5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ОСНОВЫ ФТИЗИАТРИИ
.pdfЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМ. М.ГЕРАЦИ
Сафарян М.Д., Николаян Л.Т., Геворкян А.П.
ОСНОВЫ ФТИЗИАТРИИ
Учебное пособие
ЕРЕВАН Издательство Ереванского государственного медицинского
университета имени М.Гераци
2010
УДК 616 -002.5(07)
ББК 55.4 |
я 7 |
|
Представила к |
|
изданию кафедра фтизиопульмонологии |
|
Утверждено на заседании |
|
цикловой-методической комиссии |
|
внутренних болезней и педиатрии |
|
ЕГМУ 17.03.2010 |
С 217 |
Основы фтизиатрии: Учеб. пособие/ М.Д. Сафарян, |
|
Л.Т. Николаян, А.П. Геворкян: Изд. Ереванского |
государственного мед. университета им. М. Гераци., -Ер.: 2010. -130 с.
Рецензенты: проф. Нариманян М.З., проректор ЕГМУ по реформам и переобразованию, зав.кафедрой семейной медицины ЕГМУ
Проф. Стамболцян Е.П.
Пособие посвящено основным вопросам фтизиатрии, охватывает современные методы выявления и профилактики, а также лечения туберкулеза. Изложены клинические проявления как легочного, так и внелегочного туберкулеза. Пособие предназначено для студентов медицинских вузов.
|
УДК 616 -002.5(07) |
|
ББК 55.4 я 7 |
ISBN 978-9939-65-009-8 |
© Ереванский государственный мед. |
|
университет им. М.Гераци, 2010г. |
2
ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ЧАСТЬ
1.1.ОБЩИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Туберкулез – всеобщая проблема
1/3 населения Земли инфицирована туберкулезом
В 2003 году зарегистрировано 9 млн. случаев туберкулеза в 22 странах
Полирезистентный туберкулез регистрирован в 102 странах из
109 (1994-2003гг.)
Ежегодно от туберкулеза умирают 2 млн. человек (5000 – в день), 98% - из развивающихся стран
Существует ряд факторов как социальных, так и медикобиологических (плохие материально-бытовые условия, безработица, алкоголизм, наркомания, сопутствующие заболевания, иммунодефицитные состояния), которые повышают риск заболевания туберкулезом. Большое значение имеет также эпидемиологический фактор – контакт с больным туберкулезом. В конце прошлого столетия (1993г.), учитывая высокий темп роста туберкулеза в мире, ВОЗ обьявил туберкулез глобальной проблемой.
Причинами нового наступления туберкулеза являются:
ухудшение социально-экономических условий жизни населения в странах Восточной Европы и СНГ;
выраженная миграция населения;
рост лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам и реверсия вирулентности возбудителя болезни;
рост заболеваний, способствующих снижению противотуберкулезного иммунитета, в частности СПИД-а.
Существенно изменилась клиническая структура туберкулеза: чаще наблюдаются случаи остропрогрессирующих форм, таких как милиарный туберкулез, кезеозная пневмония, наблюдается рост и внелегочных форм туберкулеза, что является плохим эпидемиологическим показателем.
3
Источником туберкулезной инфекции являются больные туберкулезом люди, животные и птицы.
Наиболее опасны в эпидемиологическом отношении больные туберкулезом легких с массивным бактериовыделением, которые за сутки могут с мокротой выделить миллиард и более МБТ. При скудном бактериовыделении опасность заражения окружающих значительно меньше. Она также невелика при выделении больными МБТ не с мокротой, а с мочой, калом, гноем.
Известно более 50 видов млекопитающих и более 80 видов птиц, которые подвержены заболеванию туберкулезом. Из животных для человека в основном опасны коровы и козы. МБТ бычьего вида передаются от них человеку через молоко и молочные продукты, реже мясо или контакт с больными животными. Туберкулез у собак, кошек, овец, свиней большой эпидемиологической опасности не представляет.
Среди больных туберкулезом преобладают мужчины средних лет, чаще, имеющие такие вредные привычки, как табакокурение, алкоголь и др.
В Армении ежегодно выявляется около 1500 новых случаев туберкулеза, в основном среди молодых лиц мужского пола.
Бепокоит высокий удельный вес случаев бактериовыделения среди впервые выявленных больных, что представляет эпидемиологическую опасность для здорового населения. С этой точки зрения высок риск заражения лиц, имеющих тесный контакт с больными активным туберкулезом легких, о чем свидетельствует рост случаев семейного туберкулеза в Армении.
Эпидемиологическую обстановку по туберкулезу определяют следующие наиболее важные статистические показатели: инфицированность, заболеваемость, болезненность и смертность.
