5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Туберкулёз Под ред. Фридена Т

1.Какова роль выявления случаев

заболевания в борьбе с туберкулезом?1

Ф. Луэлмо (F. Luelmo)2

Обнаружение наиболее опасных источников туберкулезной инфекции среди пациентов, обратившихся в лечебные учреждения, а именно больных ТБ лег" ких, в мокроте которых микобактерии определяются методом простой бакте" риоскопии, является главным компонентом борьбы с туберкулезом. Цель со" стоит в установлении источника инфекции в обществе, каким является человек, выделяющий большое количество туберкулезных микобактерий. Ле" чение таких пациентов быстро делает их безопасными для окружающих, благо" даря чему разрывается цепочка передачи инфекции. Еще одним преимущест" вом выявления случаев заболевания становится сокращение времени до начала эффективного лечения, при котором возрастает вероятность излечения [1]. Ес" ли же выявленный больной по разным причинам не может получать эффектив" ное лечение (дефицит лекарств, плохая организация, ограниченная доступ" ность медицинской помощи), то активное выявление больных в значительной степени утрачивает свое значение. Выявление случаев заболевания при отсут" ствии возможности их лечения снижает доверие к лечебной системе и увеличи" вает число длительно существующих источников инфекции, распространяю" щих лекарственно устойчивые формы микобактерий. В тех регионах, где вновь выявленные больные не могут получать достаточное и надежное лечение, ре" сурсы и усилия должны быть сконцентрированы преимущественно на улучше" нии результатов лечения, а не на повышении выявления новых случаев заболе" вания [2]. При подобных условиях основной группой для выявления новых случаев туберкулеза являются пациенты, обращающиеся в лечебные учрежде" ния по самым различным поводам и жалующиеся на кашель, продолжающий" ся более 2–3 нед.

В прошлом выявление туберкулеза основывалось на массовых обследовани" ях населения с помощью флюорографии (или массовой флюорографии — МФ). Это было так называемое «активное выявление» случаев туберкулеза. Однако получаемое рентгенологическое отображение неспецифично для диагноза ту" беркулеза. Даже среди пациентов с активным туберкулезом легких рентгено" граммы не позволяют дифференцировать больных, представляющих большую опасность заражения окружающих, от больных, не являющихся столь серьез"

1 На основе главы в предыдущем издании, написанном К. Томеном.

2 Консультант Программы борьбы с туберкулезом, Женева (Швейцария).

3

ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА

ным источником заражения. Массовые обследования экономически неэффек" тивны из"за низких возможностей идентифицировать опасные источники ин" фекции. Кроме того, многие случаи заболевания возникают в промежутках между проведением массовых обследований, а выявленные при флюорогра" фии пациенты часто не настроены на полноценное лечение и нередко само" вольно прекращают его [3, 4] (cм. главу 15 «Какова роль периодических массо" вых рентгенологических обследований населения в выявлении новых случаев туберкулеза?»).

Основное внимание должно быть обращено на взрослых, обратившихся в лечебные учреждения с жалобами на длительно сохраняющийся кашель. Именно среди них следует проводить скрининг методом бактериоскопическо" го исследования мазков мокроты. Этот метод позволяет с меньшими затратами и более точно, чем метод флюорографии, идентифицировать больных, являю" щихся распространителями туберкулеза. В регионах, где имеется реальная воз" можность лечить больных, следует проводить разъяснительную работу среди населения, объясняя, что длительный кашель является симптомом заболева" ния, информируя о доступных медицинских учреждениях и убеждая в необхо" димости консультации с медицинскими работниками по поводу проведения бактериоскопического исследования мазков мокроты.

Лица, контактирующие с бактериовыделителями (так называемые контак" ты), подвержены высокому риску заражения туберкулезом и развитию заболе" вания. Среди таких лиц оправдано активное выявление туберкулеза. Обследо" вание таких лиц, особенно контактов с больными"бактериовыделителями рекомендовано для выявления и лечения случаев туберкулеза, а также для про" ведения профилактической химиотерапии. Последняя показана прежде всего детям и лицам, инфицированным ВИЧ, поскольку они относятся к континген" там наиболее высокого риска заболевания туберкулезом. Обследование при поступлении на наличие кашля, а также периодические обследования лиц с продолжительным кашлем, проводящиеся в учреждениях с высоким риском заражения туберкулезом (тюрьмы, приюты для бездомных, больницы), позво" ляют выявить и лечить больных, являющихся источниками инфекции.

Литература

1.Borgdorff M.W., Floyd K., Broekmans J.P. Interventions to reduce tuberculosis mortality and transmission in low" and middle"income countries. Bulletin of the World Health Organization, 2002, 80:217–227.

