5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ОСНОВЫ ФТИЗИАТРИИ
.pdf
Рис. 29. Туберкулез брыжеечных и забрюшинных лимфатических узлов
Различают 3 типа туберкулезного мезаденита:
Инфильтративный (гиперпластический) – на фоне увеличенных гиперплазированных лимфатических узлов наблюдается образование туберкулезных очагов.
Казеозный (фиброзно-кавернозный) – слияние отдельных очагов, их расплавление (казеозный некроз), развитие фиброзной капсулы вокруг очагов.
Фиброзный – развитие ткани в виде рубцов на месте туберкулезных изменений.
Вслучае казеозно-некротических изменений в дальнейшем развивается кальцинация лимфоузлов, которые, таким образом,
становятся источником распространения туберкулезной инфекции
в брюшной полости и контактного поражения яичников, матки и ее
придатков или других органов.
91
https://t.me/medicina_free
Клинические признаки туберкулезного мезаденита. Начало постепенное. Течение хроническое с ремиссиями и обострениями.
В острой фазе заболевания повышается температура, наблюдаются ночные поты, потеря аппетита, потеря веса. Отмечаются непостоянного характера тупые боли в животе (в надчревной, илео-
цекальной областях или около пупка), напоминают таковые при аппендиците, вздутие кишечника, поносы, запоры, менструальные нарушения.
При осмотре отмечается вздутие живота, при пальпации брюшной полости – напряжение брюшной стенки и болезненность в областях локализации пораженных лимфоузлов, болезненные обьемные образования в брюшной полости (увеличенные брыжеечные лимфатических узлы и более крупные конгломераты при их слиянии), выявляемые во время пальпации.
Туберкулезный мезаденит необходимо дифференцировать от:
острого аппендицита,
неспецифических мезаденитов,
острого холецистита,
язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки,
неспецифического язвенного колита,
лимфогранулематоза.
4.5. ТУБЕРКУЛЕЗ КИШЕЧНИКА Туберкулезное воспаление кишечника редко развивается как
самостоятельное заболевание, чаще это – результат прогрессирова-
ния туберкулезного процесса легких, внутрибрюшных лимфатичес-
ких узлов.
Возможны различные патогенетические механизмы: лимфо-
гематогенное распространение МБТ при первичном туберкулезе,
заглатывание инфицированной мокроты (спутогенное) с диссеми-
92
https://t.me/medicina_free
нацией у больных вторичным туберкулезом, по контакту при туберкулезе гениталий у женщин, реже – при употреблении инфицированного M.bovis молока.
Любой отдел желудочно-кишечного тракта может быть вовлечен в туберкулезный процесс.
Чаще вовлекаются в процесс терминальный отдел подвздош-
ной кишки и слепая кишка (илео-цекальная область). В кишечнике возникают бугорковые высыпания, язвенные и эрозивные поражения слизистой оболочки, туберкулез брыжеечных и забрюшинных лимфатических узлов (рис.30).
Рис. 30. Туберкулез кишечника. Рентгенолограмма области илео-
цекального отдела кишечника (контраст-барий). Терминальный отдел подвздошной кишки имет неравномерный просвет, резко сужен. В анамнезе – абдоминальные коликоподобные боли в течение 4мес., похудание ночные поты.
Клиника гастроинтестинального туберкулеза. На ранних стадиях болезнь может протекать бессимптомно. В период обострения – тошнота, рвота, озноб, повышение температуры,
93
https://t.me/medicina_free
потеря веса, анемия, ночные поты. Абдоминальные боли, похожие на боли при остром аппендиците, поносы, запоры, кровавый стул.
Живот вздут, при пальпации мягкий, прощупывается болезненная петля подвздошной кишки.
При наличии туберкулезной язвы может произойти прободение стенки кишки с развитием картины острого живота.
При вовлечении в процесс стенки кишечника и образовании язв и фистул, клиника может напоминать таковую при болезни Крона (в
отличие от последней, при туберкулезе довольно быстрая положительная динамика на фоне противотуберкулезной химиотерапии). Анальная фистула может осложнить течение болезни при ректальном туберкулезе (течение длительное,
хроническое).
