5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 1

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Пермская государственная медицинская академия

А.В. Туев, В.Ю. Мишланов

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

(иммунитет, гемостаз, лечение)

Пермь, 2001

M > D ˇ6.248-08:612.017

; ; D ˘

Авторы: : < L m_\ < X F b r e Z g h \

Рецензенты:

\ b p-i j_ ab ^_g l: d Z ^_f b b g Z m d J h k k b c k d h c N_^B g k l j Z pbb l ml Z^ b j_d l h j w d h e h ] b b b ]_g_l b d b f b d j h h j ] Z g b a f h \ M j Z e v k d h ] h h l ^_e_ Z d Z ^_f b b g Z m d Z d Z ^_f b d i j h nВ.А. Черешнев;k k h j

a Z \_^ m x s b c d Z n_^ j h c ] h k i b l Z e v g h c-I_l l__j Z j [ m j ]i b b k d h ] hK Z g d l ] h k m ^ Z j k l ]\ h g g hf ^ b p b g k d h ] h m g b \_j k b l_l Z a Z k e m `_g g u c ^_

J h k k b c k d h c N_^_j Z p b b i j h nГ.Б. Федосеевk k h j.

< f h g h ] j Z n b bb a e h `_g u k h \ j_f_g g u_ i j_^ k l Z \ e_g b y h [ m

k b k l_f u b f f m g b l_l Z b ]_f h k l Z a Z \ i Z l h ]_g_a_ [ j h g o b Z e v g h c

f_l h ^ u h p_g d b b f f m u g h b ] ] j Z f ff h k l Z a Z i j b a Z [ h e_\ Z g b y o [ j h g o h \ b < h k g h \_ f h g h ] j Z n b b e_` b l h i j_^_e_g b_ [ j h g o b Z e v g h c

o j h g b q_k d h ] h \ h k i Z e b l_e v g h ] h a Z [ h e_\ Z g b y ^ u o Z l_e v g

d e Z k k b n b d Z p b y a Z [ h e_\ Z g b y i h k l_i_g b l y `_k l b I h ^ j h [ g h

^ h i h e g b l_e v g ub f f m g h e h ] b qd j b lk d b__j b b l y `_k l b [ j h g o b Z e v g h c Z k l f H [ k m ` ^ Z_l k y \ h i j h k h \ u ^_e_g b b d e b g b q_k d b o \ Z j b Z g l h \_ _l

: \ l h j u Z d l b \ g h b k i h e v a m x l k h [ k l \_g g u c f Z l_j b Z e j Z k

\ h i j h k u h p_g d b w n n_d l b \ g h k l b [ Z a b k g h c b j_a_j \ g h c l_j i h d Z a y Z g b i j h l b \ h i h d Z a Z g b y b i h [ h q g u_ w n n_d l u i j b f_ l_j Z i_\ l b q_k d b o i j h ] j Z f f ; h e v r h_ \ g b f Z g b_ m ^_e_g h \ h i j h k Z w l Z i Z b f f m g h j_Z [ b e b l Z p b b \e_q_g b b [ h e v g u o [ j h g o b Z e v g h c

b f f m g h j_Z [ b e b l Z p b b \ d e x q Z y-d m j h j lk ZgZ l h j g he_q_g b_ b f b d j h d e b f Z l b q_k d m x l_j Z i b x

D g b ] Z i j_^ g Z a g Z q_g Z ^ e y i m e v f h g h e h ] h \ Z e e_j ] h e l_j Z i_\ l h \ ^ jb o k i m ]_p b Z e bb k l m ^ k l h \_g l h \ f_^ b p b g k d b o \ m a h \

2

3

4.W n n_d l b \ g h k l v k b k l_f g u o ] e x d h d h j l b d h b ^ g u o i j...................152 _i Z j Z l h \

5.B g ] Z e y p b h g g u_i j h l b \ h \ h k i Z e b l....................................e v g u k j ^ k l \ Z158

