5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 1

У некоторых больных бронхиальной астмой нейтрофилы выявляются в значительно повышенном количестве среди инфильтрирующих бронхи клеток.

Они также, как эозинофилы, активно генерируют кислородные радикалы в зоне воспаления. Разрушительной активностью обладают ферменты, содержащиеся в гранулах нейтрофилов - катепсин G, рибонуклеаза, трипсин, эластаза и другие.

Активатором нейтрофилов считают Т-лимфоциты, которые синтезируют и высвобождают гранулоцитарный макрофагальный колонии стимулирующий фактор, интерлейкин-8, фактор ингибирующий миграцию лейкоцитов,

нейтрофильный хемотаксический фактор. Возможно, что роль нейтрофилов не ограничивается только повреждающей функцией. Они включаются в сложные межклеточные кооперации, тесно взаимосвязаны с эозинофилами и тромбоцитами, привлекая последние в очаг воспаления и активируя их функцию. Особой активностью обладает фактор, активирующий тромбоциты.

Он не только стимулирует адгезию и агрегацию тромбоцитов и высвобождение содержимого их гранул, но самостоятельно может усиливать сосудистую проницаемость и вызывать спазмы гладкой мускулатуры бронхов.

Возникающие при этом стаз крови в капилярах и венулах, тромбоцитарные пробки, обнажение субэндотелиальных структур определяют активацию системы гемостаза и блокаду местной микроциркуляции.

Большое значение в генерации бронхоспастических реакций имеют продукты обмена арахидоновой кислоты - простагландины и лейкотриены.

Причем, ингаляции лейкотриенов С4 и D4 вызывают нарушение бронхиальной проходимости в гораздо меньших концентрациях, чем гистамин и метахолин.

Их концентрация, вызывающая бронхоспазм, зависит от реакции бронхов на метахолин [239]. Простагландины и лейкотриены, участвующие в воспалении при астме образуются как эозинофилами, так и другими: тучными клетками,

макрофагами, нейтрофилами и другими [14, 151, 270, 275].

Участие нервной системы в воспалении может быть опосредовано усилением эфферентной иннервации, действием медиаторов нехолинэргической неадренэргической нервной системы, по механизму "аксон рефлекса" или реакцией ЦНС, где происходит синтез интерлейкина-1, фактора,

активирующего тромбоциты и фактора некроза опухоли. Показана также способность интерлейкина-1 проникать через гематоэнцефалический барьер и

31

реакции на неспецифические аллергены или в результате реакции на инфекционные агенты [192]. В период формирования представлений об астме как о воспалительном заболевании было доказано, что гиперчувствительность бронхов является следствием воспалительного процесса и возникает под влиянием биологически активных веществ, продуцируемых воспалительными клетками [239, 282]. Однако, доказана была и возможность развития воспаления бронхов в результате стимуляции метахолином и другими стимулами [247]. Тем не менее, взаимосвязь воспаления бронхов и их повышенной чуствительности к раздражителям не вызывает сомнения.

Таким образом, в настоящее время полностью доказана роль воспаления в формировании основных клинических проявлений у больных бронхиальной астмой. Причина его хронического течения определяется условиями организации и функционирования сложного ансамбля взаимодействующих клеток: лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, тучных клеток, базофилов,

тромбоцитов, эндотелиоцитов, нервных клеток, и не исключено, что участники начинают выполнять несвойственные им в норме функции все более и более стимулируя друг друга к проявлению активности. Обнаружены корреляционные зависимости факторов воспалительной реакции с уровнем бронхиальной обструкции. Достаточно подробно изучены механизмы формирования аллергической реакции, включая отсроченный тип реакции с участием эозинофилов, тучных клеток, лимфоцитов и других клеточных элементов, а

также высвобождаемых ими растворимых факторов, что представляет отличительную особенность воспаления при астме. Доктор P.J.Barnes дал меткое определение такой ситуации - "mediator soup" (медиаторный бульон),

подчеркивая перспективы к поиску новых антимедиаторных средств,

нацеленных на "тушение пожара" особого вида воспалительного процесса при астме. Кооперация клеток и их растворимых факторов в воспалительной реакции бронхов при астме отражена на рисунке 2 (схема из доклада доктора

P.J.Barnes скопирована из Доклада Симпозиума по проблемам бронхиальной астмы, состоявшегося в Осло в марте 1992 года [267]).

