5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ОСНОВЫ ФТИЗИАТРИИ

Вираж чувствительности к туберкулину подтверждает факт состоявшегося первичного инфицирования МБТ и является основанием для проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Они направлены на предупреждение прогрессирования первичного инфицирования с развитием клинически выраженного туберкулеза и на обнаружение источника инфекции.

По результатам пробы Манту к инфицированным МБТ относят детей и подростков со следующими признаками:

при ежегодном наблюдении впервые отмечена положительная реакция (папула диаметром 5 мм и более), не связанная с вакцинацией БЦЖ;

в течение 4-5 лет стойко сохраняется положительная реакция с инфильтратом диаметром 12 мм и более;

в течение года чувствительность к туберкулину резко усилилась – диаметр инфильтрата увеличился на 6 мм или более;

в течение несколькох лет произошло усиление чувствительности к туберкулину с увеличением диаметра инфильтрата до 12 мм и более.

Вираж реакции на туберкулин, длительное сохранение положительной реакции при наличии инфильтрата диаметром 12 мм и более, гиперергическая реакция и усиление реакции являются основанием для включения здоровых детей, подростков и взрослых в группу лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л безвредна для здоровых детей, подростков и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако некоторые перенесенные болезни и прививки могут усиливать или ослаблять чувствительность кожи детей к туберкулину. В связи с этим кожные заболевания, инфекционные, инфекционно-аллерги- ческие и соматические болезни в период обострения, аллергические состояния являются противопоказаниями к пробе Манту при массовой туберкулинодиагностике. Пробу не делают в течение 1-2 мес после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы, а также при карантине по детским инфекциям.

31

https://t.me/medicina_free

Подкожная проба Коха

Проба Коха с подкожным введением туберкулина используют во фтизиатрических стационарах для дифференциальной диагностики туберкулеза и выяснения степени активности туберкулезного процесса. Для подбора дозировки туберкулина предварительно определяют порог чувствительности к нему путем титрования с последовательным увеличением дозы. Туберкулин вводят подкожно в области верхней трети плеча, иногда в области угла лопатки. Доза туберкулина у детей обычно составляет 10-20 ТЕ, у взрослых – 20-50 ТЕ. Пробу Коха необходимо проводить с осторожностью, так как она может провоцировать прогрессирование туберкулезного процесса.

Пробу Коха оценивают через 48-72 ч и считают положительной, если появляются признаки общей и очаговой ответной реакции организма. Общая реакция характеризуется недомоганием, повышением температуры тела, изменением показателей гемограммы

ибелкового состава крови. Очаговая реакция при туберкулезе легких выражается в появлении или усилении хрипов, увеличении инфильтрации вокруг очагов, возможном обнаружении МБТ в мокроте. При туберкулезе почек наблюдаются лейкоцитурия и МБТ в моче, при туберкулезе глаз – увеличение зоны воспаления. Местная реакция при пробе Коха у больного туберкулезом обычно проявляется инфильтратом диаметром 15-20 мм. По сравнению с общей и очаговой реакциями она имеет меньшее диагностическое значение.

Во всех случаях учитывают не только местную, очаговую и общую реакцию, но и сдвиги в СОЭ, формуле крови и белковых фракциях сывороток крови (гемо- и белково-туберкулиновые пробы). Эти показатели определяют предварительно, до введения туберкулина

испустя 24-48 ч.

Гемотуберкулиновая проба считается положительной, если отмечаются изменения 3 компонентов гемограммы: увеличение СОЭ на 3мм/ч и более; увеличение числа лейкоцитов на 8% и более; увеличение в 2 раза палочкоядерного сдвига, уменьшение количества лимфоцитов на 10% и более. Белково-туберкулиновая проба считается

32

https://t.me/medicina_free

положительной, если отмечается снижение количества альбуминов, повышение уровня глобулинов.

Тестовые задачи к главе 1.

