5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ОСНОВЫ ФТИЗИАТРИИ

влиянием которых происходит миграция новых макрофагов к месту локализации микобактерий.

Одновременно подавляется синтез фактора угнетения миграции, возрастает ферментивная активность макрофагов под влиянием фактора активации макрофагов. Активированные лимфоциты выделяют также кожно-реактивный фактор, который обусловливает воспалительную реакцию, повышение сосудистой проницаемости. С этим фактором связывают подавление ПЧЗТ и положительной туберкулиновой реакции. Кроме Т-хелперов, на состояние иммунитета значительно влияют Т-супрессоры и супрессорные моноциты, которые угнетают иммунный ответ.

Помимо Т-лимфоцитов и макрофагов, важная роль в патогенезе туберкулезного процесса принадлежит веществам,

освобождающимся при разрушении микобактерий. Доказано, что корд-фактор (фактор вирулентности микобактерий туберкулеза,

обусловливающий их рост на плотной питательной среде в виде

“кос“), провоцируют острый воспалительный процесс, а сульфатиды повышают токсичность корд-фактора и, главное, подавляют образование фаголизосом в макрофагах, что предохраняет внутриклеточно расположенные микобактерии от разрушения.

При интенсивном размножении микобактерий в организме человека вследствие малоэффективного фагоцитоза выделяется большое число токсичных веществ, индуцируется резко выраженная ПЧЗТ, которая способствует появлению экссуда-

тивного компонента воспаления с развитием казеозного некроза

(рис.4б). В этот период увеличивается число Т-супрессоров,

снижается число Т-хелперов, что приводит к угнетению ПЧЗТ. Это обусловливает прогрессирование туберкулезного процесса.

11

https://t.me/medicina_free

инфекции меняются, морфологические реакции у заболевших туберкулезом характеризуются большим разнообразием.

В зависимости от места внедрения микобактерий туберкулеза воспалительный очаг, или первичный аффект, может образоваться в легких, ротовой полости, миндалинах, кишечнике и др. В ответ на образование первичного аффекта развивается специфический процесс в регионарных лимфатических узлах и формируется первичный туберкулезный комплекс. Установлено, что первичный туберкулез, развивающийся в результате первого контакта макроорганизма с возбудителем, может проявляться не только в виде первичного туберкулезного комплекса, как это считалось ранее. В результате первичного заражения возможно развитие туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, плеврита,

туберкулемы, очагового процесса.

Первичный туберкулез в результате “свежего“ заражения развивается лишь у 7-10% инфицированных лиц, остальные переносят первичную туберкулезную инфекцию без клинических проявлений. Наступившее заражение проявляется лишь в изменении туберкулиновых реакций.

Еще В.И. Пузик (1946), А.И. Каграманов (1954) и др.

установили, что формированию первичного комплекса нередко предшествует период “латентного микробизма“, при котором микобактерии туберкулеза, попадая в организм, какое-то время находятся в нем, не вызывая воспалительной реакции. При этом микобактерии чаще обнаруживаются в лимфатических узлах,

особенно внутригрудных. В этих случаях локальные изменения в легких или других органах в виде очагов первичного туберкулеза возникают в поздний период первичной инфекции и не в месте проникновения микобактерий в организме, а в участках, наиболее благоприятных для развития туберкулезного воспаления.

13

https://t.me/medicina_free

Отсутствие клинико-морфологических проявлений первич-

ной туберкулезной инфекции может быть объяснено высоким уровнем естественной резистентности к туберкулезу, а также может быть следствием приобретенного в результате вакцинации БЦЖ иммунитета.

При наличии локальных проявлений первичный туберкулез может протекать с развитием распространенного процесса по осложненному типу или, что в настоящее время наблюдается значи-

тельно чаще, по неосложненному типу с ограниченной воспа-

лительной реакцией.

Как правило, первичный туберкулез излечивается с неболь-

шими остаточными изменениями, что, по-видимому, связано, с

высокой естественной резистентностью и проведением массовой вакцинации и ревакцинации БЦЖ.

Сохраняющиеся в остаточных очагах микобактерии или их измененные формы должны рассматриваться как туберкулезный антиген, наличие которого необходимо для поддержания сенсибилизированными лимфоцитами специфического иммуни-

тета. Определенная, правда, еще малоизученная роль в поддер-

жании противотуберкулезного иммунитета принадлежит В-

клеточному иммунитету и генетическим механизмам.

Получены доказательства роли наследственности в течении туберкулезного процесса. Генетические факторы влияют на ответ иммунной системы при размножении микобактерий туберкулеза в организме человека и, в частности, определяют взаимодействие между макрофагами, Т- и В-лимфоцитами, продукцию лимфокинов.

Выявлено сцепление HLA-генотипов с заболеванием туберкулезом в семьях, в которых больны туберкулезом родители и дети.

