5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 1

состояния системы иммунитета и гемостаза у больных бронхиальной астмой в процессе лечения рибомунилом. С этой целью у 20 больных бронхиальной астмой исследовали функцию внешнего дыхания, состояние периферической крови, гемостаз и показатели иммунограммы до лечения, через 2 недели, через 1

месяц и затем ежемесячно перед очередным курсом лечения рибомунилом до 6

месяцев. Лечение проводили по стандартной методике: пациенты получали по 3

таблетки препарата утром натощак первые 4 дня в неделю. Основной курс состоял из 3-х недельного периода, когда пациенты находились в стационарных условиях. Спустя месяц проводились ежемесячные поддерживающие курсы по

4 дня в месяц. Общая продолжительность лечения составляла 6 месяцев.

Среди обследованных пациентов у 5-ти бронхиальная астма носила преимущественно атопический характер, но относительным противопоказанием к проведению специфической иммунотерапии было часто рецидивирующее течение хронического бронхита и утрата эффекта элиминации виновных аллергенов в условиях стационара. У остальных пациентов астма носила отчетливый инфекционно-зависимый характер, хотя и в этой группе у 8

больных ранее были проведены кожные пробы, указывающие на наличие сенсибилизации к бытовым аллергенам.

Лечение рибомунилом проводилось на фоне базисной терапии, объем которой зависел от тяжести бронхиальной астмы. Пероральные глюкокортикоиды - полькортолон в дозе 4 таблетки в сутки на момент начала терапии рибомунилом получали 3 пациента, в том числе двое, имевшие гормонозависимость. Ингаляционные глюкокортикоиды - ингакорт в дозе 500-

1000 мкг в сут получали 5 больных. Пролонгированные теофиллины получали все обследованные больные. В стационаре проводилась также микроволновая терапия на грудную клетку, ингаляционная терапия растворами эуфиллина,

димедрола и настоями трав: мать-и-мачехи, тысячелистника, подорожника,

ромашки.

Клинические результаты наблюдения показали, что положительные сдвиги в клинической картине заболевания и показателях функции внешнего дыхания имели место:

-к концу 1-го месяца лечения - у 75% больных,

-к 3-му месяцу лечения - у 66.6% больных.

191

-6-f_k y q g h_ g Z [ e x ^_g b_ \ u i h e g_g h m ˘ h [ h k l j qe h \_d g bb a d h l h

[ j h g o b Z e v g h c Z k l f u h l f_q Z e h k v \ h ^ g h f g h ] hk e m q[ Z he v g h ] h? s m

b f_\ r_] h ] h j f h g h a Z \ b k b f h k l v a Z \ j2- ^ uf yg Z [ e xi h \ l h j ^ y e b kg yv h k l j u_ j_k i b j Z l h j g u_ \ b j m k g u_ b g < n i__j \ d up c b b j Z a i j b a g Z d b h k l j h ] h j_k i b j Z l h j g h ] h a Z [ h e_\ Z g b yk h \ j khf \i Z e bg f i j h \_^_g b y h q_j_^ g h ]

i h ^ ^_j ` b \ Z x s_] h j db [ h f m g b e Z K b f i l h f u i j h k l m ^ u b k q m j k Z- _a e b \ l_q

o k m lg Z hd n h g_ i j b_f Z j b [ h f m g b e Z G Z ^ h h l f_l b l v q l h j Z g_

k b l m Z p b b ^ b e b i j b \ h d h [ h k l j_g b x [ j h g o b Z e v g h c Z k l f u \ u a

g_h [ o h ^ b f h k l v m \_e b q_g b y b g l_g k b \ g h k l b ] e x d hb i h d h j l b d h b ^ g

\ j_f_g b i j h ^ h e ` Z e b k v ^ h f_k y p Z b [ h e_ k b f Ii jl bh f h \i h \ l h j_g b b

j_k i b j Z l h j g h c b g n_d p b b q_j_a f_k y p [ h e v g hi h i u l c Z e k yk h a g Z l_e

d m i b j h \ v Z l k b f i l h f u h k l j h ] h j_k i b j Z l h j g h ] b \ h a h [ g h \ b e i j b a Z [ e_\ Z g b y _f

j b [ h f m g b e Z k o h j h r b f w n n_d lh l f f_l b l v Ke ^ mq l h k b f i l h f h \

h [ h k l j_g b y [ j h g o b Z e v g h c Z k l e m qf u\ Z^ Z g g hm [ fh e v g h ] h g_ i j h b a h r

