5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 1

изменения коагуляционного потенциала имеют место при тяжелой бронхиальной астме обеих форм и сочетаются с появлением положительных паракоагуляционных тестов.

Корреляционный анализ между параметрами системы иммунитета и гемостаза показал, что время лизиса фибринового сгустка связано с уровнем иммуноглобулина G при эндогенной форме бронхиальной астмы и с уровнем иммуноглобулина A при экзогенной бронхиальной астме. Величина спонтанной агрегации тромбоцитов взаимосвязана с уровнем общего количества лимфоцитов в венозной крови и степенью активности Т-клеточного звена. У

больных экзогенной бронхиальной астмой выявлена взаимосвязь уровня фибриногена в сыворотке крови с показателями фагоцитарной активности лейкоцитов - величиной фагоцитарного числа и индексом активности фагоцитов.

Таким образом, очевидно, что воспаление бронхов при бронхиальной астме является следствием не только местных процессов, но зависит от реактивности многих систем организма человека. Система иммунитета и гемостаза принимают активное участие в патологическом процессе при бронхиальной астме. Между этими системами имеются тесные функциональные взаимосвязи, но у отдельных пациентов выраженность тех или иных изменений в состоянии этих систем может сильно варьировать. С этим связаны различия в результатах многих проведенных исследований у больных бронхиальной астмой, поскольку состав выбранной авторами группы наблюдения может быть различным. Возникает целесообразность более точной дифференциальной диагностики в ряду некоторых клинических вариантов бронхиальной астмы.

Рис. 20. Схема изменений параметров гемостаза при бронхиальной астме

101

Глава IV. Состояние системы иммунитета и гемостаза при различных клинических вариантах бронхиальной астмы

1.Атопическая бронхиальная астма

L_j f b g Z l h i b y \ g Z k l h y s_ _ \ j_f y b k i h e v a m x l ^ e y m

Z e e_j ] b q_k d m x j_Z d p b x h [ m k e h \ e_g g m x \ u j Z [ h l d h c k i_p b n

h l g h k y s b o k y d h ] e h b f f m g[ m e b g Z f d e Z k k Z ? ; j h g o b Z e v g m x Z k l f m

l Z d b f f_o Z g b a f h f b f f m g g h c j_Z d p b b i j b b a \_k l g h f

g_b g n_d p b h g g h c i j b j h ^ u i j_^ k l Z \ e y_l k y m ^ h [ g_ _ g Z a u \ Z l v

i h g y l b_ y \ e y_l k y [ h e_ _ m a d b f i h h l g h r_g b x d l_j f b g m [ j h g o b Z e v g Z y Z k l f Z i h k d h e v d m \ g_r g b_ k l b f m e u f h ] m l \ e b

a Z [ h e_\ Z g b y i h j Z a e b q g u f f_o Z g b a f Z f K e_^ h \ Z l_e v g h [ j h g o b Z e v g Z y Z k l f Z f h `_l j Z k k f Z l j b \ Z l v k y d Z d \ Z j b Z g l

[ j h g o b Z e v g h c Z k l f u I h k d h e v d m \ g Z r_f b k k e h j f Z^ h \ Z g b b Z l h

a Z [ h e_\ Z g b y m k l Z g Z \ e b \ Z e Z k v l h e v d h k m q_l h f i h e h ` b l_e i j h \_^_g b y d h ` g u o i j h [ k g_b g n_d p b h g g u f b Z e e_j ]_g Z f b \ ^

[ m ^_f i h e v a h \ Z l v k y b f_g g h w l b f l_j f b g h f

J_a m e v l Z l u i j h \_^_g g h ] h b k k e_^ h \ Z eg Zb [ h j Z l h j g u yi h d Z a Z e b q l h

