5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Туберкулёз Под ред. Фридена Т
..pdfПредисловие к первому изданию
Одной из основных функций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) является глобальное внедрение научных знаний, имеющих непосредственное практическое значение для решения проблем, стоящих перед здравоохранени ем отдельных стран. В борьбе с туберкулезом накоплены обширные знания и огромный опыт. Благодаря осуществлению ряда проектов, поддерживаемых ВОЗ, были разработаны упрощенные и в значительной мере стандартизован ные методы борьбы с туберкулезом, пригодные для повседневного использова ния даже в самых отдаленных сельских районах развивающихся стран. Для эф фективного внедрения новой технологии Всемирной организацией здравоох ранения была сформулирована концепция «национальной программы борьбы с туберкулезом». Однако политика ВОЗ по борьбе с туберкулезом, кратко изло женная главным образом в докладах Комитета экспертов ВОЗ по туберкулезу, вызывает множество практических вопросов, для ответа на которые необходи ма дополнительная информация. Поэтому уже давно возникала мысль о том, что подробный комментарий по вопросам научных знаний и практического опыта, лежащих в основе политики ВОЗ по борьбе с туберкулезом, являлся бы существенным элементом технического сотрудничества ВОЗ с ее государства ми членами. Данная книга, написанная в форме вопросов и ответов, является первым шагом в этом направлении. Я надеюсь, что она станет доступной для всех специалистов, участвующих в борьбе с туберкулезом, организаторов здра воохранения и администраторов, ответственных за формирование и выполне ние национальных программ борьбы с туберкулезом, а также всех медицинских работников, ежедневно решающих конкретные задачи борьбы с туберкулезом на местах. Эта книга будет также весьма полезной для преподавателей меди цинских институтов и училищ, школ общественного здравоохранения и подоб ных учреждений.
Х. Малер
Генеральный директор ВОЗ Женева, 1979
Предисловие ко второму изданию
Книга Курта Томена (К. Toman) «Диагностика и химиотерапия туберкулеза. Вопросы и ответы» уже на протяжении более двух десятилетий остается наибо лее авторитетным справочным руководством по рациональным основам диа гностики и лечения туберкулеза. Лишь немногие научные издания сохраняют свое значение в течение столь продолжительного времени, особенно в настоя щее время бурного распространения информации. Книга многократно пере издавалась Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) на английском, испанском и арабском языках, а также переводилась и издавалась Междуна родным союзом борьбы с туберкулезом и болезнями легких на французском
ипортугальском языках.
Ксожалению, туберкулез остается одной из ведущих причин смерти от ин фекционных заболеваний в современном мире. Это положение сохраняется несмотря на то, что уже более трех десятилетий существуют вполне доступные
инедорогие методы точной диагностики и почти 100% возможность излече ния этого заболевания. Тем не менее ежегодно в мире от него умирают почти 2 млн человек. В развивающихся странах именно туберкулез у взрослых явля ется причиной смерти, которую можно было бы предотвратить в одном из каждых четырех случаев. Эпидемия ВИЧ инфекции еще более ухудшила эту ситуацию. Заболеваемость туберкулезом во многих странах Африки возросла в 2–4 раза после возникновения этого вируса.
За последние десять лет в сотрудничестве с партнерами и государствами членами, ВОЗ усовершенствовала и поддерживала стратегию борьбы с туберку лезом, получившую название DOTS. Эта стратегия обеспечивает точную диа гностику, надежное лечение и систематический мониторинг, а также политиче скую и административную поддержку, необходимую для эффективной борьбы с туберкулезом. Однако основы стратегии DOTS иногда вызывают вопросы. Эта стратегия не является догмой, а скорее остовом, базирующимся на широ ких эпидемиологических и клинических исследованиях и продолжающим со вершенствоваться по мере поступления новой информации. В этом отношении второе издание книги Томена является особенно своевременным. Страны во всем мире усиленно внедряют стратегию DOTS, соответственно у менеджеров программ, медицинских работников, преподавателей медицинских училищ
ивсех заинтересованных лиц возникают вопросы относительно основ страте гии и практики DOTS.
Необходимо признать, что удивительно уместная научная книга, написан ная 24 года тому назад, является не только завещательным предвидением д ра Томена, но и печальным свидетельством замедленного прогресса в сфере борь
xi
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
бы с туберкулезом за последние 20 лет. Интерес к туберкулезу возобновился
впоследние годы. Соответственно должно значительно усовершенствоваться наше понимание этого заболевания, а также повыситься возможность его диа гностики и лечения. Всего этого в сочетании с внедрением эффективной стра тегии борьбы с туберкулезом вполне достаточно, чтобы необходимость в следу ющем издании возникла через гораздо более короткий срок.