33

Рис. 7. Механизмы кооперации клеточных и растворимых факторов при бронхиальной астме [241]

2.Принципы оценки иммунного статуса человека

J Z k k f h l j b fi h ^ j h [ g_ _ q l hl Z d h_ b f f m g g u cl j f b g h fk l Z l m kI h ^w l

b f f m g h e h ] b i h g b f Z x l o Z j Z d l_j b k l b d m k h kk b k ll h y g b yf a Z s b l g h [_k i_q b \ Z x s b o b f f m g g u c ] h f_h k l Z a h j ] Z g b a f Z yo Z j Z d l j b k l b d Z>Z g g Z

\ d e x q Z_l \ k_[ y d h f i e_d k d e b g b qe Z [ h j Z l h j g u k d b oo b i j b a g Z d h \ b

i h d Z a Z l_e_c k f h l j b I_l j h \ H j Z ^ h \ kJ < d Z y B < > b Z ] g h k l b d Z

34

иммунологической недостаточности при иммуноэпидемиологических

исследованиях.- М., ВНИИМИ, серия: иммунология, 1989) [134].

Определение иммунного статуса пациента начинается со сбора

жалоб и анамнеза. Признаками выраженной дисфункции системы иммунитета являются: длительная лихорадка, частое рецидивирующее течение респираторных заболеваний (5 и более раз в год), пиодермия, длительная диарея, упорное течение любых воспалительных процессов и инфекций,

наличие хронической герпетической или цитомегаловирусной инфекции;

жалобы могут быть связаны с текущими аллергическими, аутоиммунными или неопластическими заболеваниями.

При сборе анамнеза прежде всего следует обратить внимание на данные о перенесенных инфекциях, интоксикациях, аллергических и онкологических заболеваниях, причинах их возникновения, результатах их лечения.

Необходимо обратить внимание на применение ранее длительной медикаментозной терапии (антибиотики, глюкокортикоиды, цитостатики,

антидепрессанты, микроэлементы и другие). Несомненно, что заболевания нервной и эндокринной систем также влияют на состояние системы иммунитета. Следует учитывать данные о случаях обширных ожогов,

оперативных вмешательствах, серьезных травмах, которые могли повлиять на иммунную реактивность.

Среди причин заболеваний с нарушением в системе иммунитета необходимо рассматривать отягощенную наследственность по перечисленным заболеваниям, наличие наследственной патологии, смертности от генерализованных инфекционных заболеваний, злокачественных новообразований и аутоиммунных заболеваний среди близких родственников.

Важное место в сборе иммунологического анамнеза нужно отводить выявлению возможной сенсибилизации к бытовым, эпидермальным,

пыльцевым, пищевым и лекарственным аллергенам, другим группам аллергенов. На состояние иммунного статуса влияет наличие хронических очагов инфекции, состояние дисбактериоза кишечника, нарушение функции легких, печени, почек. Среди причин нарушения функций системы иммунитета могут встречаться также интоксикации, производственные факторы, случаи хронического стресса и характер питания человека.

35

Результаты объективного обследования больного, указывающие на нарушение функции различных органов позволяют составить план дополнительного инструментального и лабораторного обследования для установления характера патологического процесса, и, таким образом,

диагносцировать наличие неопластического синдрома или инфекционного процесса.

Основу лабораторной и инструментальной оценки иммунного

статуса составляют общеклинические методы. Это наблюдение за общим анализом крови, мочи, данными электрокардиограммы, флюорографии органов грудной клетки, учет данных анализа на обнаружение яиц гельминтов в кале.

Целесообразно изучение биохимических тестов крови: на содержание глюкозы,

общего количества белка, креатинина, общего биллирубина, трансаминаз,

щелочной фосфатазы сыворотки крови, величины тимоловой пробы,

серомукоидов, С-реактивного белка и других показателей.

Поскольку наличие самой бронхиальной астмы уже указывает на особенности иммунного ответа у пациента, то определение функциональных критериев тяжести заболевания является обязательным, в том числе и для правильной оценки лабораторных иммунологических симптомов. Особое внимание следует уделять установлению выраженности некоторых признаков,

определяющих диагноз бронхиальной астмы и причину заболевания, например наличие классических приступов удушья, их особенности или проявления кашля, чихания, насморка, слезотечения, зуда в носоглотке, першения в горле при контакте с потенциальными аллергенами и другие. Уточняют их периодичность, частоту, выраженность, потребность в медикаментозном купировании. Для определении тяжести бронхиальной астмы обращают внимание на количество симптомов, ограничение физической активности,

проводимую базисную терапию бронхиальной астмы.

Анамнестичекие и физикальные данные составляют основу диагностики сопутствующих заболеваний, определяют тактику специального обследования для выявления аллергических заболеваний и оценки состояния системы иммунитета.

Специальное аллергологическое обследование должно включать: сбор аллергологического анамнеза, оценку "эффекта элиминации" виновного

37

период проведения лечения, в дальнейшем ежемесячно или ежесезонно для

оценки эффективности терапии).