Период первичного инфицирования может завершаться излечением с минимальными (малыми) или довольно выражен-

14

https://t.me/medicina_free

ными остаточными изменениями. У таких людей развивается приобретенный иммунитет. Сохранение в остаточных очагах персистирующих микобактерий не только поддерживает приобретенный иммунитет, но и одновременно создает риск эндогенной реактивации туберкулезного процесса вследствие реверсии измененных форм возбудителя туберкулеза в бакте-

риальную форму и размножения микобактериальной популяции.

Установлено, что реактивация туберкулеза и развитие различных его клинических форм чаще наблюдается у лиц с остаточными изменениями при наличии факторов, снижающих иммунитет.

Возможен и другой путь развития вторичного туберкулеза – экзогенный, связанный с новым (повторным) заражением мико-

бактериями туберкулеза (суперинфекция). Но и при экзогенном пути развития вторичного туберкулеза недостаточно проник-

новения микобактерий в уже инфицированный организм даже при массивной повторной суперинфекции. Необходима совокупность ряда условий и факторов риска, снижающих иммунитет. Вторичный туберкулез характеризуется большим разнообразием клинических форм. Основные разновидности патоморфологических изменений в легких и других органах характеризуются: а)очагами с преиму-

щественно продуктивной тканевой реакцией, благоприятным,

хроническим течением и тенденцией к заживлению; б)

инфильтративно-пневмоническими изменениями с преимущест-

венно экссудативной тканевой реакцией и тенденцией к развитию казеозного некроза или рассасыванию возникшей воспалительной реакции; в) туберкулезной каверной – результатом разложения образовавшихся казеозных масс и их отторжения через дренажные бронхи с образованием полости распада.

15

https://t.me/medicina_free

Туберкулезное воспаление

Патоморфологические изменения в органах и тканях при туберкулезе многообразны и зависят от формы, стадии, локализации и распространенности патологического процесса.

Общими для большинства форм туберкулеза являются специфические изменения в сочетании с неспецифическими или параспецифическими реакциями. К специфическим изменениям относится туберкулезное воспаление, течение которого сопровож-

дается формированием туберкулезного бугорка или гранулемы.

Неспецифическими изменениями являются различные реакции,

обусловливающие так называемые маски туберкулеза.

Морфология туберкулезного воспаления зависит от реактивности организма и вирулентности возбудителя. В

туберкулезном очаге могут преобладать явления экссудации,

некроза или пролиферации, и очаг в соответствии с этим может быть преимущественно экссудативным, некротическим или продуктивным. В развитии туберкулезного воспаления большая роль принадлежит иммунологическим процессам. В участке воспаления сначала развивается реакция, не имеющая признаков,

типичных для туберкулеза. В ней в разной степени выражены явления альтерации и экссудации. На первое место выступают нарушения в микроциркуляторном русле. На ранних стадиях воспаления изменения в субмикроскопической организации составных элементов стенки альвеолы связаны с повышением капиллярной проницаемости, развитием внутриклеточного интерстициального и внутриальвеолярного отека с вымыванием отечной жидкостью альвеолярного сурфактанта.

В дальнейшем дистрофические изменения в альвеолярной ткани нарастают, однако наряду с ними возникают и компенсаторно-восстановительные процессы, направленные на

16

https://t.me/medicina_free

развитие внутриклеточной организации, повышение функцио-

нальной активности сохраняющихся клеток межальвеолярной перегородки. В следующей фазе воспаления – пролиферативной – появляются специфические для туберкулеза элементы

(эпителоидные и гигантские клетки Пирогова-Лангханса),

формируются участки своеобразного гомогенного казеозного

(творожистого) некроза в центре туберкулезного очага. Макрофаги активно синтезируют и накапливают лизосомные ферменты,

выполняют фагоцитарную функцию. Поглощенный материал,

среди которого находятся и микобактерии туберкулеза, находится и переваривается в фагосомах и фаголизосомах. Эпителоидные клетки образуются из мононуклеаров и макрофагов, скапливающихся в очаге туберкулезного воспаления в первые фазы воспалительной реакции. Они имеют крупное ядро овальной формы, обычно с 1-2

ядрышками. Цитоплазма этих клеток содержит митохондрии,

гранулы, аппарат Гольджи, хорошо развитую систему канальцев и цистерны зернистой и незернистой цитоплазматической сети,

единичные фагосомы небольших размеров. Число митохондрий,

элементов ретикулума, лизосомных включений широко варьирует и определяется функциональным состоянием клетки.

Гигантские клетки Пирогова-Лангханса могут образовываться из эпителоидных клеток или макрофагов при их пролиферации, а

также в результате слияния эпителоидных клеток. Цитоплазма гигантских клеток содержит большое число ядер, обычно располагающихся в виде кольца или подковы по периферии клеток,

множество митохондрий, лизосом, элементов зернистой цитоплазматической сети, хорошо развитый комплекс Гольджи.