^ Z g g u_ b f f m g g h ] h k l Z l m k Zh [ s_c ] j m i i u Z l h i b q [ h e v g u ok d h c [ j h g o b Z e v g h c Z k l f h c ^ h k l h \_j g h h l e bd qh Zg x l k y l j h e v gh u o \ ] j m i i l_a ^ h j h \ u o e b p i h j

i j b a g Z d h \ L Z [ e ^ h k l h \ < u y \ e_j g h_ i j Z d l b q_k d b ^ \ m o d j Z l g

m \_e b q_g b_ h l g h k b l_e v Z [ k ghe x l g h ] h Z g b y k h ^j `w h a b g h n b e h \ \

i_j b n_j b q_k d h c d jh\l gb hk b B ol_e v g h_ d h e b q_k l \ h k h k l Z \ e y e h ˇ

Z [ k h e x l g- ˇ ˆ fi ˙ ˆ h\ f d ei j bk j Z \ g_g b bkd h g l j h e v g u f b- \_e b

fi ˘ b ˆ fi ˇ ˙ \ f d e j ˜ ˘ \ h [ h b o k e m q Z y o H l f_q

m \_e b q_g b_w h a b g h n b e b i_j b n_jbq_k d h c d j h \ b i Z j Zj h k l h f e e e v g h l y `k l b k

Z l h i b q_k d h c [ j h g o b Z e v g h c Z k l f u o h l y j Z ae b q b c^ h k l h \fj g` ^ m u o

i h ^ ] j m i i Z f b [ h e v g u oe_] d h c k j_l y ` ^ g_ ec h cl y ` Z k l f hk l bc b i h e m q_g h g_ [ u e h

H l f_q_g h m \_e b q_g b_ k h ^_j ` Z g b y \ i_d h e b j b nj bq l \ Zq k_k d h c d j h f h g h p b l h \ g h h l e b q b y h [ s_c ] j m i i u[ j h g o b Z e v g h cZ l h i b q k d h cZ k l f u i h w l h f m i h d Z a Z l_e x h l ] j m i i u ^ h g h j h \^ h k l h \gj g u f b[ u e bj ˜ <

i h ^ ] j m i i Z o [ h e v g u o k j_^ gl y ` y e h c Z`e h c l h i b q b_k d h c [ j h g o b Z e v g h c

102

Таблица 13. Иммунный статус и гемостаз при атопической бронхиальной астме

1.Увеличение относительного и абсолютного количества эозинофилов в крови.

2.Увеличение абсолютного количества моноцитов в крови.

3.Увеличение абсолютного количества лимфоцитов в крови.

4.Увеличение количества теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов.

5.Снижение количества теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов.

6.Увеличение индекса аллергического воспаления.

7.Увеличение фагоцитарной активности нейтрофилов.

8.Увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов.

9.Корреляционная взаимосвязь между индексом аллергического воспаления и вентиляционными показателями.

астмой моноцитоз периферической крови достоверно превышал контрольные цифры (р<0.05) и составлял 376.3±44.4 и 404.3±88.2 в 1 мкл соответственно,

контроль - 301.2±36.7 в 1 мкл.

Было выявлено увеличение абсолютного содержания лимфоцитов в венозной крови при увеличении тяжести бронхиальной астмы при сравнительном анализе данных в подгруппах больных легкой, среднетяжелой и тяжелой атопической бронхиальной астмой. Но, если в подгруппе тяжелой атопической бронхиальной астмы этот показатель был достоверно выше контрольного уровня (р<0.05), то у больных легкой атопической бронхиальной астмой его величина была достоверно ниже контрольной (р<0.05).

Достоверными были также различия между подгруппами легкой и тяжелой атопической бронхиальной астмы (р<0.05).

Величина СОЭ несколько возрастала в общей группе больных атопической бронхиальной астмой по отношению к донорам, а также при сравнении подгрупп больных легкой, средней тяжести и тяжелой атопической бронхиальной астмой при увеличении тяжести заболевания. Однако, различия во всех случаях оказались недостоверными (р>0.10).