6.H i l b f b a Z p b y \ u [ h j Z i j h ] j Z f f u i j h l b \ h \ h k i Z e b l_e v g h c l_j Z i b

[ h e v g u o [ j h g o b Z e v g h c Z k l f h c...........................................................................165

4.K i_p b n b q_k d Z y b f f m g h l_j Z i b y Z e e..............................j ] h \ Z d p b g Z p b y183

5.B f f m g h f h ^ j m x s Z y le b _j Z i b y...................................................................189

1.; j h g o b Z e v g Z y Z k l f Z d Z d b f f m g h e h ] b q-k b g ^ j h fk d b c ^ b k l j..............198 _k k

2.H [ h k g h \ Z g b_p_e_k h h [ j Z a g h k l b w l Z i Z j_Z [ b e b l Z p b b \ e

4

Введение

В конце 1980-х годов в концепцию патогенеза бронхиальной астмы были внесены новые определяющие понятия. Было доказано, что воспаление слизистой бронхов сопровождает самые различные клинические варианты бронхиальной астмы и представляет собой общий признак, влияющий на выбор лечебной тактики [248]. Еще более важным являются результаты положительного влияния противовоспалительных препаратов на течение заболевания, прежде всего глюкокортикоидов. Родилось новое определение бронхиальной астмы, в основе которого лежит представление о хроническом воспалительном процессе дыхательных путей. Развивается новый подход к тактике ведения больных бронхиальной астмой, базисом которого является длительное применение противовоспалительных препаратов. В лексиконе врача прочно укрепились новые понятия: "ступенчатый подход к управлению бронхиальной астмой", "базисная терапия бронхиальной астмой", "астма-

школа", "контроль симптомов бронхиальной астмы" и другие.

Сегодня бронхиальная астма представляется как заболевание,

проявлениями которого являются не только приступы удушья, но самые разные клинические признаки, среди которых есть как легкие в виде приступов кашля,

дискомфорта в грудной клетке, болезненности межреберных мышц, так и достаточно тяжелые симптомы, связанные с ночными апное, проявлениями эмфиземы легких и легочного сердца. Актуальной стала проблема определения условий долголетия для больных бронхиальной астмой. Многие из перечисленных вопросов напрямую связаны с активностью воспалительного процесса дыхательных путей, и критерии этого состояния заслуживают самого пристального внимания со стороны врача.

В результате длительного обсуждения врачами и учеными были даны рекомендации, в которых критериями активности воспаления и тяжести бронхиальной астмы названы следующие:

частота приступов удушья и/или потребность в применении В2-агонистов с целью облегчения состояния;

частота ночных симптомов бронхиальной астмы;

выраженность нарушения физической активности;

показатели функции внешнего дыхания;

5

j Z a f Z o d h e_[ Z g b c h [ t_f Z n h j k b j h \ Z g g h ] h1 b e b\ u i b d h \ h c ^ h o ZH N <

k d h j h k l b \ u ^ h o Z I K < \ l_q_g b_k m l h d

W l b d j b l_j b b e_] d h h p_g b \ Z x l k y \ j Z q h f b e b k Z f b f i Z p b_

_^ b g k l \_g g u f m k e h \ b_f y \ e y_l k y ^ e b l_e v g Z y- i j h k l i b d n e h m f h c_l j b

^ h k l m i g u c f_l h ^ h p_g d b \_e b q b g u i b d h \ h c k d h j h k l b \ u ^ h o d Z j f Z g g h ] h i j b [ h j Z- i b d n e h m f_l j Z I j b f_g_g b_ m d Z a Z g g u o i j b g p b i j Z d l b d_ i h a \ h e y_l [ h e v g h f m q_e h \_d m i h e m q b l v m \_j_g g e_q_g b b b a g Z q b l_e v g h h [ e_] q Z_l m x sj Z [ h l m] h k y\ j bZ qa Z \ k l g u f bi h e v a k l Z g ^ Z j l Z f b \ e_q_g b b [ j h g o b Z e v g h c Z k l f u K l Z g ^ Z j l u

