ПРЕДПРИНЯТЬ, ЧТОБЫ ИЗБЕЖАТЬ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ?

Часть больных, непостоянная по величине, отягощена сопутствующими за болеваниями, прежде всего алкоголизмом и наркоманией, препятствующими аккуратному лечению. Такие больные требуют адаптированной стратегии их индивидуального лечения [1].

Выбор неподходящей схемы химиотерапии

Неподходящие схемы лечения обычно назначаются частнопрактикующими медицинскими работниками [2], что значительно увеличивает риск неэффек тивности терапии и частоту рецидивов. Выявленным больным туберкулезом следует назначать химиотерапию только по схеме лечения, эффективность ко торой была доказана в контролируемых клинических испытаниях и которая со ответствует конкретным условиям. Правильно выбранная схема предусматри вает необходимые комбинации препаратов, их дозировки, периодичность и продолжительность их приема [3].

Лекарственная устойчивость

В большинстве случаев лекарственная устойчивость не становится главной при чиной неэффективности химиотерапии. Так, даже при плохо выполняемых про граммах и 10% частоте первичной множественной лекарственной устойчивости наибольшее число неудач лечения объясняется прекращением лечения среди пациентов с сохраненной чувствительностью микобактерий [4]. Наблюдения, проведенные в общинах, где недавно была значительно улучшена работа по борьбе с туберкулезом, показали, что лекарственная устойчивость возбудителя может стать важной причиной неудач лечения и смерти больных. Это особенно относится к случаям устойчивости штаммов микобактерий к двум основным противотуберкулезным препаратам – изониазиду и рифампицину (множествен ная лекарственная устойчивость). Лекарственная устойчивость возбудителя раз вивается в результате неадекватной схемы или нерегулярного приема препара тов, а также из за плохой организации программ борьбы с туберкулезом (см. главу 46 «Что служит причинами появления лекарственной устойчивости при туберкулезе?»). Штаммы микобактерий с множественной лекарственной устой чивостью могут распространяться как в общине, так и среди ближайшего ок ружения больного. Это приводит к тому, что чувствительные штаммы вытесня ются устойчивыми, а схемы химиотерапии, использующие препараты первого ряда, оказываются не в состоянии обеспечить высокую частоту излечения.

Поздняя диагностика

Запаздывание в постановке диагноза и соответственно задержка начала лечения приводят к утяжелению процесса и увеличивают опасность летального исхода. Подобные запаздывания обычно вызваны недостаточной доступностью меди цинской помощи и препятствиями в ее получении (например, отсутствие зарп латы, стоимость консультаций, диагностических тестов и лечения, а также необ

219

ЛЕЧЕНИЕ (ХИМИОТЕРАПИЯ)

ходимость повторных посещений). Поздний диагноз туберкулеза может стать следствием недостатка информации, неверного истолкования симптомов болез ни, незнания о доступности медицинских служб, а также позднего поступления результатов лабораторных исследований и принятия медицинских решений.

СПИД

Инфицирование ВИЧ повышает вероятность смерти пациентов во время лече ния часто от причин, непосредственно не связанных с туберкулезом (см. гла ву 35 «Каковы особенности химиотерапии туберкулеза у пациентов, инфици рованных ВИЧ?»). Прогноз определяется степенью подавления иммунитета у пациента. Заболевания, ассоциирующиеся со СПИДом, так же как и антире тровирусная терапия, заметно осложняют лечение туберкулезного процесса. Кроме того, нарастающее ухудшение и неблагоприятный прогноз ВИЧ инфек ции подавляют мотивацию больных продолжать противотуберкулезную химио терапию, приводят к нерегулярному ее проведению или к полному отказу от нее. Необходима хорошая координация работников противотуберкулезной и ВИЧ/СПИД служб, чтобы рассматривать туберкулез как одно из заболева ний, связанных с ВИЧ инфекцией, значительно утяжеляющих ее течение.