4.6. ПОЛИСЕРОЗИТЫ Одновременное или последовательное воспалительное
заболевание двух и более серозных оболочек, являющееся местным проявлением общего заболевания.
Главным образом поражаются плевра и брюшина.
Туберкулезный полисерозит может быть вызван
M.Tuberculosis или M.bovis.
Механизмы развития болезни неоднородны: гематогенное и/или лимфогенное распространение инфекции, инфекционно-
аллергический механизм (при первичной инфекции – гиперсенси-
билизация, параспецифические реакции, поражение лимфати-
ческих узлов, серозных, оболочек и других органов), активация заглохших очагов (при вторичном туберкулезе), экзогенная суперинфекция, непосредственное воздействие патологического
94
https://t.me/medicina_free
процесса на серозную оболочку (переход туберкулезной инфекции с маточных труб на брюшину).
Клиника. Болеют дети, подростки, лица более старшего возраста (18-29лет): генерализованные формы встречаются не только в молодом, но и в среднем и пожилом возрасте.
Клиническая картина складывается из синдромов поражения серозных оболочек (сухой, выпотной, слипчивый, с острым или хроническим течением). Со стороны периферической крови наблю-
дается нейтрофилез, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышается СОЭ. Повышается также уровень α2 и гаммаглобули-
нов, содержания фибриногена, С-реактивного белка. Наблюдаются и иммунные нарушения. Характерно частое отсутствие или
“скромность” лабораторных сдвигов.
Туберкулезный полисерозит чаще всего выступает под маской других заболеваний.
Основные диагностические методы: УЗИ, парацентез,
кульдоцентез, лапароскопия, диагностическая лапаротомия, КТ или ЯМР. Верификация диагноза основана на патоморфологических и микробиологических данных.
Туберкулез перикарда во многих странах встречается срав-
нительно редко и в основном у лиц пожилого возраста и особенно среди ВИЧ-инфицированных больных.
МБТ достигают перикарда с током крови или в результате прогрессирования первичного очага, прорыва внутригрудных лимфатических узлов в перикардиальное пространсво, либо реактивации.
Начало, как правило, бывает подострым, но возможно и острое начало с повышением температуры тела, тупой ретростернальной боли и шумом трения перикарда. Во многих случаях развивается
95
https://t.me/medicina_free
выпот в полость перикарда. В дальнейшем могут появиться кардиоваскулярные симптомы и признаки тампонады сердца:
одышка при нагрузке или в покое, парадоксальный, частый пульс,
низкое артериальное давление, повышенное венозное давление,
увеличенная печень, асцит.
Шум трения над областью сердца синхронно с сердечными тонами, частые изменения Т-зубца на ЭКГ. Проба Манту положительная.
Рис. 31. Выпотной перикардит. Прямая обзорная рентгенография органоя грудной клетки 8-летнего мальчика. Значительно увеличена тень сердца с округлыми ровными контурами в результате массивного выпота в полость перикарда, обусловленного инфицированием организма МБТ.Резко положительная туберкулиновая проба Манту.
Культуральное исследование перикардиальной жидкости выявляет рост (МБТ+) приблизительно в 60% случаев.
96
https://t.me/medicina_free
Рентгенологически – значительный выпот в перикардиальном пространстве (рис.31): при констриктивном перикарде – отложение солей извести на перикардиальных листках.
4.7. ТУБЕРКУЛЕЗ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ Туберкулез костей и суставов встречается в 3-5% среди всех
форм впервые выявленного внелегочного туберкулеза.
Почти половину всех форм костно-суставного туберкулеза составляют больные с поражением позвоночника (туберкулезный спондилит).
В 20% обнаруживается туберкулез тазобедренного сустава, а
туберкулез коленного сустава – в 15% всех случаев костно-сустав-
ного туберкулеза.
Другие локализации наблюдаются лишь в 5% всех случаев туберкулеза костей и суставов.