Янадеюсь, что это неоценимая книга будет поддержкой для тех, кто нахо дится на передней линии борьбы с туберкулезом, в том числе для руководителей программ, политиков, врачей, медицинских сестер, преподавателей медицин ских учебных заведений и для всех членов общества, совместно участвующих
вборьбе с этим заболеванием.
Ли Джонг)Вук
Генеральный директор Женева, 2004
Введение
Одна из глав первого издания книги К. Томена «Туберкулез, выявление и химио) терапия: вопросы и ответы» была озаглавлена: «Каковы основные этапы в раз витии лечения туберкулеза? Было бы правильным утверждать, что руководство Томена само по себе стало одним из таких этапов. Вскоре после опубликования первого издания в 1979 г. К. Стибло (K. Styblo) и Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких (IUATLD) разработали модель, содержа щую все основные элементы программы борьбы с туберкулезом, и применили ее в нескольких странах Африки и Америки. Эта модель, в последующем усо вершенствованная Всемирной организацией здравоохранения, в настоящее время известна как DOTS. Она рекомендована для всего мира как наиболее эф фективная стратегия борьбы с туберкулезом. В основе стратегии DOTS лежат исследования и эксперименты, проведенные более чем в 100 разных странах.
Убедительные основы подхода к диагностике, лечению и мониторингу представлены в понятной и исчерпывающей форме и в этом издании распро страняются также на вопросы предупреждения и контроля. Информация пред назначена для всех лиц, занимающихся диагностикой, лечением, профилакти кой и борьбой с туберкулезом – клиницистов и практических работников общественного здравоохранения.
Концепция Томена упорядочила научную основу для рекомендаций ВОЗ/IUATLD по выявлению и лечению туберкулеза. Многое из того, о чем пи сал Томен 24 года тому назад, остается значимым и сегодня. Поэтому некото рые из глав остались неизмененными. Четкие убедительные данные, блестящие объяснения и разумное изложение делают руководство Томена краеугольным камнем для поколений фтизиатров и многих врачей общего профиля, особен но в развивающихся странах. Данное им описание эффективности вдумчивого адекватного лечения больных туберкулезом в настоящее время так же уместно, как и в его время. Убедительно обоснованная и впечатляюще доказанная роль контролируемых клинических исследований, как и отстаиваемая им верность принципам этики и высокой науки, как будто написаны совсем недавно. Сис темный подход Томена к обсуждению проблемы лекарственной устойчивости, роли резервных препаратов и трудностей лечения ими особенно актуальны в настоящее время, когда ведется оживленная дискуссия о лечении туберкуле за при множественной лекарственной устойчивости. Наконец, всеобъемлю щий раздел по выявлению и диагностике случаев туберкулеза представляет со бой классический и блестящий пример описания роли исследования мазков и посевов мокроты на присутствие кислотоустойчивых бактерий, роли и преде лов возможности рентгенологических методов исследования органов грудной
xiii
ВВЕДЕНИЕ
клетки, а также важности выявления больных туберкулезом в рамках системы общей медико санитарной помощи.
Второе издание книги К. Томена «Туберкулез» сохранило простоту и яс ность изложения первого издания, так же как и системный глубоко научный подход к ответам на вопросы. Раздел по выявлению и диагностике туберкулеза дополнен современными данными, в него включены сведения о вирусе имму нодефицита человека, о роли туберкулиновых тестов и новых диагностических возможностей. В раздел также внесены данные по оптимальной стратегии вы явления больных. Раздел, посвященный лечению туберкулеза, также необхо димо было дополнить современными данными, в том числе о краткосрочных курсах лечения, которые не были приняты во время опубликования первого издания. В раздел внесена современная информация о защитных механизмах организма хозяина, лекарственной устойчивости, дозировках препаратов, вне легочном туберкулезе, приверженности к проведению химиотерапии, а также о непосредственном наблюдении за проведением лечения. Включены новые главы о роли, основах и пределах возможности лечения туберкулезной инфек ции, а также мониторинге эффективности программы, основанном преиму щественно на опыте внедрения DOTS в разных странах. Система учета и отчет ности, установленная Стибло, проста, выполнима и эффективна. Она служит основой учета и мониторинга.
В заключение, отталкиваясь от введения к первому изданию, необходимо отметить: «Информация, приведенная в каждом из разделов, является далеко не исчерпывающей. Цель состояла не в завершенности, а в свободе выбора. Из множества возникающих вопросов были выбраны именно те, которые задава лись наиболее часто и которые были наиболее уместными».
