5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ОСНОВЫ ФТИЗИАТРИИ

4. Этамбутол (миамбутол, тибутол) – синтетический противотуберкулезный препарат, который активен по отношению к микобактериям человеческого, бычьего типов, по отношению к различным атипичным микобактериям. Суточная доза – 25 мг/кг веса в 1-ые 2 месяца лечения, затем 15 мг/кг или 40 мг/кг 3 раза в неделю. Детям –

15 мг/кг.

Из осложнений при лечении этамбутолом следует упомянуть снижение остроты зрения, сужение поля зрения, нарушение цветоощущения.

5.Стрептомицин представляет собой углеводное производное, выделенное из актиномицетов. Впервые получен американским ученым Ваксманом и применяется во фтизиатрии с 1944г. Является антибиотиком широкого спектра действия. Бактериостатическое действие распространяется и на другие грамположительные и грамотрицательные микробы. Однако стрепто-стафилакокковая флора у больных туберкулезом становится устойчивой к стрептомицину и потому при лечении неспецифической инфекции у больных туберкулезом следует пользоваться другими антибактериальными пртепаратами.

Бактериостатическое действие стрептомицина осуществляется путем его воздействия на обменные процессы, в частности на биохимию дыхания микобактерий туберкулеза.

При воздействии стрептомицина на организм человека возможны и нектоторые побочные реакции. Препарат снижает коронарное кровообращение, замедляет ритм сердца, может вызвать коронароспазм. Исходя из этого у лиц с сопутствующим или перенесенным инфарктом выраженной стенокардией, нарушением мозгового кровообращения, облитерирующим эндоартеритом назначение стрептомицина противопоказано. Стрептомицин усливает специфическую и неспецифическую сенсибилизацию, вплоть до сильной анафилактической реакции. Опасным является избирательное токсическое воздействие препарата на слуховой аппарат и вестибулярный нерв.

121

https://t.me/medicina_free

Терапевтическое действие стрептомицина осуществляется только при парэнтеральном (внутримышечном) введении. Взрослым и детям: пл 15 мг/кг массы тела в сутки. Лицам старше 60лет применение стрептомицина необходимо резко ограничить.

Стрептомицин-хлоркальциевый комплекс можно применять субарахноидально.

Препараты “второго” или “резервного” ряда.

•аиноглокозиды (канамицин, амикацин, капреомицин)

•тиоамиды (этионамид, протионамид),

•препараты фторхинолового ряда (офлоксацин, ципрофлоксацин),

•циклосерин, тиоацетазон (тибон), рифабутин, микабутин и т.д. В Армении, как и в большинстве странах мира, в настоящее

время противотуберкулезная химиотерапия проводится по программе

DOTS (Directly Observed Treatment Short-cours), предусматривающую контролируемую краткосрочную химиотерапию, основанную на следующих принципах:

Непрерывное лечение под непосредственным наблюдением медицинских работников 4-5-ю препаратами с целью обеспечения высокой эффективности лечения и предупреждения развития лекарственной резистентности;

Правильная дозировка препаратов с учетом возраста и веса пациента;

В 1-ой интенсивной фазе лекарства следует применять последовательно, ежедневно, однократно. Во 2-ой поддерживающей фазе лекарства следует применять через день;

Для того чтобы стандартизировать схемы краткосрочной химиотерапии, необходимо дать определение случаев заболевания и выбрать адекватную схему лечения для каждой категории больных.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА

Под активной формой туберкулеза подразумевается болезнь с клиническими проявлениями, вызванная комплексом Mycobacterium tuberculosis. Для служб эпидемиологического надзора выработаны

122

https://t.me/medicina_free

следующие характеристики случаев заболевания, которые увязываются с настоящими руководящими принципами.

Локализация болезни

Различают легочный и внелегочный туберкулез. Больных, страдающих легочным туберкулезом, подразделяют на выделяющих и их выделяющих возбудителя с мокротой (т.е. на тех, у кого исследование мазка мокроты дает положительный или отрицательный результат).