^ b Z ] g h k l b d b b e_q_g b y [ h e v g u o k g_k i_p b n b q_k d b f b a Z [ h

\ a j h k e h_g Z k_e_g b_˝ ˝ ˝ > ˇ ˙ @

L_f g_f_g_ _a Z ^ Z q Z ^ h k l b `_g b y j_f b k k b b [ j h g o b Z e v g h e Z

f_g_ _ k e h ` g h c < b g h \ g u f b \ w l h f y \ e y x l k y l_ i j b q b g g u_ n Z

b g b p b b j m x l \ h k i Z e_g b_k l_g d b [ j h g o h \ i j b [ j h g o b Z e v g h c Z k l ] e x d h d h j l b d h b ^ g u_ i j_i Z j Z l ug_ l h e v d hg_ m k l j Z g y x lw l bi j k i h k h [ k l \ m x l b o j Z a \ b l b x ] h a Z i j_` ^ k q \ kl k g b `_g b y [ ^ b l_e v g h k l b \ b [ h e v g h ] h m \_j_g g u o \ m k i_o_ [ e Z ] h ^ Z j y i_j \ u f j_a m e v l ] e x d h d h j l b d h b ^ g u o i j_i Z j Z l h \

< g Z k l h y s_ _ \ j_f y g Z d h i e_g h [ h e v r h_ d h e b q_k l \ h n

f Z l_j b Z e Z i h a \ h e y x s_] h i h g y l v f_o Z g b a f ub l e v g h ] h h k h [ h ] h \ h k

i j h p_k k Z \ h a g b d Z x s_] h \ [ j h g o Z o [ h e v g u o [ j h g o b Z e v

H [ y a Z l_e v g u f b m q Z k l g b d Z f b \ h k i Z e_g b y y \ e y x l k y e_c d h p b l w h a b g h n b e u - w n n d e__ldl h j u b i h \ j_` ^ Z x s b_ k l j m d l m j u ^ u o Z l_e

i m l_c B g b p b Z l h j Z f b m q Z k l b y e_c d h p b l h \e v g h c j \ \ h k i Z e bZ d p b b \ u k l m i Z x l

L-e b f n h p b l u K e_^ m_l b f_l v \ \ b ^ m q l h \ j Z f d Z o \ h k i

[ j h g o b Z e v g h c Z k l f_ k m s_k l \ m_l d Z d f b g b f m f ^ \ Z \ Z j b h j ] Z g b a Z l h j Z f b i j h p_k k Z \ u k l m i Z x l j Z a e b q g u-e b f n h p bk m l h \[i h i m e y p b

\ f_k l_ k k h h l \_l k l \ m x s b f l g uf f b e b g Z[ h j h f b p b l h d b g h \-

\ u k \ h [ h ` ^ Z_f u o b f b j Z k l \ h j b f u o n Z d l h j h \ \ d e x q Z x s b o h i j_^_e_g g u o- d e f b r_g l h dc

W l b ^ Z g g u_ k ^_e Z e b Z d l m Z e v g h c_i j h [ e j Z i\ l b qf m k \ du h c [ h j Z l Z d l b d b \ a Z \ b k b f h k l b h l \ Z j b Z g l Z g Z j m r_g b y b f f m g g h ] h d h g d j_l g h ] he v g h ] h[ B g l_j_k \ u a u \ Z_l ^ Z e v g_c r_ _ j Z a \ b l b_

6

дифференцированном лечении с учетом клинических и патогенетических особенностей заболевания [25, 186-189, 192].

Цель данной работы - дать практические рекомендации врачам в оценке состояния больных бронхиальной астмой с использованием иммунологических критериев, рекомендовать применение иммунологических исследований с целью обоснования необходимой базисной терапии, выбора методов резервной терапии и иммунореабилитации в практике лечения больных бронхиальной астмой.

