5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ОСНОВЫ ФТИЗИАТРИИ
.pdf
2. Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез.
Фиброзно-кавернозный туберкулез с самого начала может протекать по прогрессирующему типу. Симптомы туберкулезной интоксикации сохраняются даже в периоды ремиссии. Имеются постоянные жалобы на кашель, выделение мокроты, кровохарканье,
боли в груди, одышку. Часто поражается плевра с развитием плеврита. Возможен спонтанный пневмоторакс, образование эмпиемы плевры. Прогрессирующее течение может завершаться развитием казеозной пневмонии. В некоторых случаях гематогенная генерализация процесса протекает с развитием туберкулезного менингита. По существу такой больной не выходит из состояния вспышки. Такой вариант наблюдается в основном при неэффективной химиотерапии в результате нерегулярного лечения,
развития лекарственной резистентности, плохой переносимости туберкулостатиков больными, а также при присоединении сопутствующей патологии.
3. Фиброзно-кавернозный туберкулез с осложнениями. Из осложнений чаще всего встречаются легочно-сердечная недотаточ-
ность, амилоидоз внутренних органов с развитием почечной недостаточности, легочное кровотечение. Этот вариант фиброзно-
кавернозного туберкулеза наиболее опасен из-за возможности наступления мгновенной смерти от асфиксии кровью при профузном легочном кровотечении. Кровотечение и кровохарканье являются частыми причинами аспирационной пневмонии.
Основным методом лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом является хирургический на фоне длительной химиотерапии. В основном применяются сегментарные резекции и удаление доли легкого (лобэктомия), а при легочном кровотечении
– удаление легкого (пневмонэктомия) по жизненным показаниям.
71
https://t.me/medicina_free
Дифференциальная диагностика. Кавернозный и фиброзно-
кавернозный туберкулез необходимо дифференцировать от абсцедирующей пневмонии, распадающегося рака легкого, аспер-
гилемы, одиночных воздушных кист.
3.7. ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ Цирротический туберкулез характеризуется развитием
фиброзно-склеротических изменений, эмфиземы при сохранении клинико-рентгенологических проявлений активного туберку-
лезного процесса с периодическими обострениями и бактериовыделением.
Цирротический туберкулез может развиться как при осложненном течении первичного туберкулеза, так и в процессе обратного развития вторичных форм туберкулеза (чаще инфильтративного, диссеминированного, фиброзно-кавернозного) и
экссудативного плеврита.
Рис. 22. Цирротический туберкулез верхней доли правого легкого.
По патогенетическому признаку различают бронхогенный,
пневмогенный и плеврогенный цирроз. Бронхогенный цирроз возникает при обтурации, компрессии или в результате длительного
72
https://t.me/medicina_free
нервно-рефлекторного спазма бронхов при специфическом пора-
жении внутригрудных лимфатических узлов и при бронхолитиазе.
Пневмогенный цирроз образуется в результате прорастания соединительной ткани в зоне очагов и инфильтративных фокусов,
хотя и в этих случаях важную роль играет нарушение бронхов из-за сопутствующего туберкулезного эндобронхита (рис.22). Плевро-
пневмоцирроз формируется при длительном течении экссуда-
тивного плеврита, особенно гнойного, когда в результате образова-
вшегося фиброторакса процесс с висцеральной плевры распрост-
раняется на интерстициальную ткань легкого. В зависимости от протяженности поражения различают односторонний и двусторонний, а также сегментарный, лобарный и тотальный цирротический туберкулез.
При морфологическом исследовании цирротически изменен-
ное легкое резко деформировано, уменьшено в объеме, плотное.
Плевра утолщена, иногда обызвествлена. Воздушность легочной ткани резко снижена, участки ателектаза чередуются с участками эмфиземы. Бронхиальное дерево деформировано, имеются цилин-
дрические и мешотчатые бронхоэктазы. Сосуды изменены,
некоторые облитерированы, имеют место артерио-венозные анастамозы. Среди выраженного фиброза определяются туберку-
лезные очаги и деформированные каверны. В участках эмфиземы – буллезные изменения.
Клиническая картина. Выраженность клинических прояв-
лений при цирротическом туберкулезе зависит от локализации,
распространенности, фазы туберкулезного процесса и наличия неспецифического компонента воспаления в легком.
Характерны для этой формы кашель, выделение слизисто-
гнойной мокроты, частые кровохарканья, одышка, повышение температуры тела обычно до субфебрильной. При объективном
73
https://t.me/medicina_free
обследовании грудная клетка уплощена, межреберные промежутки втянуты на стороне поражения. Перкуторный звук над пораженным участком притуплен, голосовое дрожание усилено. Дыхание ослабленное (при выраженных плевральных изменениях) или бронхиальное, выслушиваются сухие и влажные хрипы, а также писк и скрип над деформированными кавернами.