Наиболее часто поражаются суставы с наибольшей весовой нагрузкой (позвоночник, тазобедренный, коленный
Патогенез туберкулезного спондилита связан с реактивацией фокусов при гематогенном рассеивании МБТ или с распространением инфекции из паравертебральных лимфатических узлов.
При туберкулезе позвоночника часто поражаются два или более позвонка, находящихся по соседству.
Развитие туберкулеза костей и суставое можно разделить на 3
этапа:
1. Первичный остит (преартритическая, преспондилитическая фаза) – формирование туберкулезного очага в неизмененной костной ткани. Распространение воспаления от костей к суставам
(на синовиальные оболочки и другие костные поверхности сустава).
97
https://t.me/medicina_free
2. Развитой артрит (артритическая, спондилитическая фаза).
Деструкция ткани костей и суставов.
3. Частым исходом костно-суставного туберкулеза является затихание и стабилизация процесса со стойкими деформациями скелета постартритическая, постспондилитическая фаза.
Верхний грудной отдел позвоночника является наиболее частой лкализацией туберкулезного спондилита у детей, в то время как поражение нижнего грудного и верхнего поясничного отделов позвоночника, как правило, встречается чаще среди взрослого контингента больных.
Из передне-верхних или нижних углов тел пораженных позвонков специфическое туберкулезное воспаление переходит на прилегающие соседние позвонки, разрушая межпозвоночные диски.
С развитием и прогрессированием болезни разрушение тел позвонков приводит к формированию кифоза. Может развиться паравертебральный натечный абсцесс (“холодный абсцесс”). В
верхней части позвоночника абсцесс может прилегать к грудной стенке, в нижней же части позвоночника он может достигать пахо-
вых связок, либо может развиться абсцесс (psaos).
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) выявляют характерные для туберкулеза изме-
нения и дают представление об этиологии, хотя необходима дифференциация от других инфекций и опухолей (рис.32).
Аспирация абсцесса или костная биопсия с последующими бактериологическими и гистологическими исследованиями подтверждают этиологию туберкулеза, так как посев на МБТ в большинстве случаев положителен, а гистологические результаты весьма типичны.
98
https://t.me/medicina_free
Рис. 32. Прямой обзорный рентгеновский снимок грудного отдела позвоночника при туберкулезном спондилите.
Хорошо виден отек и натечные абсцессы в паравертебральн ткани, являющиеся четким индикатором подлежащей туберкулезной инфекции.
Серьезным осложнением туберкулезного спондилита является параплегия, которая, как правило, возникает из-за развития абсцессов или иных поражений, сдавляющих спинной мозг.
Парез и параплегия вследствие крупного абсцесса требуют неотложного хирургического вмешательства – срочного дренажа абсцесса и радикальных операций на позвоночнике с удалением туберкулезного очага и последующей костной пластикой дефекта на фоне интенсивной противотуберкулезной химиотерапии.
99
https://t.me/medicina_free
При несвоевременном диагностировании туберкулеза воспа-
ление из эпифиза и метафиза кости может распространиться на сустав с разрушением суставных поверхностей, облитерацией полости сустава и, в конечном итоге, развитием анкилоза.
Kостно-суставной туберкулез хорошо поддается специфи-
ческой химиотерапии 3-4 препаратами (длительность лечения не менее 10-12 мес.) нарвду с ортопедическими мероприятиями с иммобилизацией сустава (позвоночника).
Туберкулез тазобедренного сустава (туберкулезный коксит)
клинически сопровождается болью и хромотой (рис.33); при тубер-
кулезе коленного сустава (туберкулезный гонит) наблюдаются боли и припухлость в области сустава, развивающиеся нередко после имевшей место травмы.
Рис. 33. Туберкулез большого вертела бедренной кости. Крупная каврна в области большого вертела, простирающаяся до оси верхнего отдела бедренной кости с кальцинатами внутри,
свидетельствующими о потере активности процесса.
100
https://t.me/medicina_free