1. Какова доза (в мл) используемого для внутрикожного введения стандартного разведения очищенного туберкулина (ППД-Л) при

2.Какие проявления характерны для обшей реакции по пробе Коха: 1. повышение температуры, недомогание

2.обнаружение МБТ в мокроте

3.появление или увеличение в легких хрипов

2.г

3.Реакция на туберкулин по пробе Манту считается гиперергической у детей в нижеприведенных случаях кроме:

а. образования везикулы б. некротических изменений в. гиперемии 25мм

г. регионарного лимфаденита д. лимфангита

3.в

4.Каково гистологическое строение туберкулезной гранулемы:

1.эпителоидные клетки и клетки Березовского-Штернберга

2.содержит творожистый (казеозный) некроз в центре

3.эпителоидные клетки, лимфоциты

4. гиганские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса

5. гиганские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса с тельцами Шаумана

33

https://t.me/medicina_free

4. г

5.Через какие сроки учитываются туберкулиновые пробы Манту? а. 12 часов б. 24 часа в. 72 часа

г. через неделю д. через 4 дня

5.в

6.Для поствакцинальной аллергии характерны:

а. нормергические туберкулиновые пробы (папула 12 мм и больше) б. гиперергические реакции (17 мм и больше)

в. усиление предыдущей сомнительной или положительной реакции на 6 мм и больше

г нормергические туберкулиновые пробы (папула 11 мм и меньше) и тенденция к угасанию или резкому ослаблению предыдущей реакции

д. стойкое сохранение реакции в динамике.

6.г

7.Для человека непатогенны:

а. M.tuberculosis б. M.microti

в. M.bovis

г. M.africanum

7.б

8.Туберкулез это-

а. бактериальное заболевание б. грибковое заболевание в.паразитарное заболевание

г. заболевание, обусловленное микобактериями д. вирусное заболевание

8.г

9.При защите организма человека от туберкулезной инфекции преобладает:

34

https://t.me/medicina_free

а. гуморальный фактор иммунитета б. клеточный фактор иммунитета в. стерильный иммунитет г.неспецифический иммунитет

9. б

10. Проникновение возбудителя в организм человека может произойти всеми путями, кроме:

а. воздухоносных путей б. полового в. трансплацентарного

г. контактного д. алиментарного

10. б

35

https://t.me/medicina_free

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА

2.1.ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Первичный туберкулез возникает в период первичного заражения или инфицирования, т.е. в период „виража“ туберкулиновых проб. К первичному туберкулезу относятся следующие формы: туберкулезная интоксикация у детей и подростков, первичный туберкулезный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков делится на раннюю и хроническую. Ранняя туберкулезная интоксикация характеризуется наличием симптомокомплекса функциональных нарушений и объективными признаками интоксикации, которые выявляются в период “виража” туберкулиновых реакций. При этом даже тщательное клинико-рентгенологическое обследование не позволяет выявить локальный проявлений туберкулеза.

В клинической картине ранней интоксикации преобладают общие симптомы, которые проявляются в виде изменения поведения ребенка: он теряет жизнерадостность, становится капризным, раздражительным, теряет аппетит, быстро утомляется. У детей раннего возрасата могут отмечаться диспептические расстройства, наблюдается уменьшение прибавки массы тела, температура чаще субфебрильная (37,10С-37,50С), не стойкая. У части детей могут отмечаться параспецифические реакции (частые катары верхних выхательных путей, фликтенулезный кератоконьюктивит, блефарит, узловатая эритема, псевдоревматизм Понсе и т.д.). Характерным является наличие микрополиадении: периферические лимфатические узлы пальпируются в 3-х и более группах, имеют мягко-эластическую консистенцию, иногда с явлениями периаденита. Отмечается также

36

https://t.me/medicina_free

увеличение печени и селезенки. Со стороны сердечно-сосудистой системы – приглушение тонов, тахикардии, функциональный систолический шум. В крови – эозинофилия, нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения, повышение СОЭ. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки изменений специфического характера не отмечается. Сравнительно часто можно обнаружить усиление легочного рисунка в прикорневой зоне из-за застойных и воспалительных изменений в лимфатической системе. Исход ранней туберкулезной интоксикации при своевременном лечении обычно благоприятный; при неблагоприятном исходе отмечается тенденция к длительному затяжному течению с переходом в хроническую туберкулезную интоксикацию или развитием локальных форм туберкулеза.

Хроническая туберкулезная интоксикация представляет собой более поздний период дальнейшего развития туберкулеза у детей. Характерными ее симптомами являются длительно сохраняющиеся явления интоксикации. В связи с этим ребенок отстает в физическом и психическом развитии. Отмечается снижение массы тела, наблюдается бледность кожных покровов, микрополиадения и положительные туберкулезные пробы в течении ряда лет. Периферические лимфоузлы различной величины и консистенции (от эластической до плотной ткани „камешков“), пальпируются почти во всех группах.