2.WHO Expert Committee on Tuberculosis. Ninth Report. Geneva, World Health Organization, 1974 (WHO Technical Report Series, No. 552).

3.Shimao T. Tuberculosis case finding. Geneva, World Health Organization, 1982 (document WHO/TB/82.131).

4.Fairly I.M., Heap B.J. Pulmonary tuberculosis in Gurkhas in Hong Kong in the period 1984–1987 and the role played by routine radiology in case detection. Journal of the Army Medical Corps, 1989, 135:31–32.

4

2.Что считать случаем заболевания туберкулезом?1

Ф. Луэлмо (F. Luelmo)2

Цель программ борьбы с туберкулезом состоит в снижении распространения инфекции. Наиболее эффективный метод предупреждения заражения туберку" лезом заключается в идентификации (путем выявления и диагностики), а также излечении наиболее опасных источников инфекции — больных туберкулезом легких, выделяющих туберкулезные микобактерии [1]. В цели программ также входит и лечение больных всеми формами туберкулеза с целью снижения смерт" ности и облегчения человеческих страданий. Для решения задач программ борь" бы с ТБ под термином «случай туберкулеза» подразумевается больной, у которо" го туберкулез подтвержден бактериологическими методами исследования или же диагноз поставлен клиницистом [2].

Всоответствии с целями программы случаи заболевания группируются

взависимости от локализации процесса на туберкулез легких (поражение па" ренхимы легких) и на внелегочный туберкулез (поражения любого органа, кроме паренхимы легкого). Дальнейшая классификация туберкулеза легких предусматривает выделение больных, у которых микобактерии обнаруживают" ся при бактериоскопическом исследовании мазков мокроты, и больных, у ко" торых исследование мазков дает отрицательные результаты. К последней кате" гории относят также больных, у которых результаты исследования мазков остались неизвестными. Положительные результаты исследования мазков мо" кроты зависят от количества содержащихся в ней микобактерий туберкулеза (см. главу 4 «Сколько туберкулезных микобактерий содержится в образце мок" роты при положительных результатах микроскопии ее мазков?»). Установлена прямая корреляция между количеством микобактерий в мокроте и опасностью заражения окружающих, а также вероятностью летального исхода при заболе" вании. Лица, контактирующие с больными с положительным результатом бак" териоскопии мазков мокроты, подвержены гораздо более высокому риску зара" жения и последующего заболевания туберкулезом, чем лица, контактирующие с больными, у которых микобактерии туберкулеза в мокроте обнаруживаются только методом посева [3]. В странах, где посевы мокроты широко доступны, случаи туберкулеза классифицируются либо как «определенный случай туберкулеза» (больные с положительными результатами посева на микобакте" рии), либо как «другие случаи» (больные с отрицательными результатами посе" ва, а также при отсутствии данных). При формулировании диагноза больные

1 На основе главы в предыдущем издании, написанном К. Томеном.

2 Консультант Программы борьбы с туберкулезом, Женева (Швейцария).

5

ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА

классифицируются и регистрируются в зависимости от предшествовавшего лечения (химиотерапия) по поводу туберкулеза следующим образом:

—новые случаи заболевания: ранее не лечившиеся больные или получав" шие лечение менее 1 мес;

—рецидивы: больные с положительными результатами бактериоскопии мазков или посевов, ранее завершившие полный курс химиотерапии или признанные излеченными;

—неудача лечения: сохранение микобактерий в мазках мокроты после хи" миотерапии в течение 5 мес и более (или после 2 мес и более у больных с первоначальным отрицательным результатом бактериоскопии мокроты);

—возобновление лечения после самовольного прекращения: возобновле" ние химиотерапии после перерыва на 2 мес и более;

—прибыл: перевод больного из другого регистра для продолжения химио" терапии;

—другие: все случаи, не вошедшие в названные выше группы (включая хро" нически больных, у которых микобактерии в мокроте продолжают выде" ляться и после завершения повторного курса лечения).

Легочный, не сопровождающийся бактериовыделением, и внелегочный ту" беркулез также могут протекать с рецидивами, принимать хронические формы и не поддаваться химиотерапии. Однако подобные формы заболевания встре" чаются редко, а диагноз туберкулеза в этих случаях должен быть подтвержден результатами бактериологических или гистологических исследований [2].