Токсичность лекарственных препаратов

Токсичность противотуберкулезных препаратов может стать причиной не удачи химиотерапии, а иногда и смерти больных, если не предпринимаются своевременные меры. Изменения схемы химиотерапии, неизбежные при ток сических реакциях, могут увеличить продолжительность лечения, особенно у больных пожилого возраста. Развитие гепатита или гиперчувствительности также осложняет лечение туберкулеза.

Предупреждение неудачных результатов химиотерапии

Следующие мероприятия могут способствовать сокращению частоты неудач противотуберкулезной химиотерапии:

•Децентрализация химиотерапии, ее рассредоточивание по местным ле чебным учреждениям с привлечением их медицинского персонала или обучением добровольных помощников. Это позволит приблизить про ведение химиотерапии и ее контроль к месту жительства или работы па циента, а также проводить ее в наиболее удобное время. Пациент должен иметь возможность выбирать, где и кто будет проводить и контролировать химиотерапию. Обязанность работников системы здравоохранения – обеспечить свободный доступ к химиотерапии, разъяснить больным продолжительность лечения, сообщить о возможных изменениях адреса учреждений, чтобы при необходимости быстро отыскать больного и воз обновить терапию, если она прервана. Система должна поддерживать па циента в процессе перехода от диагностики к лечению, от пребывания

220

ПОЧЕМУ ХИМИОТЕРАПИЯ БЫВАЕТ НЕЭФФЕКТИВНОЙ И ЧТО МОЖНО ПРЕДПРИНЯТЬ, ЧТОБЫ ИЗБЕЖАТЬ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ?

встационаре до перевода на амбулаторный режим, при переезде на дру гую географическую территорию, осуществляя мониторинг происходя щих сдвигов и конечных результатов лечения.

•Регулярное обеспечение качественными лекарственными препаратами, бесплатными для пациента, имеющимися в достаточном количестве. Упа ковки, содержащие препараты для полного курса лечения определенного пациента, помогут предотвратить использование этих препаратов для других пациентов в случае их отсутствия на складе, что может привести к перерывам в лечении.

•Непосредственное наблюдение за приемом препаратов, чтобы имелась уверенность в их полном и регулярном приеме, чтобы укрепить контакт пациента с лечебным учреждением и максимально сократить время пере рывов в химиотерапии (см. главу 38 «Каковы преимущества непосред ственного наблюдения за проведением химиотерапии?»).

•Использование соответствующих стандартных схем химиотерапии, в том числе и в частном секторе медицины. Больные с впервые выявленным ту беркулезом должны начинать химиотерапию с приема четырех препара тов. Три препарата можно назначать больным туберкулезом легких с отри цательными результатами бактериоскопии мазков мокроты и больным с нетяжелыми формами внелегочного туберкулеза. Больные, уже лечив шиеся от туберкулеза в прошлом, должны принимать по меньшей мере пять противотуберкулезных препаратов. Задача правительства состоит

ввыборе национальных стандартизированных схем химиотерапии, бази руясь на их эффективности и на оперативном опыте, обеспечить их ис пользование государственным и частным секторами здравоохранения, осуществлять контроль за лечением и его результатами (см. главу 47 «Как можно предотвратить появление лекарственной устойчивости?»).

•Использование комбинированных лекарственных (противотуберкулезных) препаратов с фиксированными дозами. Это дает уверенность в том, что па циент принял «все препараты или ничего», а также облегчает контроль и контакт с больным.

•Ускорение диагностики туберкулеза. Это достигается путем информации общественности о симптомах этого заболевания, беспрепятственного до ступа к медицинской помощи, повышения эффективности мер по сбору и исследованию мокроты, незамедлительного сообщения о результатах бактериоскопии мазков и выявления случаев заболевания среди пациен тов с респираторными симптомами, обращающихся в лечебные учрежде ния по любому поводу.

•Профилактика ВИЧ инфекции, ранняя диагностика и соответствующее ведение ВИЧ инфицированных больных туберкулезом [5].

Таким образом, ключевыми факторами успешности химиотерапии являют ся организация отпуска лекарственных средств и управления лечением [6]. Да же самая доступная схема окажется малоэффективной, если медицинские службы не сконцентрируют свои усилия на беспрепятственном доступе боль ных к лечению и на контроле за регулярностью приема препаратов.

221