H k l j Z y j_k i b j Z l h j g Z y b \ bg j m k g Z ynd p b i j h y \ e y e Z k v ok e m q Z\ h [ h y o b

k b f i l h f Z f b j b g b ln Z j b g ] b l Z [_a e b o h j Z ^ d b > h a Z i h e v d h j l h e h g Z i Z p b_g l Z^ h g Z q Z e Z i j b_f Z j b [ h f m g b e Z k h k l Z \ e y e Z3- ˇ] lh Z [ e_l h d \

f_k y p Z l_j Z i- l Zb b [ e_l d b \ k m l d b b \ ijj bk i b jh ^ Z l h j g h c \ b j m k g h c h k l j h c

b g n_d p b b g_ \ Z e Z k v m \e b q b D j h fi Z p b l h ] hg l h l d Z a Z e k y h l i j b f_g_g b

K e_^ m_l h l f_l b l v q l h-c \ b i- c j bg h^ e b ej b [ h f qg b ym g b e h f m

ˆ [ h e v g u o b f_e b f_k l h i j b a g Z d bo j h gh b q [ h k l jk d b og b y h q Z ] h \

b g n_d p b b b g_d h l h j h_ m k b e_g bh [ k l jm[ j dh pg bobZ eI j b f v g h cg_g b_ b g ] Z d h j l Z \ w l h l i_j b h ^ i j w n n^ m i jd l b` ^ Z e h i h y \ e \ g h_g b_h ^ u r d b o j b i

\ ] j m ^ g h c d eg Z ^ kl dZ ^ g h ] h d Z r e y b k g b `_g b_ \_g l b e y p

o Z j Z d l_j b k l b d- i Z p b M ˇ_g l h \ \ h a g b d e Z g_h [ o h ^ b f h k l v i h ^ d e x l_j Z i b bZ g l b [ b h l b d h \ \kk \ey ba o h j Z ^ d h c b - ˙ ^ h …ˆ K ˘ i h y \ e_g b_f

[ h e v r h ] h d h e b q_k l \ Z a_e_g h c f h d j h l u m d Z a Z g g h; u e h a Z f_ q i h [ghq g h q l h ^_c k l \ b_ i j_i Z j Z l Z q Z s_ \ h a gbd Z ef\ r hb mo j eh bg pb q_k d b_ h q Z ] b

192

инфекции, определявшие течение бронхиальной астмы. У пациентов с атопической бронхиальной астмой обострение не наступало.

Среди наблюдаемых был юноша 16 лет, имевший атопическую форму легкой бронхиальной астмы в сочетании с атопическим дерматитом, с

обострением которого он поступил в клинику областной клинической больницы. При тщательном обследовании с целью поиска очагов инфекции,

последние выявлены не были. Проводилась терапия терфенадином, тавегилом,

инталом, местно - мазь синофлан - с удовлетворительным эффектом. Через 1

неделю к терапии был подключен рибомунил. На фоне применения рибомунила обострения бронхиальной астмы или атопического дерматита не наблюдались,

продолжала сохраняться положительная динамика в отношении кожных проявлений. Спустя 3 месяца терапии рибомунилом у мальчика возникло легкое обострение атопического дерматита, появились признаки холецистита и дисбактериоза кишечника, который был подтвержден при исследовании кала.

Поддерживающие ежемесячные курсы рибомунила были прекращены,

назначена терапия отваром бессмертника, ксилитом, активированным углем,

через 10 дней указанные препараты отменены, назначен бификол по 10 доз 2

раза в день. Параллельно больной получал терфенадин, местно - мазь синофлан.

На этом фоне состояние кожных покровов улучшилось.

В приведенном примере показано, что на фоне лечения рибомунилом возможно проявление хронических очагов латентной инфекции, которые успешно поддаются лечению. Кроме этого случая мы отмечали обострение хронического аднексита у одной женщины и обострение хронического простатита у 2-х мужчин. Аналогичные данные отмечены и в других исследованиях.