Некоторая тенденция к увеличению С-реактивного белка замечена при сравнении данных в общей группе больных атопической бронхиальной астмой с контрольными величинами, а также подгруппы больных атопической

103

величине индекса активности фагоцитов. Его среднее значение в общей группе больных атопической бронхиальной астмой - 1.75±0.30 - достоверно выше, чем в контроле - 1.10±0.11 (р<0.05). Максимальные значения индекса активности фагоцитов и фагоцитарного числа отмечены у больных атопической бронхиальной астмой средней тяжести, причем величина индекса активности фагоцитов была также достоверно выше контрольной в группе практически здоровых лиц. Различия между подгруппами атопической бронхиальной астмы были недостоверными.

Индекс аллергического воспаления, являющийся комплексным иммунологическим критерием, у больных атопической бронхиальной астмой увеличивался от легкой и средней тяжести к тяжелой атопической бронхиальной астме. У больных тяжелой атопической бронхиальной астмой его среднее значение - 0.256±0.035 - было значительно выше контрольного (р<0.05)

и достоверно отличалось от подгруппы больных атопической бронхиальной астмой средней тяжести (р<0.05).

Результаты сравнительного анализа показателей функции внешнего дыхания у больных атопической бронхиальной астмой соответствовали различной степени выраженности обструктивным нарушениям. Средние величины объема форсированного выдоха за 1 секунду в подгруппах больных легкой, средней тяжести и тяжелой атопической бронхиальной астмой соответствовали определениям этих состояний, предложенным в Докладе о Международном Консенсусе по диагностике и лечению бронхиальной астмы

(1992) [126].

С целью установления клинического значения иммунологических показателей в диагностике тяжести атопической бронхиальной астмы был проведен корреляционный анализ взаимосвязей с показателями функции внешнего дыхания - жизненной емкостью легких и объемом форсированного выдоха за 1 секунду. При этом достоверная корреляционная взаимосвязь с объемом форсированного выдоха за 1 секунду, признанным в Докладе о Международном Консенсусе по диагностике и лечению бронхиальной астмы

(1992) лучшим показателем, отражающим тяжесть бронхиальной астмы, была выявлена для показателей: абсолютное количество Т-лимфоцитов в 1 мкл венозной крови, абсолютная величина теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов,

абсолютная величина теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов, соотношение

105

l_h n b e e b g j_a b k l_ g ll gh un ob e e b g q m \ k l \ b l-e b f n e vg uh p bo l h \ L b g ^_d k

Z e e_j ] b q_ k d h ] h\ h k i Z e_g b y b m j h \_g v m e bb f f m g h ]g Z$ e h [\ k u \ h j h l d_ d j h \ b G Z b [ h e_ _ k b e v g Z y \ a Z b f h k \ y a v h l f_qn h j k b j h \ Z g g Zf ` ^ m gh[] t hf h f

\ u ^ h o Z a Z k_d m g ^ m b b g ^_d k h f\ h k i Z eZ e e__g b y j ] b q-0.4938,U k d h ] h

p<0.0000).

K p_e v x m k l Z g h \ b l v ^ h i h e g b l_e v g u_ d j b ll y `__j b b e h c ^ b Z ] g h k

Z l h i b q_k d h c [ j h e vgh c o bZ Z k l f u f u b k k e_^ h \ Z e bb o i j b f l h q g h kg b y l v

; u e h \ u y \ e_g h q l h \ ] j m i i_[ j h g o Z l h ibq Z e v gk dhc Z k l f u h i_j Z p b h g g u

o Z j Z d l_j b k l- qb m \ k l \ b l d b_e v g h k l v 6 H b k i_p b n b q g h k l v 6 S b f_ [ h e_˙ l h e v d h m i h d Z a Z l_e y b g ^_d k Z e eg bj y ] b q ˙k b d h ] h \ h k i Z

˙ ˘ ˆ k h h l \_l k l \_g g h q l h i h a \ h e y_l k q b l Z l v \ ] h b g n h j f

