5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 1

"лейкотромболизиса" обусловлен внедрением лейкоцитов в образовавшиеся и стабилизированные тромбы, где они дегранулируют с высвобождением химотрипсина, химазы и других гидролитических ферментов. Этот процесс также опосредуется при участии рецепторного аппарата. Стимуляторами лейкоцитов являются активированный фактор Хагемана, активный тромбин,

фибронектин, фибрин, фибринопептид В, кининогенин, активатор плазминогена, влияющие на хемотаксис, прилипание клеток, высвобождение лизосомальных ферментов. Они участвуют при помощи лейкоцитов в активации калликреин-кининовой системы и фибринолиза.

Тучные клетки, находящиеся в тканях и принимающие активное участие в реакциях гиперчувствительности немедленного типа, являются регуляторами воспаления и свертывания крови. Среди высвобождаемых ими факторов обнаружены гистамин, гепарин, эозинофильный хемотаксический фактор,

фактор активации тромбоцитов и другие [183, 275]. Описаны антагонистические отношения гистамина и серотонина, влияющие на активность гемостаза. Как известно, смещение этого равновесия в сторону серотонина, высвобождаемого активированными тромбоцитами, может стать причиной тромбообразования.

Гепарин является активным кофактором антитромбина III, проявляет свойства антикоагулянта.

Доказано, что регуляторами активности содружественных реакций системы иммунитета и гемостаза являются лимфоциты. Их лимфокины инициируют участие тучных клеток, базофилов, эозинофилов, нейтрофилов,

моноцитов и тромбоцитов. Лимфоциты высвобождают как прокоагуляционные факторы, например фактор, активирующий тромбоциты, так и активаторы фибринолиза [183]. Многие другие популяции лейкоцитов также вырабатывают фактор, активирующий тромбоциты, протеазы, биологические амины,

способные активировать систему гемостаза [250, 275]. Причем данная реакция происходит в соответствии с фазами иммунного ответа и функциями клеток-

регуляторов.

Лимфоциты

В эксперименте удалось показать, что у тимэктомированных крыс возникали состояния гиперкоагуляции и угнетения фибринолиза [68].

Вероятной причиной дисбаланса в данном случае авторы считают гибель Т-

71

k m i j_k k h j h \ b i j_h [ e Z ^ Z g b_ mLl- oZ d e i boj g h ] h` b \ h l g u oi h l e Zg p b Zq l h

k h i j h \ h ` ^ Z_l k y \ u k \ h [ h ` ^ n Z d lg b hj Z f k l b f m e b j m x s_] h h [ j Z a h \ Z g

l j h f [ h i e Z k l f h g h g m d e b g Z_Z j g u f b n Z ] h p b l Z f b I h ^ h [ g h_k h k l h y g b_

i h ^\ e b y g b_f b g l_j e- Z d l b \ b j m x s c d b g Z-o] eh i Lj u b f f m g gi j bhfl \_l_

g Z-a Z \ b k b f u L_ Z g l b ]_g u Hi b k Z g Zk i h k h [ g h kl Z d `- bl v<-e b f n h p b l h \ L

i h l_g p b j h \ Z l v k b g l_a Z d l b \ Z l h j Zei e Z a f b g h ]c d h p b l Z og b Z k h k m ^ b k l h f \

w g ^ h l_e b b D j h f_ l h ] h b f f m g g Z yj ] m e b j mk b k ll f Z i j h ^ h e ` b l_e v g h k l v

p b j d m e y p b b Z d l b \ b j h \n Z Zd l h j h \g g uk \ o_j l u \ Z g b y d j h \ b k i h f h s v x

k i_p b n b q_k d b o Z g l b l <k \ h xe h q_j_^ v n Z d l h j u k \_j l u \ Z g b y d j h \ b q Z k l g h k l b l j h f [h d Z a u \ Z x l f h s g h b g_\ e b y g b_g Z n m g d p b h g Z e v g m x

e b f n h p b l h \ h i j_^_e y y k b g l_a b \ u ^_e_g b_Z d l b \b f b Z l h j Zi j Z d l b \ Z l h

i e Z a f b g h ]_g Z l j h f [ h i e Z k l b q_k d b oZ g l b ] \i s Z j b g h \ h ] hk l \ Z n Z d l hW l b j