Результаты проведенного иммунологического мониторинга показали,

что через 2 недели от начала терапии у всех пациентов имела место активация Т-клеточного звена:

-увеличилось абсолютное содержание лимфоцитов в венозной крови

(2156.8±255.9 до лечения и 2262.5±190.9 в 1 мкл через 2 недели);

-увеличилось абсолютное содержание Т-лимфоцитов (с 1575.4±189.3 до

1598.1±184.0 в 1 мкл);

-увеличилось абсолютное содержание теофиллин-резистентных Т-

лимфоцитов (с 1283.4±142.3 до 1443.6±153.6 в 1 мкл);

193

-m \_e b q b e h k v k h h l g h r_g b_ l_h n b e e b g j_a b k l_g l g u

l_h n b e e b g q m \ k l \ b l-e b f n h p bv g u o l h \ k ˘ ˘ fi ˆ ^ h ˝ fi ˝ L

I j b h p_g d_^ j m ] b o i h d Z a Z l_e_c b f f m g h ] j Zk f f u f h ` g h h l f e Z [ m x_ l_g ^_g p b x d m \_e b q_g b x \ k_o l j_o d e Z k\ k h \k u b f\ h fj m g h ]h l d e h [ m e b

d j h \ b 0 *A).

Q_j_a f_k y p h l g Z q Z e Z l_j Z- d e i b bl h q g h ] h i h d Z a Z la \ g ZebfLe b

l_g ^_g p b x d k g b `_g b x ^ h b k o h ^ g h ] h[ h em j h \ g y a g Z q b lb _e s v g h

m \_e b q b e Z k v d h g p_g l j Z p b y f f mk u \ gh h ]j h l h q g h ] he h [ m e b g Z d e Z k k Z 0 B f_

f_k l h l_g ^_g p b y d m n Z ]\e bh q pb g b xl Z j g h c \ g h k l bZ d l b e_c d h p b l h \ i h i h d Z a Z l ±e x n Z ] h p b l Z j g hq b k e h b k o h ^ g h fi q_j_a f_k y p h l

e_q_g b y fi ˇ

I j b ^ Z e v g_c r_f _`_f_k y q g h f g Z [ e x ^_g b b i j h ^ h e ` Z e Z

d h g p_g l j Z p b y k u \ h j h l h q g u o b f f m g h ] e h [ m e b g h \ v r de Z kc k h \ 0 b

k l_i_g b b f f m h [ mg h e b g Z] e $

< d h f i e_d k g h c h p_g d_b f f m g g h ] h k l Z l m k Z\ u q b [ u e h k eg b i j h b a \_^

b g ^_d k Z Z e e_j ] b q_k d h ] h \ h k i Z e_g b yd Z d\ e b q b g Z i h[ u e h dhZ a Zl h j gh ] h j Z g_ _ \ h a j Z k l Z_l i j b m \_e b q[ j h g o b Z eg b b l y v g h c `k l b Z k l f u Q_j_a ^ \_

g_^_e b h l g Z q Z e Zj b [ h f m g b e h fZ i b bl i h d Z a Z l_e v \ h a j Z k l Z e q l h k h h l \_l k l \ h \ Z e h i j bh a g Z d Z f[ h k l jg b y [ j h g o b Z e v g h c Z k l f u b h l j b p Z l_

^ b g Z f b di h d Z a Z l_e_c n m g d p b b \ g_r g_] h ^ u o Z g b y m g_d h l h j u o

K i m k l yf_k y p h l g Z q Z e Z l_j Z i b b b g ^_d k Z e e_j ] b q_k d h ] h

k g b ` Z e k y ^ h k l h \_j g h b ko gh b^ g h ] h ` a g Z q_g b y i h k e S ˜ ˘^ m x s b< _ f_k y p u k h o j Z g y e Z k v l_g ^_g p b y d k g b ` d j b l_g j b y x l y ` ^ Zgkg h ]l b h [ j h g o b Z e v g h c Z k l f uG b a d b_ \Z e ee b q bj ] b q g ub g ^k d h ] hd k \ h k i Z e_g b y g i j h l y `_g b b ˇ f_k y p_\ g Z [ e x ^k h h l \_l k lg b y\ h \ Z e b [ e Z ] h i j b y l g h f m l_q_g a Z [ h e_\ Z g b y b h l k m l k l \h [ h k l j b xg b c m [ h e v r b g k l \ Z i Z p b_g l h \

194

Рис. 30. Влияние терапии рибомунилом на иммунологические и функциональные критерии тяжести бронхиальной астмы

ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду;

ИАВ – индекс аллергического воспаления.

У одной больной, имевшей обострение бронхиальной астмы на фоне терапии рибомунилом, появились признаки обострения хронического аднексита, индекс аллергического воспаления оставался на низких значениях.