Инфицированность – процентное отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, по отношению к числу обследованных, за исключением числа лиц с поствакцинальной аллергией.
4
Заболеваемость - число впервые выявленных больных активным туберкулезом в течении года в расчете на 100 000 населения.
Болезненность – общее число больных активным туберкулезом, состоящих на учете в лечебных учреждениях на конец года, в расчете на 100 000 населения.
Смертность - число лиц, умерших от туберкулеза в течении года, в расчете на 100 000 населения.
С 1995 года в Армении внедрена, разработанная ВОЗ, стратегия борьбы с туберкулезом – DOTS (Directly Observed Treatment Short Course), которая предусматривает лечение краткосрочными курсами химиотерапии под непосредственным контролем медицинского персонала. Наблюдается высокая эффективность лечения по данной программе (86%). С 2005 года в республике начались работы по внедрению также программы DOTS-plus (с применением прапаратов второго ряда для лечения лекарственноустойчивого туберкулеза), что открывает широкие перспективы в борьбе с туберкулезом в Армении.
1.2. ЭТИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
Возбудитель туберкулеза относится к отряду Aktinomycetales
семейству Mycobakteriacea роду Mycobacterium – микобактерия туберкулеза (МБТ). Это полиморфные слегка изогнутые палочки длиной 1-10 мкм и толщиной 0,2-0,6 мкм. На свойстве кислотоустойчивости МБТ основана окраска их по методу ЦиляНильсена. С помощью фазо-контрастной микроскопии было выяснено, что микобактерии имеют микрокапсулу, многослойную клеточную стенку, цитоплазматическую ммбрану, цитоплазму с органеллами (гранулы, вакуоли, рибосому) и ядерную субстанцию.
Основными биохимическими компонентами МБТ являются белки, углеводы и липиды. Белки, которые называются туберкулопротеидами, являются основными носителями антигенных свойств МБТ и проявляют специфичность в реакциях гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Туберкулины, получаемые из микобактерий, содержат в основном протеиновую фракцию и широко используются
5
https://t.me/medicina_free
для диагностики инфицирования МБТ. В сыворотке больных туберкулезом обнаруживают антитела к полисахаридным компонентам микобактерий, однако полисахариды не обладают ни сенсибилизирующими, ни антигенными свойствами. Липидные фракции при введении здоровым животным вызывают специфическую воспалительную реакцию с участием эпителоидных и гигантских клеток. Липиды поверхностной стенки (корд-фактор) микобактерий определяет вирулентность возбидителя. С липидной фракцией связывают устойчивость микобактерий к кислотам, щелочам и спиртам.
По типу биологического окисления (дыхания) МБТ относят к аэробам.
Жизнедеятельность микобактерий обусловлена активностью различных ферментов, в частности каталазой. По характеру ферментообразования удается дифференцировать патогенные и сапрофитные виды микобактерий, определять вирулентность, механизмы лекарственной устойчивости. С подавлнием активности ферментов связывают бактериостатическое действие противотуберкулезных препаратов.
Размножение микобактерий происходит путем простого деления клетки. Цикл деления занимает 20-24 часа.
Полиморфизм микобактерий проявляется в образовании нитевидных, зернистых, кокковидных, некислотоустойчивых форм, в снижении вирулентности. В микробиологии туберкулеза приходится сталкиваться с микобактериями, частично или полностью утратившими клеточную стенку. Одним из проявлений такой изменчивости является образование L-форм МБТ, отличающихся глубокими функциональными и морфологическими изменениями. Они возникают в процессе длительного воздействия противотуберкулезных препаратов. L-формы характеризуются сниженным уровнем метаболизма, ослабленной вирулентностью. Оставаясь жизнеспособными, они могут длительное время персистировать в организме и индуцировать противотуберкулезный иммунитет. Не исключается превращение L-форм в бактериальные формы. МБТ могут
6
https://t.me/medicina_free
существовать в виде ультрамелких фильтрующихся форм. Их выделяют у больных, длительно принимающих противотуберкулезные препараты.
Эпидемиологическое и клиническое значение фильтрующихся и L-форм МБТ до конца еще не изучено. Заражение экспериментальных животных фильтрующимися и L-формами вызывает у них неспецифические и параспецифические воспалительные изменения в тканях.
Одним из проявлений изменчивости МБТ является развитие лекарственной устойчивости к антибактериальным препаратам. Существуют две теории возникновения лекартсвенноустойчивых вариантов МБТ. Согласно теории адаптации, развитие лекарственной устойчивости микобактерий осуществляется под влиянием антибактериальных препаратов. Теория спонтанных мутаций рассматривает лекарственную устойчивость как результат существования в бактериальных культурах устойчивых микобактерий. При медикаментозном лечении спонтанно устойчивые формы размножаются, тогда как рост чувствительных вариантов подавляется.