Материал, представленный в данной работе, раскрывает некоторые особенности состояния системы иммунитета и гемостаза при различных клинических вариантах бронхиальной астмы, описывает динамику изучаемых показателей при увеличении тяжести бронхиальной астмы, позволяет указать дополнительные критерии тяжелой бронхиальной астмы. Использованы два новых критерия оценки иммунного статуса человека, показано их клинической значение. Проведена оценка большинства применяемых в клинической практике программ традиционной и резервной терапии, а также реабилитационных мероприятий. В результате проведенного исследования предложено применение в клинической практике лечебно-реабилитационных модулей в зависимости от конкретной клинической ситуации.

В то же время, авторы сознательно упустили из рассмотрения часть материала об интимных механизмах иммунокооперации при аллергическом воспалении, которые достаточно полно изложены в монографии И.С.Гущина

"Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль" (1998) [46] и

остановились только на практических вопросах оценки иммунного статуса,

включая показатели иммунограммы. Принципиально важным является представление о взаимосвязанном участии системы иммунитета и гемостаза в воспалительном процессе и содружественных реакциях со стороны показателей общего анализа крови, иммунограммы и гемостазиограммы при изменении состояния больного бронхиальной астмой.

Надеемся, что ознакомление с монографией позволит врачам лучше понимать проблемы больных бронхиальной астмой и вооружит их современными принципами выбора оптимальной лечебной или реабилитационной программы.

7

Глава I. Современные представления о бронхиальной астме

1.Определение.

B k o h ^ y b a o Z j Z d l_j b k l b d b f h j n h e h ] b q^ u o Z lk d b oe v g u ob a f g_g b c i m l_cd Z d\ h k i Z e_g b y ekl h d mqZ k l bd j h l j m d l m j g u o \ bf w e_f_g l h \k l_g d b [ j h g o h \ b j Z k l \ h j b f u o n Z d l h j h \ [ j h g o b Z e v g Z y Z k l f Z k q b l Z_l \ h k i Z e b l_e v g u f a Z [ h e_\ Z g b_f K h ] e Z k g h j m d h \ h ^ k l \ m H k g h

e_q_g b y b i j h n b e Z d l b d b Z k l f u b a \_k l g u f d Z d ; j h g o b

= e h [ Z e v g Z y k l j Z l_] b y h i m [ e b d h \ Z g g u f b G Z p b h g Z e v g u f b a ^ h j h \ v y G Z p b h g Z e v g u f b g k l b l m l h f k_j ^ p Z e_] d b o b d j h \

` m j g Z e h f I m e v f h g h e h ] b y F h k d \ Z ˝ ˝ ˇ > @ i j_^ e Z ] Z_l

h i j_^_e_g b_

: k l f Z- o j h g b q_k d h_ \ h k i Z e b l_\ Z g b e v g h__^ u o Z la Z [ h ee v g u oi m l_c\

d h l h j h f i j b g b f Z x l m q Z k l b_ f g h ] b_ d e_l d b ˛ l m q g u-_ d e_l d b

e b f n h p b l u M i j_^ j Z k i h e h `_g g u o e b p w l h \ h k i Z e_g b_

i h \ l h j y x s b f k y w i b a h ^ Z f o j b i h \ h ^ u r d b l y `_k l b \ ] j m ^ g h c d e

h k h [_g g h g h q v x gb b f b e b m l j h fj Z g W l b k b f i l h f u h [ u q g h k h i j h \ h ` ^ Z x j Z k i j h k l j Z g_g g h c g h \ Z j b Z [_e v g h c h [ k l j m d p b_c [ j h g o b Z

d h l h j Z y i h d j Z c g_c f_j_ q Z k l b q g h h [ j Z l b f Z k i h g l Z g g h b e e_q_g b y < h k i Z e_g b_ l Z d `_ \ u a u \ Z_l k h ^ j m `_k l \_g g h_ m \ ^ u o Z l_e v g u o i m l_c g Z j Z a e b q g u_k l b f m e u