Следует отметить, что лечение рибомунилом в случае данной пациентки позволило изменить течение болезни, отказаться от необходимости постоянного применения сначала системных, а в дальнейшем и ингаляционных глюкокортикоидов; были проведены кожные пробы и установлена аллергия на бытовые аллергены; после этого больная получила уже два курса специфической иммунотерапии коктейлем бытовых аллергенов с отличным результатом; сохраняется длительная ремиссия бронхиальной астмы.

Анализ результатов лабораторного и клинического обследования больных бронхиальной астмой в процессе лечения рибомунилом выявил определенные взаимосвязи в реакции системы иммунитета и гемостаза. Первый этап иммунизации - первые две недели лечения, во время которого отмечалась активация Т-клеточного звена системы иммунитета, со стороны системы

195

тяжелой астмой (в период обострения заболевания), в связи с вакциноподобным действием препарата.

Вместе с тем, проблема иммунокоррекции при бронхиальной астме не может быть решена только с применением рибомунила, так как на фоне такой терапии сохраняется взаимосвязь между показателями активности Т-клеточного звена и клиническими проявлениями заболевания, сохраняются изменения,

характерные для больных легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой. Кроме того, восстановления фагоцитарной активности лейкоцитов не фоне терапии рибомунилом не происходит. Рибомунил может быть использован как препарат более раннего этапа иммунореабилитации у больных инфекционно-зависимой формой среднетяжелой бронхиальной астмой. Следующие этапы иммунореабилитации могут предусматривать восстановление реактивности системы иммунитета больного, например реактивности нейтрофилов или продолжение коррекции функциональной активности Т-лимфоцитов.

197

Глава VII. Лечение больных бронхиальной астмой на этапе иммунореабилитации

1.Бронхиальная астма как иммунологический дистресс-синдром

< a Z b f h k \ y a b k b k l_f u b f f m g b l_l Z b w g ^ hj d j b g g u o Z a \ b l b b n Z d l h j

j Z a e b q g u o n b a b h e b h] b q i Z l h e h ]k d b ob q_k d b og Z o h ^ y l k y i j h pk k h \ g Z k l Z ^ b b

b g l_g k b \ g h ] h b a m q_g b y G_d h l hi j j u ^ k l Z \ eb a g bg ou [\ uh e b \ l h j h c ] e Z \_

g Z k l h y s_c f h g h ] j Z n b b q l i j bh i h a \ h e y a g Z l vZ d l b \ g h_ m q Z k l b_ k b k l_

b f f m g b l_l Z \ j_Z d p b bm l \k l jj ` ^ Z l v g Z e b q bk k Z b _h [ j Z l g j g h k lc a h f bZ dh g

i j h y \ e y x s_c k yb a f\_g_g b b ] h j f h g Z e v g h ] h k l Z l m k Z h j ] Z g b a f Z q_ b f f m g g h fh l \_l_ b i j b a Z [ h e_\ Z g b y o i j b d h l h j u o k b k l_f Z b

i j h y \ e y_l \ u k h d m x Z d l b \ g h k l v

; j h g o b Z e v g Z y Z k l f Z \ k_] ^ Z k \ y a Z g Zw g ^k h di j bj g gk l j h ch ] h d h c

k l Z l m k Z I j bi j h k e qf _` b \ Z_l k y \ a Z b f h a Z \ b ` k^ b fm hkl v_i_g v x b

o Z j Z d l_j h f b a f_g_g b y ] h j f h g Z e v g h ] hl y ` k l v xn h g Z d e b g b qk _k d b o

i j h y \ e_g b c a Z [ h e_\ Z g b y <L : A Z ^ h j Z [ j hh l ` g h c b k h Z \ l ˝ ˙ ˇ i h d Z a Z g h m [ h e v g u o kl e__q ] d b fg b_f [ j h g o b Z e v g h c Z k l f u i j b h y g b yb a m q_g b b k

n m g d p b bs b l h \ b ^ g h c `_e_a u b g Z ^ i h q_q g b d h \ o Z j Z d l_j g u f y \ e y_

n m g d p b b h ^ g h c b a `_e_a \ g m l j_g g_c k_ ^ j m ] h c d jp b b > ˘ ˙ @b ] b i j n m g d< i j b k l m i g h f i_j b h ^_ a Z [ h e_\ Z g b y l b ] j b ihnb ^ g h c m g d p b yk b k l_f u

g Z [ e x ^ Z_l k y g Z n h g_ g b a d h ] h e Z\m j h \ g yk u \ h j h l d d h j l b a hd j h \ b I h ^ h [ g u_

g Z j m r_g b y m k l Z g h \ e_f g h g u \ ] h ^q b k e j m ] b og g u o b k k e_^ h \ Z g b c > ˇ ˝

149, 159, 218].