Видовую принадлежность МБТ рассматривают с позиции их патогенности для разных видов животных и человека. Патогенность характеризуется способностью микобактерий жить, размножаться и вызывать в тканях зараженного организма специфические морфологические реакции. Среди многих видов МБТ патогенным для человека являются человеческий (M.tuberculosis), бычий (M.bovis) и африканский (M.africanum) виды.
Наибольшее этиологическое значние для туберкулеза у людей имеет человеческий вид возбудителя. Он обнаруживается у 90-95% взрослых и детей больных туберкулезом органов дыхания, и у 80-85% больных с внелегочными формами туберкулеза. МБТ бычьего вида выделяют у 10-15% больных туберкулезом легких и 15-20% туберкулезом кожи, костей и суставов, периферических узлов, мочеполовой системы. M.bovis передается от больных животных здоровым людям через молоко и молочные продукты. В тех странах, где молоко не употребляется или перед употреблением подвргается
7
https://t.me/medicina_free
термической обработке, M.bovis не представляет существенной опасности.
1.3.ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
Заражение микобактериями (рис.1) туберкулеза (МБТ) происходит в основном аэрогенным воздушно-капельным путем (90-95%), реже алиментарным при употреблении мясомолочных продуктов от больных туберкулезом скота (рис.2).
Известны случаи заражения туберкулезом через поврежденную кожу и слизистые оболочки (контактный путь). Возможно также внутриутробное заражение плода от больной матери с туберкулезным поражением плаценты.
Рис.1. Микобактерия туберкулеза (электронная микроскопия).
Определенную защитную роль при аэрогенном заражении играет система мукоциллиарного клиренса, позволяющая частично вывести попавшие в бронхи частицы пыли, капли слизи, слюны и мокроты, содержащие микроорганизмы. При энтеральном заражении определенное значение может иметь всасывающая функция кишечника.
Локальные изменения в месте внедрения микобактерий обусловлены прежде всего реакцией полинуклеарных клеток, которая сменяется более совершенной формой защитной реакции с участием
8
https://t.me/medicina_free
макрофагов, осуществляющих фагоцитоз и разрушение микобактерий. Процесс взаимодействия легочных макрофагов с различными микроорганизмами, в том числе микобактериями туберкулеза сложен и до конца не изучен. Результат взаимодействия макрофагов и микобактерий определяется состоянием иммунитета, уровнем повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ), развивающейся в процессе туберкулезной инфекции, а также рядом других факторов, в том числе обусловливающих переваривающую способность макрофагов.
Рис. 2. Пути передачи инфекции туберкулеза.
Фагоцитоз состоит из трех фаз: фазы соприкосновения, когда макрофаги с помощью рецепторов на клеточной мембране фиксируют микобактерии; фазы проникновения микобактерий внутрь макрофага путем инвагинации стенки макрофага и “окутывания” микобактерии; фазы переваривания, когда лизосомы макрофагов сливаются с
9
https://t.me/medicina_free
фагосомами, содержащими микобактерии (рис.3). Выделяющиеся с фаголизосомы ферменты разрушают микобактерии. В процессе фагоцитоза важная роль принадлежит также механизмам перекисного окисления.
а б в
Рис.3. а. фазы соприкосновения, когда макрофаги с помощью рецепторов на клеточной мембране фиксируют микобактерии;
б. фазы проникновения микобактерий внутрь макрофага
путем инвагинации стенки макрофага и “окутывания“
микобактерии;
â.фазы переваривания, когда лизосомы макрофагов сливаются
ñфагосомами, содержащими микобактерии. происходят разрушение макрофагов и выход микобактерий из поглотивших их клеток.
Микобактерии туберкулеза, как и некоторые другие микроорганизмы, попадая в макрофаги, могут сохраняться и даже продолжать размножение. В тех случаях, когда процесс переваривания микобактерий блокируется, происходят разрушение макрофагов и выход микобактерий из поглотивших их клеток
(рис.4а).
Макрофаги, фагоцитировавшие микобактерии и осуществляющие их переваривание, выделяют во внеклеточное пространство фрагменты разрушенных микобактерий, протеолитические ферменты, медиаторы (в том числе интерлейкин-1), которые активируют Т- лимфоциты, в частности Т-хелперы. Активированные Т-хелперы выделяют медиаторы – лимфокины (в том числе интерлейкин-2), под
10
https://t.me/medicina_free