При рентгенологическом исследовании пораженный участок легкого уменьшен в объеме, на фоне интенсивного затемнения определяются светлые полоски расширенных бронхов, плотные очаги и фокусы (рис.23). Трахея и средостение смещены в сторону поражения, корень подтянут кверху на стороне поражения,
викарная эмфизема в друхих отделах легких. При томографии довольно часто находят остаточные полости распада (деформи-
рованные каверны).
Рис. 23. Цирротический туберкулез верхней доли правого легкого.
Выделяют несколько клинических вариантов течения забо-
левания:
ограниченный цирротический туберкулез с малосимптомным течением,
74
https://t.me/medicina_free
ограниченный или распространенный цирротический тубер-
кулез с частыми обострениями,
цирротический туберкулез с бронхоэктазами и периодическими кровохарканьями и легочными кровотечениями ,
цирротический туберкулез с наличием легочного сердца,
“разрушенное легкое” с прогрессированием туберкулеза.
Дифференциальная диагностика. Цирротический туберкулез
необходимо дифференцировать от пневмосклероза и пневмоцирроза
различного генеза.
Тестовые задачи к главе 3
1. Бронхолобулярный инфильтрат – это:
а. инфильтративный туберкулез 1-2 долек легкого б. инфильтративный туберкулез, захватывающий часть сегмента
в. инфильтративный туберкулез, захватывающий сегмент легкого и более, но меньше доли г. инфильтративный туберкулез, захватывающий всю долю легкого
1.а
2.Псевдотуберкулема может быть исходом: а. первичного туберкулезного комплекса б. очагового туберкулеза в. инфильтративного туберкулеза
г. кавернозного туберкулеза д. фиброзно-кавернозного туберкулеза
2.г
3.Для казеозной пневмонии характерно:
1.бессимптомное течение заболевания
2.формирование множественных полостей распада
3.высокая летальность
4.ограниченное инфильтративное поражение паренхимы легких
5.резко выраженный казеозно-некротический компонент туберкулезного воспаления
75
https://t.me/medicina_free
а).1,4 б).1,2,4 |
в).2,3,5 |
г).1,3 д).все верно |
3. в
4.Указать клинико-рентгенологические данные, характерные для очагового туберкулеза легких :
1.малые клинические проявления
2.верхнедолевая локализация процесса
3.рентгенологически: немногочисленные тени размером до 12мм
4.нормергическая реакция на туберкулин
а). 1,2,4 б).1,4 |
в).1,3,4 |
г).3 д). 1,2,3,4 |
4.д
5.Вариантами инволюции свежей каверны на фоне лечения при кавернозном туберкулезе являются все варианты, кроме:
а. образования плотного очага б. образования псевдотуберкуломы в. образования рубца г. образования свища
д. образования санированной кисты, выстланной плоским эпителием
5.г
6.Основным рентгенологическим признаком цирроза легкого или его части является:
1.уменьшение объема;
2.повышение воздушности непораженных отделов легких;
3.деформация, расширение, стеноз бронхов;
4.смещение и деформация корня легкого, смещение средостения в сторону поражения;
5.деформация легочного рисунка, потеря воздушности в пораженном участке легкого;
а). 1,3,4 б).2,3 в).1,2,5 |
г).1,2,3 д).все верно |
6.д
7.Из скольких слоев состоит стенка формировавшейся каверны: а. четырех слоев б. двух слоев в. трех слоев г. одного слоя
76
https://t.me/medicina_free
7.в
8.Кавернозный туберкулез легких формируется из перечисленных форм туберкулеза, кроме:
а. диссеминированного туберкулеза в фазе распада б. инфильтративного туберкулеза в фазе распада в. цирротического туберкулеза легких г. туберкулемы легкого в фазе распада д. очагового туберкулеза в фазе распада
8.в
9.В каких сегментах легких локализуется очаговый туберкулез:
а. 3, 4, 5, 6; |
б. 1, 2, 6; в. 9,10 |
г. 6; |
д. 8, 9 |
9- б |
|
|
|
10. Указать клинико-рентгенологические формы инфильтративного туберкулеза:
1.очаговая
2.перисцисурит
3.лобит
4.бронхолобулярная
5.туморозная
а). 1,2,4 б).1,2,4,5 |
в).2,3,4 |
г).2,3 д). 1,2,3,4,5 |
10. в
77
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА 4. ВНЕЛЕГОЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
4.1. ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ
Туберкулезный менингит – воспаление мягкой оболочки головного мозга, вызываемое МБТ. Туберкулезным менингитом могут заболеть лица любого возраста.
Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулезный менингит развивается у лиц, инфицированных МБТ, и больных туберкулезом легких или других органов.
У детей он развивается как осложнение первичного туберкулезного комплекса или туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, у взрослых – диссеминированного (гематогенного) туберкулеза. Туберкулезный менингит может быть единственным проявлением активного туберкулезного процесса.
Туберкулезный менингит у большинства больных развивается постепенно, с продромальным периодом. Больные ощущают недомогание, вялость, повышенную утомляемость, раздражительность, нарушение сна, задержку стула. Температура тела в этот период субфебрильная. Продромальный период длится 1-4 нед и сменяется развернутой картиной воспаления мягкой мозговой оболочки. У больных стойко повышается температура тела до 38390С, возникает все нарастающая по интенсивности упорная головная боль, к которой присоединяется рвота, постепенно развиваются менингеальные симптомы – ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского (рис.24). У больных появляются адинамия, безразличие к окружающему, спутанность сознания, в дальнейшем развиваются сопорозное состояние и кома.
Клиника проявляется в трех вариантах:
базилярный менингит,
менингоэнцефалит,
менингоэнцефаломиелит.
78
https://t.me/medicina_free
В связи с воспалением мягкой оболочки основания головного мозга(базилярный менингит) поражаются глазодвигательный и отводящий черепные нервы. Отек вещества мозга вызывает парезы по центральному типу VII, IX, X, XII пар черепных нервов. Вследствие поражения диэнцефальной области развиваются вегетососудистые нарушения в виде вазомоторных реакций, красного стойкого дермографизма, спонтанно возникающих красных пятен на коже, брадикардии, нарушения сна, аппетита.
Заболевание может развиваться как менингоэнцефалит. В этих случаях обнаруживаются очаговые симптомы поражения вещества головного мозга – гемипарезы, гемиплегии. При распространении туберкулезного воспаления на оболочки спинного мозга (менинго- энцефало-миелит) и корешки спинномозговых нервов у больных появляются опоясывающие боли вокруг груди, живота, периферические парезы и параличи. При прогрессирующем развитии менингита нарушаются функции тазовых органов – затрудненное мочеиспускание, запоры, недержание мочи и кала.
Рис .24. Положение больного при туберкулезном менингите.
Диагностика. Важнейшим методом диагностики туберкулезного менингита служит исследование спинномозговой жидкости. При пункции прозрачная спинномозговая жидкость вытекает частыми
79
https://t.me/medicina_free
каплями. Число клеток в ней повышено до 100-400 в 1мм3 (преобладают лимфоциты), увеличено содержание белка – 6-10г/л и выше, понижено содержание сахара и хлоридов. В спинномозговой жидкости через сутки выпадает нежная фибринная пленка в виде сетки. МБТ в спинномозговой жидкости обнаруживают у 10-20% больных, если исследование проводят до начала специфического лечения.
В анализе крови у больных туберкулезным менингитом определяются увеличение количества лейкоцитов до (10-20) . 109/л или нормальное их содержание, лимфопения, моноцитоз, увеличение палочкоядерных нейтрофилов, повышенная СОЭ.
Реакция на туберкулин в начале заболевания часто снижена, при прогрессировании туберкулеза становится отрицательной (отрицательная анергия). По мере улучшения состояния больного при эффективном лечении наблюдается повышение чувствительности к туберкулину.
Для диагностики туберкулезного менингита большое значение имеет исследование глазного дна. У больных можно обнаружить бугорковые высыпания в сосудистой оболочке, застойные диски зрительных нервов, свидетельствующие об отеке головного мозга, иногда неврит зрительного нерва.
Лечение. Больной туберкулезным менингитом подлежит срочной госпитализации в специализированное отделение. Лечение проводят по 1-ой категории DOTS. При поздней диагностике туберкулезного менингита и тяжелом течении заболевания показана кортикостероидная терапия. Для уменьшения отека головного мозга и гидроцефалии больным назначают мочегонные средства, применяют разгрузочные люмбальные пункции с выделением 15-20мл спинномозговой жидкости. Особенно показана дегидратационная терапия больным с гидроцефалией, сопровождающейся застойными дисками зрительных нервов.
Дифференциальную диагностику туберкулезного менингита следует проводить с менингококковым, гнойным, серозным менингитами, “менингизмом”.
80
https://t.me/medicina_free