\ a Z b f h h l g h r_g b y f h ] m l \ a Z b f h k \ y a v Z d l b h i j^ e y l - b <\ g-h k l b L e b f n h p b l h \

k m j h \ gn b [ j b g h e b l b qf _k d h c Z d l b \ g h k l b d j h \ b \ u y \ e_g g m x i g_\ f h g b_c > ˆ @

E b f n h p b l u b f_x l f g h ] h h [ j Z a g u_k \ y a b k ^ j m ] b f b a \f h k l Z a Z ˛ _g v y f l j h f [ h p b l Z f b w g ^ h l b l Z f be b h p l m q g u f b d e_[ Z l d a h n b e Z f b

w h a b g h n b e Z f b W l b \ a Z b f h ^_c k l \ b yn m g hd [ mp b k ec h \ e pb g ul h d b g h \

e b f n h d b g h \ b g h k y l d Z d i j Z \ b e ho Z j Z d l_n Z a jI h \j b u i Z l h e h ] b qc _k d b o

k h k l h y g b y o k i_d l j \ u j Z [ Z le bu f\ nZ h p b l Z f b f u o Z d l b \ g u o \_s_k l \

b a f_g y_l k y q l he yhh k h [i j l ^ _g g h k l b j_Z d p b b ^ j m ] b o j_Z ] b j m x s b o

i j b ^ Z g g h fa Z [ h e_\ Z g b b G Z i h f g b f q l h i j b [ j h g o b Z e v g h c Z k l f_ j Z a e b q g u_ \ Z j b Z g l u m q Z k l b y d e_l h d \ Z d l b \ b j m\ h k i Z e g b bf u- [ j h g o h \L

o_e i_j Z f b-] h b- ] h l b i Z i j b \ u k \ h [ h `b g^lg b b j e_c d b g h \

< e y g b_ l j h f [ h p b l h \ g Z e b f n h p b l u l Z d `j Za e b q g u c ff h ` l _l v o Z j Z d l_j L Z d \ j_a m e v l Z l_ j Z a j m i h y \ e yrg b yx l k y l j h f [ h\ p s b l h \k l \ Z

l h j f h a y s b_ [ e Z k l l j Z g k n h j f Z p b x el h b f n \ j h p bf y l h \d Z d \ k_j h l h g b g \ u k \ h [ h ` ^ Z_f u c l j h f [ h p b l Z Z ]f b j_ i] Z p b b j b y \ e y_l k y y l h j h fk l b f m e n m g d p b b e b f n h p b l h \ J n ZZ k l \ h j b fd l h j u u l j h f [ h p b l h \ b w g ^ h l_e b h p b l

k l b f m e b j m x l ^ b n n_j_0g p b j h \ d m-e b f n h p b l h \ \ L- b <-e b f n h p b l u m k b e b \ Z x l Z g l b l_e h ]_g [ e Za k l l j Z g k n h j f Z p b x b h ^ g h \ j_f_g g h k i h k h [ k l

] b i_j d h Z ] m e y p b b

72

Таким образом, лейкоциты и вырабатываемые ими факторы образуют сложную сеть организации всех фаз воспаления, одновременно регулируя тромбообразование и последующее разрушение тромба в зоне повреждения.