Легочный туберкулез

Больной с положительным результатом исследования мокроты: при микроскопическом исследовании кислотоустойчивые бациллы выявляют по меньшей мере в двух пробах мокроты; или кислотоустойчивые возбудители присутствуют по меньшей мере в одной пробе мокроты, а при рентгенологическом обследовании обнаруживают изменения в легких, характерные для активной формы легочного туберкулеза; или при микроскопическом исследовании хотя бы одна проба мокроты оказывается положительной на кислотоустойчивые бациллы и при посеве дает положительный результат на

М.tuberculosis.

Больной с отрицательным тезультатом исследования мазка мороты: при микроскопическом исследовании по меньшей мере в двух пробах мокроты отсутствуют кислотоустойчивые бациллы, а при рентгенологическом обследовании обнаруживаются изменения, характерные для активной формы туберкулеза (в этом случае по решению лечащего врача необходимо провести полный курс противотуберкулезного лечения); или при микроскопии по крайней мере в одной пробе мокроты не обнаружены кислотоустойчивые бактерии, но при посеве эта проба оказывается положительной на M.tuberculosis.

Внелегочный туберкулез

К этой группе больных относятся те, у кого результаты гистологического исследования и/или клинические проявления свидетельствуют об активном внелегочном туберкулезе и кому по

123

https://t.me/medicina_free

решению врача назначен полный курс противотуберкулезной химиотерапии; или те, у кого по крайней мере один посев пробы, взятой из внелегочного очага поражения, дает положительный результат на M.tuberculosis.

У больных, принимавших противотуберкулезные лекарственные средства в течение месяца или дольше в прошлом, отмечается большая вероятность развития устойчивой к лекарствам формы болезни. Поэтому во всех случаях необходимо выяснить (особенно при положительных результатах исследований мазков мокроты), проводилось ли прежде лечение туберкулеза, с тем чтобы назначаемая терапия оказалась как можно более эффетивной. Таким образом, в зависимости от характера лечения в прошлом случаи болезни далее определяются следующим образом.

Новый случай: больной никогда не принимал противотуберкулезные препараты более одного месяца.

Рецидив: больной, у которого в прошлом врач констатировал полное излечение.

Неудача при лечении (положительный мазок): вновь выявленный больной, у которого результаты исследования мазков остаются положительными в течение 5 мес. или более после начала химиотерапии; или больной, который прервал лечение на срок от двух до пяти месяцев после начала химиотерапии, при положительных результатах исследования мазков мокроты.

Хронический случай: больной, у которого после завершения курса повторного лечения под контролем медицинского персонала результаты исследования мазков остаются положительными.

При наличии выраженных клинических проявлений активного туберкулеза больным следует назначать повторный курс терапии.

КАТЕГОРИЯ I

Больные с впервые выявленным легочным туберкулезом (новые случаи) с положительными результатами исследования мазков и вновь выявленные больные с тяжелыми формами туберкулеза

124

https://t.me/medicina_free

К этой категории относятся больные, страдающие туберкулезным менингитом, диссеминированной формой туберкулеза, туберкулезным перикардитом, перитонитом, двусторонним или выраженным односторонним плевритом, туберкулезом позвоночника с неврологическими осложнениями, легочным туберкулезом при отрицательных мазках мокроты с выраженным поражением паренхимы, туберкулезом кишечного тракта и мочеполовой системы.

.

Рекомендуемые схемы лечения

Начальная фаза: 2HRZS(E), т.е. ежедневный прием изониазида, рифампицина, пиразинамида в сочетании либо с инъекцией стрептомицина, либо с таблеткой этамбутола в течение 2 мес. (8 нед.).

По завершении начальной фазы при отрицательном результате микроскопии мазка мокроты приступают к фазе продолжения химиотерапии. Однако, если через 8 нед. лечения в мазке присутствуют возбудитель болезни, начальную фазу лечения следует продлить на 2-4 нед., а затем независимо от результатов исследования мазка проводится фаза продолжения химиотерапии.