K e_^ m_l m l h q g b l v q l h [ j h g o b Z e v g Z yk h [ h cZ k l f Zh [ si j ^ k l Z \ e y

a Z [ h e_\ Z g b_ h j ] Z g b a f Z q_e h \_d Z ; j h g o b Z e v g- a Z [ h e \Zy g b_Z k l f Z

i j_b f m s_k l \_g g h Z e e_j ] b q_k d h_ i j b d h l h j h f i h j Z `_g b_ [ j k h q_l Z_l k y \ ] bi Z l h ec\ hj o g b o ^ u o Z l_e v g u o i m l-d b rc q g h ] h `e m ^ h q g h

l j Z d l Z d h ` b h g Z i j b \ h ^ b l d b a f_g_g b y f \ i k b o h w f h p b h g \ h \ e_d Z_l b f f m g g m x g_j \ g m x b w g ^ h d j b g g m x k b k l_f u G Z e i j h y \ e_g b c [ j h g o b Z e v g h c Z k l f u h k h [ h i h ^ q_j d g m l h \ : = Q m q Z e b g Z ; j h g o b Z e v g Z y Z k l f Z ˝ ˝ ˆ > ˇ @

2 Эпидемиологические данные

B g l_j_k d i j h [ e_f_ [ j h g o b Z e v g h c Z k l f u k \ y a Z g k

a Z [ h e_\ Z_f h k l b b j Z k i j h k l j Z g_g g h k l b w l h c[ h e v[ h e r bag b g_k

8

страдания больному человеку, угрожающей его жизни, нарушающей его трудовую и социальную активность, наносящей большой экономический ущерб обществу. Эпидемиологические исследования показали многократный рост распространенности бронхиальной астмы за последние несколько десятилетий во многих странах и увеличение тяжести течения заболевания [17]. Более 100

миллионов человек в мире страдают бронхиальной астмой, в среднем в странах Европы более 5% населения. В России следует ожидать аналогичных данных.

Считается, что в нашей стране больны около 7 миллионов человек. При этом диагноз нередко ставится поздно, когда наблюдается значительное снижение физической активности больного [24, 27].

Вместе с тем, распространенность заболевания значительно варьирует в различных регионах, составляя от 0 до 30% взрослого населения. При этом среди детей число заболевших, как правило, выше. Важным показателем распространенности бронхиальной астмы считают наличие у населения ведущего фактора риска заболевания - атопической предрасположенности или высокого уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови. Так в Австралии и Новой Зеландии частота положительных кожных тестов, указывающих на сенсибилизацию к бытовым аллергенам, достигает 45%, в Европе около 20%

детей имеют высокие уровни иммуноглобулина Е [24]. Причины таких различий в распространенности заболевания до конца не изучены.

О причинах роста числа регистрируемой заболеваемости бронхиальной астмой существуют различные точки зрения. В монографии "Бронхиальная астма", выпущенной в 1996 году под редакцией Г.Б.Федосеева [25],

статистические данные о распространенности бронхиальной астмой сопоставлены с изменением научной концепции о механизмах развития заболевания, ее определения и диагностических критериев. Так распространенность бронхиальной астмы, регистрируемая по наличию приступов удушья в 1960-е годы, составляла 0.15-0.5% населения. Более широкое определение заболевания, принятое в 1959 году в Лондоне на симпозиуме, организованном фармацевтической фирмой CIBA, привело к росту регистрируемых случаев заболевания в 1960-1970-е годы от 5 до 34% населения в разных странах. Это произошло за счет выявления большего числа легкой и среднетяжелой бронхиальной астмы.