2.Иммунограмма и гемостаз при воспалительных заболеваниях системы дыхания

Изменение иммунологических параметров при остром воспалении носит фазовый характер и соответствует представлениям о функциональной активности звеньев иммунной системы в трехклеточной моделе (схеме)

иммунокооперации [129]. Результаты сопоставления динамики показателей иммунограммы и общего анализа крови привели ученых к выводу о том, что иммунограмма (термин имеет происхождение от созвучного термина

"гемограмма", примененного В.Шиллингом в начале XX века [221]) является развернутой характеристикой и продолжением лейкограммы периферической крови. Эти особенности были подробно описаны в монографии К.А.Лебедева и И.Д.Понякиной в 1990 году [98]. Анализ особенностей иммунного статуса у больных острой пневмонией, основанный на материале журнальных статей,

подтверждает общую схему динамики иммунограммы при воспалительных заболеваниях, в тоже время противоречивые данные встречаются достаточно часто [141, 148, 160].

В первые дни развития воспаления легких, как правило, регистрируются следующие изменения в иммунограмме (Таблица 7; Рис. 14).

Таблица 7. Иммунограмма при пневмонии в период разгара

1.Нормальное количество или некоторое снижение содержания Т-

лимфоцитов [148, 160], снижение их функциональной активности в реакции бласттрансформации [45, 160].

2.Увеличение или нормальное значение соотношения теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов [45, 147].

3.Повышение содержания активных Т-лимфоцитов [147].

73

Таблица 7. Иммунограмма при пневмонии в период разгара (продолжение)

4. G h j f Z e v g h_ d h e b q- e bk lf \ h n hp b l h \ <e b q m \_g b_ > ˆ @ b e b

m f_g v r_g b_b o d h e b q_k l \ Z > ˙ ˇ @

5.K g b `_g b_b f f m g h ] e h [ m e b g h \ d e Z k k h \ * b$> ˙ @

6.<i_j b h ^j Z a ] Z j Zi g_\ f h g b bf h `_l\ u y \ e y ln Z ] hv pk y b lZj gd l hb c \ Z p b y

Z d l b \ g h k l b g_c l j h n b e h \ > ˆ ˘ @

Q_j_a ^ -k y l vq l u j g Z ^ p Z l v ^ g_c h l g Z q Z egZ[ e x ^ Za Z [ h e l k y\ Z g b y

^ b g Z f b d Z b f f m g h e h ] b q_k d b o i h d Z ab Z l f f m e gg u cI jk b l Z l m kw l h ff h `_l

[ u l v h i b k Z g k e_^ m x s b f h [ j Z a h f L Z [ e b p Z ˙ ˚ J b k ˘

Таблица 8. Иммунограмма при пневмонии в период разрешения

1.G Z [ e x ^ Z_l k y m \_e b q_g b_ h l g h k b l_e v g h ] h L-e b f n h p b l h \k h ^ j ` Z g b y

[160].

2.K h o j Z g y_l k y \ u k h d h_ h l g h k b l_e v g h_ k h ^L-_j ` Z g b_ Z

e b f n h p b l h \ k g b `_g b_l_h n b e e b-e b f n h p b l h \ gja b k l g l g >u o ˆ @ L

3.I h \ u r_g b_ d h e b q-_e b f n k l \ Z h p b l h \< > ˆ ˇ @k g b `e b [g b h_

d h e b q_k l \-e bZ f n h p b l h \ > ˇ @ <

4.M \_e b q_g b_ d h g p_g l j Z p b b b f f m g h ] e h [ k u \ h j h l h q g hm e b g Z] h d eZ k k Z F

[110].

j_d h g \ Z e_k p_g p b b L Z [ e b p Z ˝ ˚ J b k ˇ

Таблица 9. Иммунограмма при пневмонии в период реконвалесценции

1.G h j f Z e b a Z p b y d h e b q-e b f n h p bk l \ Z l h \ > ˆ @ L

148].