Регистрация результатов лечения проводится по следующим шести взаимо" исключающим категориям:

—излечение: больные с отрицательными результатами бактериоскопии маз" ков мокроты, полученными на последнем месяце лечения и по крайней мере однажды ранее в процессе лечения;

—завершение лечения: больные, полностью завершившие назначенный курс химиотерапии, но не соответствующие критериям «излечение» или «не" удача лечения» (в эту категорию включают больных с исходными отрица" тельными результатами бактериоскопии мазков мокроты после 2 мес хи" миотерапии и более);

—неудача лечения: больные с положительными результатами бактериоско" пии мокроты на 5"м месяце химиотерапии или позднее;

—смерть: больные, умершие по каким"либо причинам в течение курса хи" миотерапии;

—нарушение режима: больные, прервавшие лечение на 2 месяца и более;

—перевод: больные, перемещенные из одного учреждения в другое, резуль" таты лечения которых остались неизвестными.

Успех лечения определяется суммарным количеством больных, вошедших в группу «излечение» и «завершение лечения». В странах, где широко применя" ют метод посева, оценка результатов лечения может основываться на результа" тах данного метода исследования [2].

6

3.Какова роль микроскопии мазков мокроты у больных, направляемых

в лечебные учреждения?

Ф. Луэлмо (F. Luelmo)1

Микроскопия мазков мокроты является наиболее эффективным методом идентификации источников туберкулезной инфекции. Этот метод использует" ся для диагностики туберкулеза у лиц с подозрением на легочную патологию, а также для установления источников инфекции среди лиц с жалобами на ка" шель, обратившихся в лечебные учреждения по самым различным поводам. Микроскопию мокроты используют также для оценки динамики патологичес" ких изменений в процессе лечения, а также для подтверждения излечения.

Диагноз

Диагностическая значимость микроскопического исследования мазков мокро" ты обсуждена в главе 5 «Насколько достоверны результаты бактериоскопичес" кого исследования мазков мокроты?». Бактериоскопия мокроты имеет ряд не" посредственных преимуществ по сравнению с посевом. Таким преимуществом является значительно более быстрое получение результатов исследования, ко" торые отражают степень инфекционной опасности больного. Кроме того, эти результаты позволяют судить как о вероятности летального исхода от туберку" леза, если не будет проведено необходимое лечение, так и о необходимости бо" лее интенсивной лекарственной терапии на начальном этапе в связи с особен" но высокой бактериальной нагрузкой.

Часть больных, обратившихся в лечебные учреждения общего профиля, консультируются и обследуются врачами по поводу симптомов, подозритель" ных на туберкулез. Обязанностью врача является заподозрить у таких пациен" тов туберкулез и провести соответствующие диагностические исследования. Бактериоскопия мазков мокроты у больных с продолжительным кашлем явля" ется наиболее важным из диагностических тестов, позволяющих обнаружить больных с наиболее опасными формами туберкулеза легких. Рентгенологичес" кое исследование органов грудной клетки полезно при дифференциальной ди" агностике заболеваний легких у больных с отрицательными результатами бак" териоскопии. Очередность проведения этих диагностических процедур зависит от степени распространения туберкулеза в данном конкретном сообществе. В районах со значительным распространением туберкулеза бактериоскопия мазков мокроты должна быть первоочередным исследованием. В районах с не"

1 Консультант Программы борьбы с туберкулезом, Женева (Швейцария).

8

КАКОВА РОЛЬ МИКРОСКОПИИ МАЗКОВ МОКРОТЫ У БОЛЬНЫХ, НАПРАВЛЯЕМЫХ В ЛЕЧЕБНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ?

большой распространенностью туберкулеза бактериоскопия мазков и рентгено" логическое исследование органов грудной клетки могут быть проведены в одно и то же время. Больным могут быть назначены непродолжительные курсы лече" ния антибиотиками широкого спектра действия, а рентгенографические иссле" дования могут предприниматься как дополнительные диагностические методы до проведения бактериоскопии и получения результатов посева. В любом случае пациенты с изменениями, обнаруженными при рентгенографии органов груд" ной клетки, должны направляться на микроскопическое исследование мазков мокроты, прежде чем им будет установлен диагноз туберкулеза легких.

Выявление случаев заболевания

Диагноз форм туберкулеза легких, опасных в инфекционном отношении, час" то не ставится вплоть до поздней стадии процесса, несмотря на то что такие па" циенты обращались в лечебные учреждения в самом начале заболевания. Вра" чи нередко не подозревают туберкулез и не проводят бактериоскопических исследований мокроты у больных с жалобами на кашель, особенно если паци" енты обратились по поводу нелегочной патологии. Установлено, что около 5–10% взрослых пациентов, посещающих лечебные учреждения в развива" ющихся странах, жалуются на кашель, продолжающийся более 2–3 нед [1, 2]. Доля положительных результатов бактериоскопии мазков мокроты у таких па" циентов зависит от распространенности туберкулеза в данном сообществе. Си" стематические обследования взрослых посетителей амбулаторий при больни" цах общего профиля позволяет выявить значительное число источников туберкулезной инфекции [3]. Это позволяет раньше начать лечение таких боль" ных, а также снизить их опасность для населения, для других больных и для персонала лечебных учреждений. Эффективное лечение выявленных больных обычно оказывает быстрый эффект и способствует снижению показателей рас" пространенности [1] туберкулеза, смертности от него [4].