D h g p_g l j Z p b y \ i e Z a f_ d j h \ b-j de b a b g ]dhj l h l j h i b gn Z db l h j Z Z ^_g h d h j l b d h l j h i g h ] h ] h j f h g Z \ i_j b h ^ j_f b kZkl f u b b [ j \ h g o b Z e v

h k g \ g h f\ i j_^_e Z og h j f u b e bi h \ u rh g Z [ h k l j<g b yi j b hg Z [ e x ^ Z_l k y

\ u j Z `_g g h_ i h \ u r_g bd h j l bd d h l j h i b gZ- e b a b g ] n Z d l h j Z l Z d- b Z ^_g

d h j l b d h l j h i g ] h j f h g Z H ^ g Z d h k h ^_j ` Z g b_ d h j l b a h e Z d h e_[ e_ i j Z \ b e hk h o j Z g y_l k y ] e x d h d h j l b d h b ^ g Z y q g h kl vg^ h k I j h k e l Z l h` b \ Z_l k y i h e h ` b l_e v g Z y d h j j_e y l b \ g Z y k \ y a v f b f `f ^ mm g h ] e h [ m e b g Z * b k h^j ` Z g b f d h j l b a h e h f b h l j b p Z l_e v g Z y f_ b ` ^ m b f f m gd h j l b a h ] ehe h f [ m e b g h f F > ˆ ˝ @ B k k e_^ h \ Z g b y i j h \_^_g g u_ X K E Z g ^ u r_\ u fi h a \ h e b e bb k h Z \ l ˝ ˝

m k l Z g h \ b l v h i j_^a Z d h g h f eg g u _j g h k l b \ bn m g d p b h g Z e v g h ] h afg b b

k h k l h y g b y] b i h n b a Z j g h-g Z ^ i h q q g b d h \ h cd h l h j u k b k lf u b f_e b h l q_l e b \ u c

198

циклично-фазовый характер у больных бронхиальной астмой [95]. При легком течении в приступный период наблюдался стрессовый тип реакции коры надпочечников с повышением уровня суммарных 11-оксикортикостероидов в плазме крови и качественным изменением стероидогенеза и метаболизма глюкокортикоидных гормонов. У больных с тяжелым прогрессирующим течением бронхиальной астмы отмечено резкое угнетение андрогенной и глюкокортикоидной активности коры надпочечников. В приступном периоде заболевания содержание адреналина увеличивалось почти в 3.5 раза,

норадреналина - в 1.9 раза по сравнению с контрольной группой. После лечения в период ремиссии заболевания показатели имели отчетливую тенденцию к нормализации. Авторами было показано, что во время приступов удушья усиливается продукция тиреоидных гормонов. При длительной гипоксии наблюдалось снижение функции щитовидной железы. В приступный период заболевания были выявлены гипоинсулинемия и гиперкглюкогонемия. У

женщин репродуктивного возраста отмечались гипопрогестеронемия,

гиперэстрогенемия и гиперпролактинемия.

Д.В.Путинцев и соавт. (1991) описали динамику кортизола сыворотки крови и иммуноглобулина Е в процессе санаторно-курортного лечения у больных с различным течением бронхиальной астмой [149]. Было показано, что у больных с тяжелым и средней тяжести течением бронхиальной астмы колебания кортизола происходят на уровнях ниже значений в группе практически здоровых лиц. При этом в период после обострения заболевания регистрировались более высокие значения, чем в период ремиссии. У больных с легким течением бронхиальной астмы и в состоянии предастмы средние величины кортизола в крови находятся в нормальных пределах и имеют тенденцию к повышению после санаторно-курортного лечения. Приведенные данные позволяют сделать определенные выводы в пользу теории дистресс-

синдрома в развитии бронхиальной астмы. С этой позиции бронхиальная астма легкого течения проявляется адаптивными реакциями эндокринной системы, по мере увеличения тяжести течения болезни обнаруживается все больше дефектов в состоянии реагирующих систем организма человека - развивается дистресс-

синдром.

Подобные тенденции были выявлены при изучении состояния нервной системы. В работе П.Н.Барламова (1983) были установлены фазовые изменения

199