Лечение при хронической туберкулезной интоксикации не только способствует стойкому исчезновению симптомокомплекса хронической туберкулезной интоксикации, но и предупреждает развитие выраженных локальных форм туберкулеза.

ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОМПЛЕКС

В структуре клинических форм туберкулеза у детей в современных условиях первичный туберкулезный комплекс встречается редко (около 13% случаев). Уменьшению частоты этой клинической формы способствуют такие факторы, как снижение массивности и вирулентности инфекции в очагах, с другой стороны –

37

https://t.me/medicina_free

повышение иммунобиологической реактивности макроорганизма за счет, главным образом, проведения иммунизации вакциной БЦЖ.

Первичный туберкулезный комплес представляет собой очаг в легком, специфический лимфангит, идущий от данного очага к лимфатическим узлам корня и пораженные лимфатические узлы.

Легочный компонент первичного комплекса локализуется преимущественно в верхних и передних сегментах, чаще правого легкого. Свежий фокус первичной туберкулезной пневмонии окружен зоной перифокального воспаления за счет токсического отека легочной ткани. В регионарных лимфоузлах вначале развивается неспецифическое воспаление, далее экссудативная фаза переходит в некротическую. Обратное развитие первичного туберкулезного комплекса заключается в исчезновении зоны перифокального воспаления, смене экссудативной реакции продуктивной, развитии инкапсуляции и осложнения солей кальция. В лимфатических узлах процессы обратного развития протекают значительно медленнее, но с течением времени в них наступает гиалиноз капсулы и кальцинация.

Первичный туберкулезный комплекс может встречаться в различных возрастных группах: наиболее часто – в детском возрасте. Учитывая, что в насточщее время наряду со снижением инфицированности у детей, происходит сдвиг ее в сторону более старших возрастных групп, первичный туберкулезный комплекс выявляют у подростков и лиц молодого возраста (до 25 лет).

Клинические проявления первичного туберкулезного комплекса разнообразны и зависят как от возраста, так и выраженности морфологических изменений. По клиническому течению различают неосложненный и осложненный первичный комплекс.

В тех случаях, когда размеры первичного очага невелики, а изменения во внутригрудных лимфоузлах ограничены, клинические проявления стерты и малосимптомны. В ряде случаев первичный туберкулезный комплекс может иметь бессимптомное течение и выявляться уже в фазе обратного развития.

Клинически выраженный первичный туберкулезный комплекс чаще встречается у детей в возрасте от 0-7 лет. При этом начало

38

https://t.me/medicina_free

заболевания бывает острым, с выраженными симптомами интоксикации. Периферические лимфоузлы пальпируются более, чем в 5-ти группах, более выраженные на стороне поражения, безболезненные, мягкоэластичные. У некоторых детей наблюдаются параспецифические реакции в виде узловатой эритемы, фликтенулезного кератоконьюктивита, псевдоревматизма Понсе. Жалобы на кашель отмечаются редко, хотя у детей раннего возраста может быть битональный кашель, а при поражении бронхов – сухой, приступообразный.

Над участком инфильтрации легочной ткани и увеличенного внутригрудного лимфоузла отмечается притупление легочного звука, аускультативно могут выслушиваться скудные влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания.

Со стороны сердечно-сосудистой системы могут отмечаться тахикардия, нежный функциональный систолический шум, снижение АД, что связано диффузными изменениями миокарда в связи с наличием туберкулезнаой интоксикации.

В гемограмме наблюдается умеренный лейкоцитоз (до 15

тыс.), небольшой сдвиг нейтрофилов, повышение СОЭ до 20-30 мм в час. При исследовании белковых фракций отмечается снижение альбуминов и повышение глобулинов.

Рентгенологическая диагностика является в комплексном обследовании больных с первичным туберкулезным комплексом,

особенно в случаях малоили бессимптомного течения заболевания

(рис.8). Рентгенологически различают 3 стадии первичного комп-

лекса: пневмоническую (I), стадию организации и уплотнению (II) и

стадию кальцинации (III).

I стадия соответствует фазе инфильтрации туберкулезного процесса и характеризуется наличием не вполне гомогенного затемнения в легком, сливающегося с расширенным корнем за счет увеличенных внутригрудных лимфоузлов.

39

https://t.me/medicina_free