В районах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой должна возрастать роль административных работников и парамедицинского персона" ла. Эти лица должны нести ответственность за идентификацию лиц с продол" жительным кашлем и направление их на бактериологическое исследование мазков мокроты. Подобный скрининг является мерой по охране здоровья об" щества и направлен только на выявление и излечение источников инфекции, в дополнение к диагностическим мероприятиям у лиц, обратившихся в лечеб" ные учреждения. Преимущественно общественно полезный характер этих ме" роприятий предполагает, что соответствующие исследования должны быть простыми, доступными для пациентов, бесплатными и не отвлекать от перво" начальной цели обращения в клинику пациента. Важно зарегистрировать па" циента, записать его имя и адрес. Если проведенное исследование мазков мок" роты даст положительные результаты, то такого больного следует немедленно найти и начать его лечение.

Посевы мокроты не могут быть приоритетным тестом в систематическом выявлении больных туберкулезом. Больные, в мокроте которых микобактерии обнаруживаются только методом посева, представляют гораздо меньшую опас"

9

ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА

ность заражения окружающих, чем больные с положительными результатами ис" следования мазков. Кроме того, посевы мокроты гораздо сложнее и дороже, чем бактериоскопия, а их результаты становятся известными значительно позднее.

Продолжительность кашля рассматривают как ориентир при направлении пациента на бактериоскопию. Различия в величине этого ориентира в отдель" ных странах зависят от распространенности бациллярных форм туберкулеза

вних, доступности медицинской помощи, посещаемости лечебных учреждений и от возможностей лабораторной службы. Исследование мазков мокроты игра" ет весьма незначительную роль в систематическом выявлении туберкулеза у длительно кашляющих взрослых в странах с очень низкой распространеннос" тью этого заболевания в связи с низкой экономической эффективностью и вы" соким риском ложноположительных результатов. Посещаемость медицинских учреждений в различных странах может различаться. Население развитых стран обращается за консультацией чаще и в более ранние сроки, поэтому значимость продолжительности кашля как критерия в этих странах должна быть меньше. При этом возрастает доля обследуемых пациентов с кашлем нетуберкулезного генеза, увеличивается рабочая нагрузка лабораторий и снижается экономичес" кая эффективность данного метода скрининга.

Исследования по распространенности кашля среди взрослых пациентов, на" ходящихся под амбулаторным наблюдением, помогают в установлении опти" мальной продолжительности кашля, при которой следует проводить бактерио" скопию мазков мокроты [2, 5, 6].

Выявление случаев заболевания с помощью бактериоскопии мазков мокро" ты у амбулаторных пациентов способно существенно повысить число выявлен" ных источников инфекции. Показателями активности работы по выявлению случаев заболевания служат количество обследованных амбулаторных пациен" тов, число проведенных бактериоскопий и число обнаруженных источников за" ражения. Например, в Перу в 1990 г. было обследовано данным методом 210 905 пациентов, что позволило выявить 24 023 ранее не известных заразных случаев туберкулеза легких. В 1993 г. при 602 000 бактериоскопий мазков мокроты, про" веденных у 332 000 пациентов, обнаружили 35 646 новых случаев заболевания. К 1999 г. число выявленных больных сократилось до 24 511, хотя число исследований мазков у 1 085 749 пациентов было увеличено до 1 938 201 [1, 4]. Доля положительных результатов бактериоскопических исследований мазков мокроты является одним из косвенных показателей роли программы по сниже" нию распространенности туберкулеза в обществе. Частота обнаружения мико" бактерий в мазках мокроты у лиц с респираторными симптомами в Перу соста" вила 18,7% в 1990 г.; 14,3% в 1991 г.; 8,5% в 1993 г. и 2,7% в 1999 г. Подобным же образом частота положительных ответов при исследовании мазков мокроты

вЧили за последние два десятилетия снизилась с 10 до 2%. К 1999 г. в Перу еже" годно методом бактериоскопии мазков мокроты обследовалось почти 5% взрос" лого населения [1].

10