^ b Z ] g h k l b d_ l y `_e h c Z l h i b q_k d h c [ j h g o b Z e v g h c l h q d Z Z k l f u I j j Z a ^_e_g b y [ u e Z \ u [ j Z g Z k m q o Z j l h f Z d l_] j Z n j b k lbq dZk d h c d j b \ h c b

k h k l Z \ b e Z

L Z d b f h [ j Z a h f [ u e h g h \ e m k l Zg h q l h ^ b gb f f m g h e h ] b q Z f b d Z_k d b o

i h d Z a Z l_e_c i j b Z l h i b q_k d h c [ j h gb f o b Z e v gl a Z \ hb ck Zb f uk l f co Z j Z d l_j h l

l y `_k l b a Z [ h e_\ Z g b y b hm \ l j Z ` Ze b qlg bk y b Z d l b \ g h k l b-d e l h q g h ] h a \ L_g Z

\ h a j Z k l Z x s Z y ^ b g Z f b d Zd h e b q k l \-e bZ f n h p b l h \ l L_h n b e e b g j g uo-a b k l L_g l e b f n h p b l h \ k h h l g h r_g b y l_h n b e e b g j_a b k l_g l g u o

l_h n b e e b g q m \ k l \ b l_L e v g u o-e b f n h p b l h \ i h \ u r_g b b n Z ] h p b l Z j g h

Z d l b \ g h k l b e_c d h p b h ll h k m l\ i k l \ b b j b j_Z d p b b k h k l h j h g u k b g

b f f m g h ] e h [ m e b g h \F de * Z k k h \$ q l h \_^_l d m \_e b q_g b x k h h l g h f_` ^ m d i Z a Z l h_e y f bL-d e_l h q g h ] h b ] m f h j Z e v g h ] h a \_g v_\ k b k l_f u b b k h i j h \ h ` ^ Z_l k y m \_e b q_g b_f d h e b q_k l \ Z w h a b g h n b e h \ b i_j b n_j b q_k d h c d j h \ b

I j b h p_g d_ k h k l h y g b y k b k l_f u ]_f h k l Z a Zn h j f i j b Z l h i b q_

[ j h g o b Z e v g h c Z k l f_\ u y \ e_g h h g l Z g g h c m \e b qZ ] j _ g b ] Z p b b l j h f [ h p b l h \ b k i

l_g ^_g p b y d m f_g v r_g b xi e Z a f \ j__f g g h ] hg b e b a b k Z n b [ j b g h \ h ] h k ] m b g ^ m p b j h \ Zk l jg g h ]i l Z a h c I j b q_f k j_^ g y y \_e b q b g Z k i h g l Z g g h c l j h f [ h p b l h \ \ i h ^ ] j m i i_l y `_e h c Z l h i b q_k d h c k h k l Z \ b e Z [ j h g o b Z e vg h c Z ˘ ˙ q l h ^ h k l h \ fi_j g h i j_\ u r Z i h d Ze h a agZl q__e y \ i h ^ ] j m i i Z o e g b y_] d h

b k j_^ g_c l y `_k l b Z l h i b qn h j f u k d h c [ j h g o b Z e v g h c Z k l f u b ] j m i i_ i j Z d l b q_k d b a ^ h j h \ u o e b p

106

Величина времени лизиса фибринового сгустка была максимальной у больных легкой атопической бронхиальной астмой (225.0±53.0 секунды). При увеличении тяжести атопической бронхиальной астмы показатель уменьшался.

Различия по времени плазменного лизиса фибринового сгустка,

индуцированного стрептазой между группами легкой и тяжелой атопической формы бронхиальной астмы также оказались достоверными. У пациентов с тяжелой атопической бронхиальной астмой величина плазменного лизиса фибринового сгустка составила 172.5±14.3 секунды, что оказалось даже меньше, чем средняя величина в группе контроля - 186.6±20.2 секунды.

Обнаружена взаимосвязь времени лизиса фибринового сгустка и уровня иммуноглобулина А в сыворотке крови (r=0.66, p<0.05).