Выражение признательности
(первое издание)
Я бесконечно благодарен всем тем, кто непосредственно или косвенно способ ствовал тому, чтобы я смог написать эту книгу.
Я очень признателен доктору Х. Малеру (H.Mahler), который еще 10 лет на зад высказал идею о необходимости создания методического руководства по борьбе с туберкулезом, предназначенного главным образом для всех медицин ских работников неспециалистов в развивающихся странах.
Огромное спасибо Международному союзу борьбы с туберкулезом (IUAT). Его прежний директор доктор Дж. Холм (J. Holm), и его преемник д р Д.Р. Томсон (D.R. Thomson) сделали первые шаги для появления этой книги и оказали помощь в ее редактировании. Нынешний директор IUAT проф. В. Фарга (V. Farga) высказал много полезных предложений. Большую помощь оказала также д р Анник Руйллон (Annik Rouillon). У меня было много инте ресных и плодотворных дискуссий с проф. Дж. Канетти (G. Canetti), председа телем научных комитетов IUAT, его преемником д ром Дж. Р. Бигналлом (J.R. Bignall) и нынешним председателем комитета и директором Отдела по изучению эпидемиологического надзора за туберкулезом д ром K. Стибло (K. Styblo). Я хочу поблагодарить д ра Дж. Мейера (J. Meijer) и д ра Х.А. Ван Генса (H.A. Van Geuns), Фонд Sonnevanck Нидерланды, за живой ин терес к книге и за великодушную материальную помощь, а также доктора К.Л. Хитце (K.L. Hitze), руководителя Отдела туберкулеза и респираторных инфекций Всемирной организации здравоохранения, за активную поддержку и ценные советы.
Мне хочется выразить благодарность д ру Уолласу Фоксу (Wallace Fox), ди ректору Отдела по исследованию туберкулеза и болезней органов дыхания Со вета по медицинским исследованиям и проф. Д.А. Митчисону (D.A. Mitchison) из Медицинской школы последипломного образования, Хаммерсмит, Лондон. Они внесли фундаментальные изменения в терапию туберкулеза. Я благодарен за их интерес к книге, полезные замечания и разрешение использовать в моей книге результаты их пилотных исследований.
Особая благодарность моим коллегам и студентам из развивающихся стран – врачам, организаторам здравоохранения, вспомогательному персоналу, преподавателям и общественным деятелям. Они не только всячески способ ствовали прекращению ненужных страданий их сограждан, но и помогли мне
xv
ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ (ПЕРВОЕ ИЗДАНИЕ)
осознать, что проблемы туберкулеза и многих других болезней могут быть реше ны только в том случае, если будет до конца осознана их культурная, социальная
иэкономическая взаимосвязь.
Ясердечно благодарен моей жене. Без ее помощи и долготерпения эта кни га никогда не была бы написана.
К.Томен
1979
Выражение признательности
(второе издание)
Эта примечательная книга основана на руководстве по туберкулезу, написанном К. Томеном. К. Томен создал книгу, которая может считаться шедевром. Напи санная в конце 1970 х годов она направлена на решение всех существенных во просов, относящихся к диагностике и лечению туберкулеза а также борьбе с ним. В ней суммированы и изложены на высоком научном уровне знания о туберку лезе, причем сделано это с поразительной четкостью и краткостью. Поэтому и настоящее издание остается в значительной степени заслугой К. Томена.
Эра руководств, составленных одним автором, миновала, и настоящее из дание «Туберкулез. Выявление, лечение и мониторинг по К. Томену. Вопросы
иответы» потребовало привлечения и помощи многих лиц. С их стороны это была замечательная дань уважения и признательности, с которыми эксперты по туберкулезу из разных стран брались за текст, охотно соглашаясь на предло жение написать или переработать отдельные разделы.