Гигантские клетки способны к фагоцитозу, в их цитоплазме обнаруживаются различные остаточные включения. Они

17

https://t.me/medicina_free

характеризуются высокой активностью гидролитических и дыхательных ферментов.

Помимо эпителоидных и гигантских клеток, туберкулезная грануляционная ткань обычно содержит значительное число лимфоидных и плазматических клеток, а также нейтрофильных лейкоцитов. В периферических отделах грануляционного слоя выявляются фибробласты. Вокруг очага воспаления нередко имеется перифокальная зона неспецифической воспалительной реакции. При прогрессировании процесса наблюдаются увеличение казеозного некроза, усиление инфильтрации грануляционной ткани мононуклеарами и лимфоидными клетками, а также нейтрофилами,

расширение зоны перифокального воспаления. Специфический процесс распространяется контактным и лимфатическим путем.

При заживлении туберкулезного очага массы казеозного некроза уплотняются, в последних отмечается отложение мелких зерен солей кальция. В грануляционной ткани увеличивается количество фибробластов и фибрилл коллагена, объединяющихся в коллагеновые волокна, которые вокруг туберкулезного очага формируют соединительнотканную капсулу. В последующем специфическая грануляционная ткань все больше замещается фиброзной тканью. Число клеточных элементов между коллагеновыми волокнами уменьшается, иногда коллагеновые волокна подвергаются гиалинозу. В подобных очагах и посттуберкулезных очагах обнаружены измененные формы микобактерий туберкулеза, в частности L-формы, что позволяет лучше понять роль старых туберкулезных очагов в патогенезе вторичных форм туберкулеза. В основе реактивации туберкулеза и формирования различных форм вторичного туберкулеза легких лежат реверсия и размножение бактериальной популяции на фоне

18

https://t.me/medicina_free

развития недостаточности специфической и неспецифической защиты макроорганизма.

Неспецифические и параспецифические реакции могут формироваться в различных органах и тканях: нервной и сердечно-

сосудистой системе, кроветворных органах, суставах, серозных оболочках и др.

1. 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Этапы диагностического процесса.

1.Применение методов исследования у больного и накопление полученной информации.

2.Анализ полученной информации на достоверность, информативность и специфичность.

3.Построение диагностического симптомокомплекса на основе отобранных признаков.

4.Формулировка предположительного диагноза заболевания или ряда заболеваний.

5.Проведение дифференциальной диагностики.

6.Формулировка клинического диагноза (в развернутой

форме).

7.Проверка правильности установленного диагноза в процессе наблюдения за больным и его лечения.

1.4.1. Анамнез и физическое исследование

В клинической диагностике туберкулеза и других заболеваний легких анамнез болезни и жизни имеет очень важное значение.

При изучении анамнеза болезни необходимо прежде всего уточнить, как было выявлено заболевание легких – при обращении к врачу по какому-то поводу или при проведении очередного профилактического обследования.

От изучения анамнеза следует переходить к более детальному расспросу о жалобах больного.

19

https://t.me/medicina_free

Типичные симптомы туберкулеза органов дыхания можно разделить на 3 группы:

общие симптомы

“грудные” симптомы

осложнения.

Общие симптомы (плохой аппетит, слабость, повышенная утомляемость, повышение температуры тела, потливость, похудание, раздражительность) связаны с проявлениями туберкулезной интоксикации и чаще встречается у детей.

“Грудные” симптомы (кашель, выделение мокроты, боли в грудной клетке) преимущественно встречаются у взрослых. При осложнениях присоединяются такие симптомы как одышка, кровохарканье, отеки.

При внелегочных формах туберкулеза наряду с симптомами, обусловленными туберкулезной интоксикацией, у больных отмечаются местные проявления заболевания. Так, для туберкулезного менингита характерна головная боль, при туберкулезе гортани отмечают боль в горле и охриплость голоса, при костно-суставном туберкулезе – боль в спине или суставе, изменения и скованность походки, при туберкулезе женских половых органов – боль внизу живота, нарушение менструального цикла, при туберкулезе мочевой системы – боль в поясничной области, при туберкулезном мезадените и туберкулезе кишечника – боль в области живота и нарушение функции желудочно-кишечного тракта.

Физическое исследование, включающее осмотр, перкуссию и аускультацию, также является обязательным элементом клинического обследования больного. Оно дает возможность врачу получить представление о физическом развитии обследуемого. Отклонения от нормы, свидетельствующие о наличии заболевания легких и перенесенных заболеваниях легких и плевры при туберкулезе, в первую очередь определяются клиническими формами и давностью заболевания, выраженностью клинической картины и степенью интоксикации.

20

https://t.me/medicina_free