В подгруппе легкой атопической бронхиальной астмы были более высокие значения уровня фибриногена в сыворотке крови, достоверные по отношению к группе практически здоровых лиц. Но с увеличением тяжести атопической формы бронхиальной астмы, мы не отмечали возрастание уровня фибриногена. Выявлено, что уровень фибриногена у больных атопической бронхиальной астмой взаимосвязан с величиной фагоцитарного числа (r=0.65, p<0.05) и индекса активности фагоцитов (r=0.62, p<0.05).

У больных тяжелой атопической бронхиальной астмой были выявлены тенденции к гипокоагуляционным сдвигам со стороны показателей внутреннего механизма образования протромбиназы (аутокоагуляционный тест и активированное парциальное тромбопластиновое время), при тенденции к уменьшению тромбинового времени и появлением положительных паракоагуляционных тестов (этанолового и протаминсульфатного) в 25%

случаев.

Полученные в нашем исследовании результаты подтверждают ранее высказанное мнение о возможности развития коагуляционных нарушений по причине чрезмерной активации тромбоцитов, принимающих активное участие в иммунных реакциях при бронхиальной астме [146].

107

2.Бронхиальная астма у больных с выраженным нарушением микробного пейзажа слизистых оболочек (инфекционнозависимый вариант)

Общая группа эндогенной бронхиальной астмой

I h e m q_g g u_ j_a m e v l Z l u b k k e_^ h \ Z g b y b f f m g g h ] h ] j m i i k l Z l

w g ^ h ]_g g h c [ j h g o b Z e v g h c bZ k la f u Z d h g h f\ u y \ b ej g hh i k lj b^ e y x s b_

\ a Z b f h k \ y a v k l y `_k l v x a Z [ h e_\ Z g b y L Z [ e I j b k j Z \ g_g b b k j_^ g b o \_e b q b g \ i h ^ ] jk j ^ g m ii Zl oy ` [ h e v g e h c bu o

l y `_e h c w g ^ h ]_g g h c [ j h g o b Z ed vhgh c l j h e v g Z k l h c f h c ] j m i i h c i j Z d l b q_k d b

a ^ h j h \ u o e b p f uk e \ u y \ b e^ m x s b b k Z g g u h i_j Z g_ _y \ e_g b y h k l j h n Z a j_Z d p b ch j ] Z g b a f Z ˛ m \_e b q_g b_ e_c d h p b l h a Z i_j b n_j b q_k d h c a g Z q_g b_ m [ h e v g u o l y `_e h c w g ^ h ]_g g h cˆ fi[ j h g o b Z e v g h c

m f_j_g g h \ u j Z `_g g u c k ^ \ b ] e_c d h nm \ h j f m e u e b qg b \eK H W ˆ fi ˝ \ h

M j h \_g v w h a b g h n b e h \ f h g h p b l h \ \ i_j b n_j b q_k d h c d

e b f n h p b l h \ \ \_g h a g h c d j h \ b g Z j Z k l Z e b i l y `h fk l b j m \_e b q

a Z [ h e_\ Z g b y k j_^ g b_ \_e b q b g u w l b o i h d Z a l y ` Z l__e e h cc \ ] j m i i_ w g ^ h ]_g g h c [ j h g o b Z e v g h c Z k l f h c k h k l Z \ b e b ˛˙ fi ˇ ˝ w \ h a bef dg h n b e h \

f h g h p b l h \ ˘ ˇ ˆ fi \ f d e i_j bd j h \ b b q n_k d h c be b f n h p b l h \