9

< f h g h ] j Z n b b i h ^ j_^ Z d p b_c = ; N_^ h k_ _\ Z m d Z a u \ Z_l k y

k l j Z g Z o \ Z d l b \ g h c f_^ b p b g k d h c i h f h s b \ k \ y a b k g Z e b q b Z k l f ug m ` ^ Z_l k y h d h e h g Z k_e_g b y < l h \ j_f y d Z d j_] b k l j d h e b q_k l \ Z [ h e v g u o e x ^_c ^ h ˘ g Z k_e_g b y b [ h e_ _ h [ m k e m q Z y f b b a d h l h j u o [ h e_ _˝ g_i h ^ h a j_\ Z e b h g Z e b q b b

Z k l f u < J h k k b b i h ^ Z g g u f Z \ l h j h \ b bm j f hh \ g hg ] jv Z j nZ k i j h k l j Z g_g g h k l b

[ j h g o b Z e v g h c Z k l f h c k h k l Z \ e y_l h d h e h ˙ k j_^ b i h ^ j h k l d

g Z k_e_g b y k h q_g v g_[ h e v r b f b d h e_[ Z g b y f b i h j_] b h g Z f

h k g h \ Z g u g Z k h \ j_f_g g h f i h g b f Z g b b [ h e_a g b g Z a u \ Z_f h c Z k l f h c \ J h k k W l h b b i h g b f Z g b_ n h j f b j m_l d e b g b q_k d m x k l j

d h g l b g ]_g l h \ \ a j h k e u o [ h e v g u o l Z d b f h [ j Z a h f q l h b a g

q b k e m [ h e v g u o k e_] d b f l_q_g b_f- d a Z [ h e[ j h g o b Z e v g\ Z g b y h ˘ c Z k l f_

k j_^ g_c l y `_k l b b- d l y ` e h c Z k l f_> @

M \_e b q_g b_ j p b]bk lj Zk i j h k l j Z g_g g h k l b [ j h g o b Z e v g h cZ k l f u

k \ y a Z g h k b a f_g_g b_f i j h i h j p b b [ h e v g u o k j Z a g h c l y `_k l v

j h k l h f q b k e Z k e m q Z_\ k j_^ g_l y `_e h c b h k h [_g g h e_] d h c [ j

< I_j f k d h c h [ e Z k l b Z g Z e b a w i b ^_f b h e h ] b qi h d Z a u \ Zk d h c h [ k l Z g hl

g m d e h g g u c j h k l a Z [ h e_\ Z_f h k l b b j Z k i j h k l j Z g_g g h k l b [ j h g o o j h g b q_k d h ] h h [ k l j m d l b \ g h ] h [ j h g o b l Z \ l h f q b k e_ i j Z d l b q

i_j b h ^k˝ ˝i h˝ ˝ ˙] ]<g Z k l h y s_ _ \ j_f y\ ] I_j f b[ j h g o b Z e

k l j Z ^ Z_l h d h e h ˘ \ a j h k e h y ] >h @ g Z k_b e[ h e gb_ _ ` b l_e_c I_j f k d h

h [ e Z k l b I j h \_^_g g u_ b k k e_^ h \ Z g b y i h b a m q_g b x k l Z l b k l b q d h g l b g ]_g l Z [ h e v g u o [ j h g o b Z e v g h c Z k l f h c i h d Z a Z e b q l h \ e_] d Z y [ j h g o b Z e v g Z y Z k l f Z \ u y \ e y_l k y \ - \ ˘ˇ ˘ ˘k j_b ^ g_c l y `_ l y `_e Z y [ j h g o b Z e v g Z y Z k l f Z \ k e m q Z_\ > ˘ @

H p_g b l vk f_j l g h k l vh l[ j h g o b Z e v g h cZ k l f u\g Z k l h y s_ _

W l h k \ y a Z g h i j_` ^_ \ k_] h k j Z k i j h k l j Z g_g b_f k h \ j_f_g g u o i j_i Z j Z l h \ ^ h k l Z l h q g h w n n_d l b \ g u o ^ e y e_q_g b y hh [ h k l j_g b y

`_ \ j_f y \ j y ^_ k e m q Z_\ k f_j l g h k l v k \ y a u \ Z x l k i_j_^ h

g_i j Z \ b e v g u f i j b f_g_g b_f e_d Z j k l \ B a \_k l g u w i b ^_f b b

i j h ^ h e ` b l_e v g h k l v` b a g bf m ` q b gg Z- ˇ g Zˇe ˘l b e` lgy \ e y sb g_l k y

10