3.G h j f Z e v g Z y d h g p_g l j Z p b y b f f m g h ] e hk [ m e b gu \ h j h l Z d e Z k k Z F \d j h \ b

b e b k g b `_g b_ _] h k h ^_j ` Z g b y > ˇ @

74

Таблица 9. Иммунограмма при пневмонии в период реконвалесценции (продолжение)

4.Увеличение концентрации сывороточных иммуноглобулинов G и А [110,

148].

5.Нормализация показателей фагоцитарной активности нейтрофилов [175].

Рис. 14. Иммунный статус в период разгара пневмонии

Рис. 15. Иммунный статус в период разрешения пневмонии

Рис. 16. Иммунный статус при пневмонии в период реконвалесценции

75

снижению числа В-лимфоцитов, и создаются условия для развития фиброза легочной ткани [63, 147, 160].

Показано, что хронические неспецифические заболевания легких сопровождаются стойкими изменениями в иммунном статусе. При хроническом бронхите возможны следующие основные особенности иммунограммы

(Таблица 11; Рис. 18).

Таблица 11. Иммунограмма при хроническом бронхите

1.Снижение относительного, реже абсолютного содержания Т-лимфоцитов

[21, 45, 98, 116], реакции на ФГА (фитогемагглютинин) в

лимфопролиферативном тесте [34, 123, 202].

2.Снижение иммунорегуляторного индекса преимущественно за счет снижения Т-хелперов [103].

3.Увеличение количества В-лимфоцитов [103, 202].

4.Увеличение концентрации сывороточного иммуноглобулина класса М

[45, 59, 103].

5.Увеличение концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов G и

A [103].

6.Отсутствие реакции со стороны концентрации сывороточного иммуноглобулина класса А или ее снижение [59].

Рис. 18. Схема иммунного статуса при хроническом бронхите

Достаточно постоянно, наряду с увеличением концентрации иммуноглобулина класса G, можно встретить ее относительное снижение,

77

возникающих при участии фибробластов, для которых фибрин является матрицей и стимулятором нтенсивного синтеза коллагена [160].

Существует мнение, что причиной гипокоагуляционных кровотечений при заболеваниях легких в послеоперационном периоде может быть гипоксия

[72, 169].

Процессы гиперкоагуляции считаются характерными для туберкулеза легких наряду с усилением активности фибринолитических процессов, что ведет к повышенной опасности геморрагического синдрома [203]. В тоже время,

большинство неспецифических воспалительных процессов в легких характеризуется прежде всего снижением фибринолитического потенциала за счет нарушения образования активатора плазминогена и увеличения содержания ингибиторов фибринолиза, в том числе альфа2-макроглобулина

[56].

Такое различие можно объяснить влиянием протеолитических ферментов при деструктивных процессах. В этом примере наглядно проявляется зависимое положение системы свертывания крови от состояния лейкоцитов в очаге воспаления - главного звена иммунной системы.

Одновременно с перечисленными изменениями при всех воспалительных процессах в легких авторы отмечали увеличение концентрации фибриногена в сыворотке крови [116]. Как уже говорилось, его уровень зависит от активации антиген-презентирующих клеток, вырабатывающих интерлейкин- 1. Имеются наблюдения о параллельном увеличении концентрации и других реактантов острой фазы: церулоплазмина, орозомукоида, альфа1-антитрипсина и СОЭ [203]. При этом, следует отметить, что увеличение концентрации фибриногена может говорить о наличии хронического течения ДВС-синдрома,

который может иметь скрытое течение [10]. Например, в период разгара острой пневмонии диагностика ДВС-синдрома лабораторными методами составляет

58% [160]. Его критериями большинство авторов считают: наличие фибрин-

мономерных комплексов, продуктов деградации фибриногена, в то время как изменения в коагуляционном звене гемостаза могут быть разнонаправленными или говорить о наличии гиперкоагуляции, например: увеличение времени аутокоагуляционного теста, протромбинового времени и тромбинового времени

[115, 203], а также, в случае ДВС-синдрома, выявляется: снижение числа тромбоцитов, увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов [56].

79