ˆ fi \ f d e \_g h a g h c d j h \ b

H l f_q_g h m \_e b q_g b_ m j h \ g y -n b [ j b g h ]Z d l b \ g h ] hZ[ e d ZK

i h \ u r_g b_ h [ s_c ]_f h e b l b q_k d h c Z d l b \ g h k l bp b j d m de hb fj i e m x sf b og l Z

b f f m g g u o d h f i e_d k h \

I j b w l h f j y ^ i j b a g Z d h \ [ u e o Z j Z d l_j_g ^ e y ] j m i i u w [ j h g o b Z e v g h c Z k l f u \ p_e h f h l e b q b y i ha d h l h^ h j h \ u o j u f h l^ h g h ] j m i ij h \ u [ u e b ^ h k l h \_j g u f b j ˜ ˘ ˛ e k jc d h p b l^ g hag Z q_g b_ m [ h e v g u w g ^ h ]_g g h c [ j h g o b Z e vˇ g h ˝ fi c Z k lî f h c \ m \f de b q ˚_g b_ b g ^_d k Z

k ^ \ b ] Z y ^ j Z k ja g Z q^ g -gˆ ˘ fi ˘ ˇ ˚ e b f n h p- ˇbl ˝ h ˘a fi ˙ ˘ \ f d e ˚

f h g h p b l h- aˆ ˇ fi \ f d e ˚ m \_e b q_g b_K H Wm \ ^ he ˇ b ˝q fi g b f f q ˚ n b [ j b g h ]_g Z ^ h ˇ fi ] e ˚ i j b b a m q bf f m g h ] j Z f f ug b b i Z j Z l j h \[ u e b

\ u y \ e_g u- m \_e b q_g b_n Z ] h p b l Z j g h ce c d h p b l h \ Z d l b \ g k l k j b_^ g_ _a g Z q_g b n Z ] h p b l Z j g h ] h q b k e Z S ˜ ˘ ˘fi ˘ k j_^ g_ _ a g Z q_g b_ b g ^_d k Z Z d l

n Z ] h p b l h ˇ ˙ fi \ S ˜ ˘ ˚ m \_e b q_g b_ h [ s_c ]_f h e b l b q_k d h c d h f i e_f_g l Z k j_^ g_ _ a g Z q_g bm \ˇ e˝ b ˇ qfi p b j d m e b j m x s b ogˇ ? > ˚

b f f m g g u o d h f i e_d k h \ a g Z q k j^ gg b_ ˘ ˙ fi ˇm j h \? > ˚ g v

108

иммуноглобулина А возрастал до 2.31±0.08 г/л (p<0.05); увеличивалось

содержание теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов до среднего значения

295.6±26.7 в 1 мкл (p<0.05).

Таблица 14. Иммунный статус и гемостаз у больных эндогенной брониальной астмой

1.Увеличение СОЭ.

2.Увеличение абсолютного количества эозинофилов в крови.

3.Увеличение абсолютного количества моноцитов в крови.

4.Увеличение абсолютного количества моноцитов в крови.

5.Увеличение количества теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов.

6.Увеличение соотношения теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов.

7.Увеличение уровней иммуноглобулинов M, G, A в крови.

8.Умеренное увеличение индекса аллергического воспаления.

9.Увеличение фагоцитарной активности нейтрофилов (непостоянно).

10.Увеличение общей гемолитической активности комплемента.

11.Увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов.

12.Увеличение уровня фибриногена в крови.

13.Увеличение времени Хагеман-зависимого лизиса фибринового сгустка.

14.Увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов.

15.Корреляционная взаимосвязь между индексом аллергического воспаления и вентиляционными тестами.

Анализ зависимости иммунного статуса от тяжести эндогенной бронхиальной астмы показал достоверное увеличение соотношения теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов и индекса аллергического воспаления в группе больных тяжелой эндогенной бронхиальной астмой по сравнению с группой больных эндогенной бронхиальной астмой средней тяжести (p<0.05). Средние величины этих показателей составили 9.5±1.2, 0.153±0.016 и 3.2±0.3, 0.063±0.004

соответственно. Было отмечено достоверное увеличение теофиллинрезистентной фракции Т-лимфоцитов и снижение фракции теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов при увеличении тяжести эндогенной бронхиальной астмы (p<0.05). Определенная динамика иммуноглобулинов

109