Фаза продолжения: 4HR или 4H3R3, т.е. изониазид и рифампицин вводят ежедневно или три раза в неделю в течение 4 мес. Больным, страдающим туберкулезным менингитом, диссеминированной формой туберкулеза или туберкулезом позвоночника с неврологическими нарушениями изониазид и рифампицин следует давать ежедневно в течение 6-7 мес. (т.е. общий курс химиотерапии продлится 8-9 мес).

КАТЕГОРИЯ II

К этой категории отмосятся лица с рецидивом болезни и те, у кого лечение не дало ожидаемого эффекта (положительный мазок мокроты)

Рекомендуемая схема лечения

Начальная фаза: 2HRZES/IHRZE, т.е. ежедневный прием рифампицина в сочетании с изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом в течение 3 мес. (12нед.) и инъекции стрептомицина в течение первых двух месяцев (8 нед.).

125

https://t.me/medicina_free

По окончании начальной фазы химиотерапии и при отрицательном мазке мокроты приступают к фазе продолжения.

Фаза продолжения: 5H3R3E3 или 5HRE, т.е. изониазид,

рифампицин и этамбутол принимаются три раза в неделю под контролем персонала или ежедневно (при отсутствии возможности обеспечить контролируемый прием) в течение 5 мес. Если к концу фазы продолжения в мазке мокроты по-прежнему присутствуют M.tuberculosis, повторный курс химиотерапии не проводят.

КАТЕГОРИЯ III

К этой категории относятся больные, страдающие легочным туберкулезом с ограниченным поражением паренхимы и имеющие отрицательные мазки мокроты, а также больные с внелегочным туберкулезом (не отнесенные к категории III)

Значительную часть этой категории составляют дети, у которых легочный туберкулез почти всегда протекает на фоне отрицательных мазков мокроты. Другую часть этой категории нередко составляют инфицированные в подростковом возрасте молодые мужчины и женщины, у которых развивается первичный туберкулез, проявляющийся плевральным выпотом или небольшими очагами поражения паренхимы легких.

Рекомендуемые схемы лечения

Начальная фаза: 2HRZЕ т.е. изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол принимают ежедневно в течение 2 мес.

Фаза продолжения: 2HR или 2H3R3, т.е. изониазид и рифампицин принимают ежедневно или три раза в неделю в течение 2 мес.

КАТЕГОРИЯ IV

К этой категории отнесены больные с лекарственноустойчивыми хроническим туберкулезом

126

https://t.me/medicina_free

Тестовые задачи к главе 5

1.Основным диагностическим методом при инфильтративном туберкулезе легких служит:

а. флюорография; б. бронхоскопия

в. туберкулинодиагностика; г. компьютерная томография;

д. микробиологическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза.

4.г

5.Какой основной путь введения лекарственных средств предусматривает лечение туберкулеза по программе DOTS:

5.в

6.Укажите продолжительность интенсивной фазы лечения больных туберкулезом по 1-ой категории DOTS:

а. 4 месяца

127

https://t.me/medicina_free

б. 2 месяца в. 6-9 месяцев г. 6 месяца

6. б

7.После правильно проведенной вакцинации БЦЖ на месте введения образуется прививочная реакция в виде папулы через:

а. 3 месяца б. 4-6 дня

в. 5-6 месяцев г. 4-6 недель д.72 часа

7.- г

8.Что такое вакцина БЦЖ?

а. живая вирулентная микобактерия б. апатогенная авирулентная живая микобактерия

в. продукт жизнедеятельности микобактерий г. очищенный белковый дериват д. все неверно

8.б

9.Место введения вакцины БЦЖ: а. подлопаточная область б. область живота

в. верхняя треть левого плеча г. в среднюю треть предплечья д. верхняя треть правого плеча

9.в

10.Какое(ие) заболевание(я) относится(ятся) к группам риска в отношении туберкулеза?

1.сахарный диабет

2.лимфогрануломатоз

3.гипертоническая болезнь

4.язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

5.СПИД

128

https://t.me/medicina_free

10. б

129

https://t.me/medicina_free

ОГЛАВЛЕНИЕ

130

https://t.me/medicina_free