Начальный импульс по переработке издания был дан д ром Фабио Луэлмо (Fabio Luelmo), который помог в оформлении общей концепции, внес много новых глав и переработал прежние, а также тщательно просмотрел всю руко пись. Другие сотрудники из ВОЗ в Женеве, в том числе д р Марио Равильоне (Mario Raviglione), Ян Смит (Ian Smith) и Маркос Эспинал (Marcos Espinal), внесли важный вклад как в книгу в целом, так и во многие ее главы. Д р Анто ни Харрис (Anthony Harries) и Ханс Ридер (Hans Rieder) щедро использовали свое время и знания для написания или переработки знaчительного числа глав книги, а также вместе с д ром Мартином Боргдорф (Martien Borgdorff) для ее просмотра в целом. Многие сотрудники Центров профилактики болезней
иборьбы с ними (CDC, Соединенные Штаты Америки), участвовали в написа нии новых глав и в переработке прежних. Нам посчастливилось ощущать экс пертную поддержку и участие сотрудников Центра по исследованию туберку лезу в Ченнае (Индия). Другие авторы и редакторы приведены в оглавлении книги и в списке коллектива авторов; их работа заслуживает нашей глубокой признательности. Все они трудились охотно в четком соответствии с графиком публикаций. Справочные материалы, относящиеся к периоду до 1965 г., были получены с помощью CDC г. Атланта (США); Медицинской Библиотеки; Уни верситета Чулалонгкорн (Бангкок, Таиланд); Исследовательского центра по исследованию туберкулезу в Ченнае; Национального института туберкулеза в
xvii
ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ (ВТОРОЕ ИЗДАНИЕ)
Бангалоре и Туберкулезной Ассоциации Индии в Нью Дели. Координацию всего проекта и издательскую поддержку осуществлял Byword Editorial Consultants.
В 1979 г., в котором было опубликовано первое издание книги, д р Карел Стибло (Karel Styblo) и его коллеги из Международного союза борьбы с тубер кулезом и болезнями легких а также из Королевской противотуберкулезной ассоциации Нидерландов приступили к разработке стратегии, которая в насто ящее время известна как стратегия DOTS. Главные аспекты этой стратегии со стоят в системе жесткого мониторинга и в комплексе мероприятий, которые делают возможным широкое применение эффективных методов диагностики, лечения и мониторинга, описанных в данной книге.
Редактор этой книги приобрел много полезного из многочасовых дискус сий с сотрудниками противотуберкулезной службы Индии и многих стран Юго Восточной Азии, чей острый интерес и критический подход помогли вы явить направленность и переориентацию ключевых вопросов.
Многие лица оказывали самую различную помощь, ответственность за воз можные ошибки редактор принимает на себя.
Томас Р. Фриден
Нью Дели Индия 2003
Коллектив авторов
Rani Balasubramanian MD DGO, Deputy Director, Tuberculosis Research Centre, Chennai, India
Naomi Bock MD MS, Medical Officer Research and Evaluation Branch, Division of Tuberculosis Elimination, National Center for HIV, STD, and TB Prevention, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA (nbock@cdc.gov)
Kathy DeRiemer PhD, Fellow, Division of Infectious Diseases and Geographic Medicine, Stanford University Medical Center, Stanford, CA, USA (kathy@molepi.stanford.edu)
Marcos Espinal MD DrPH, World Health Organization, Geneva, Switzerland (espinalm@who.int)
Thomas R. Frieden MD MPH, Medical Officer, Stop Tuberculosis Unit, WHO Regional Office for South-East Asia, World Health Organization, New Delhi, India (trieden@health.nyc.gov)
Anthony D Harries OBE MD FRCP, Technical Adviser, Malawi National Tuberculosis Control Programme, Lilongwe, Malawi (adharriesmalawi.net)
Michael F Iademarco MD MPH, Associate Director for Science, Division of Tuberculosis Elimination, National Center for HIV, TB, and STD Prevention, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA (miademarco@cdc.gov)
Ram Koppaka MD PhD, Medical Officer, Division of Tuberculosis Elimination, National Center for HIV, STD, and TB Prevention, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA (vcr4@cdc.gov)
Kayla F Laserson ScD, Epidemiologist, International Activity Division of Tuberculosis Elimination, National Center for HIV, STD, and TB Prevention, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA (klaserson@cdc.gov)
Fabio Luelmo MD MPH, Consultant, TB control programmes, Geneva, Switzerland (luelmof@xs4all.nl)
Dermot Maher MB BCh FRCP, Medical Officer, Stop TB Department, World Health Organization, Geneva, Switzerland (maherd@who.int)
Dick Menzies MD MSc, Director TB clinic, Montreal Chest Institute, McGill University, Montreal, PQ, Canada (dick.menzies@mcgill.ca)
Ariel Pablos-Mendez MD MPH, Associate Director, Health Equity, The Rockefeller Foundation, New York, NY, USA (APablos-Mendez@rockfound.org)
Rajeswari Ramachandran MD DM PhD, Deputy Director, Tuberculosis Research Centre, Chennai, India
Mario Raviglione MD, Coordinator, TB Strategy and Operations, Stop TB Department, Communicable Diseases, World Health Organization, Geneva, Switzerland (raviglionem@who.int)
Fathima Rehman BSc, Senior Research Officer, Tuberculosis Research Centre, Chennai, India
xix