Таблица 6. Спирографические показатели функции внешнего дыхания

жизненная емкость легких (ЖЕЛ),

максимальная вентиляция легких (МВЛ) и других; и/или обструктивные нарушения:

форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ),

объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1),

пиковая или максимальная объемная скорость выдоха (ПОС или ПСВ),

максимальная объемная скорость выдоха на промежутке 25% от форсированной жизненной емкости легких (МОС25),

максимальная объемная скорость выдоха на промежутке 50% от форсированной жизненной емкости легких (МОС50),

максимальная объемная скорость выдоха на промежутке 75% от форсированной жизненной емкости легких (МОС75),

средняя объемная скорость выдоха на промежутке от 25% до 75% от форсированной жизненной емкости легких и другие [124, 197].

Иммунограмма

Запись иммунологических показателей в виде таблицы, включающей многие маркеры Т- и В-звеньев системы иммунитета, оценку функциональной активности лейкоцитов и ряд других гуморальных иммунологических признаков, называется иммунограммой. Методика исследования лабораторных иммунологических показателей условно делиться на два или три этапа в зависимости от сложности выполняемых тестов и глубины изучения иммунных реакций [132, 133, 134, 176, 205]. Однако в небольших лабораториях обычно используется какой-либо достаточно постоянный набор методик, причем нормальные величины иммунологических показателей могут несколько различаться в отдельных лабораториях в силу разных методических модификаций или условий выполнения тестов.

39

O Z j Z d l_j b k l b d b-d e l h q g h ] h L a \_g Z q Z s_ h pj_Z d p b b \ Z x l g k y \

k i h g l Z g g h ] h j h a_l d h h [ j Z a h \ Z g b y k w j b l j h p b l Z fl Z d ` bk [ Z j Z g Z i j b f_g_g b_f g Z ] j m a h q g h ] h l_k l Z k l f__h n b e e b g l h ^ b d Z i h ah f \ h e yW l Z_l i h e m q b l v k e_^ m x s b_i h d Z a Z l_e b ˛

-? J H E- h [ s_ _d h e b q_k l \ h j h a_l d h h [ j Z a m x s b o-e b f n h p e b f bn l h \ ˚h p b l h \ L

-L N J- l_h n b e e b g j_a b k l-e b f n h p b l u g lg uL k h o j Z g b \ r b_ k i h k h [ g h k l

h [ j Z a h \ u \ Z l v j h a_l d b k w j b l j h p b l Z f b [ Z j Z g Z \ i j b k m l k l \ b b l

-L N Q- l_h n b e e b g q m \ k l \ b l- e be f n h p b l u v g uL m l j Z l b \ h [ g h r bkl vih kd

h [ j Z a h \ Z g b x j h a_l h d k w j b l j h p b l Z f b [ Z j Z g Z \ i j b k m l k l \ b b l

J_`_ b l h e v d h i h k i_p b Z e v g u f i h d Z a Z g b y f b k i h e v a m g Z ] j m a h q g u_l_k l u

H [ s_ _ d h e b q - ek b f nl \ hh p b l h \ < m q b l u \ Z x l i hi h d Z a Z\ e b q l b ge y

F J H E- j h a_l d h h [ j Z a m x s b o e k wb f n h p b l h \ j b l j h p b l Z f bf u r b

N m g d p b h g Z e v g m x Z d l b \ g h k l v-e b f n h p b l h \ < h p_g b \k Zh x^ lj ` Z g b x i h

h k g h \ g u o l j_o d e Z k k h \ b f f m g h ] e h [ m e b gd j h \ bh \ 0 \ k u \ h j h l d*$ _

< u k h d h b g n h j f Z l b \ g m x h p_g d m k h k l h y g b xa Z s b l ui j h l b \ h f b d j h [ g ^ Z x l i h d Z a Z l_e b n Z ] h p b l Z j g h cc l j h nZ d lb\ g he h \ k l gb o B abg Z b [ h e v r_ _

j Z k i j h k l j Z g_g b_i h e m q b e b i j h pn Z ] h p bg l h p b l h al Z j g h Z q b k e h b B f f m g h ] j Z f f m^ h i h e g y x l \_e b q b g Z h [ s_Z d c l] b \f gh he k l b lbq_k d h c

d h f i e_f_g l Z b k h ^_j ` Z g b_p b j d m e b j m xd h f s b o i ed kb h \ \ f f m g k gu\ h j h l d o_

d j h \ b

H p_g d Zi h e m ^ Z qg g u o b f f m g h e h ] b q_k d h ] h[ h e v g h h [k ] h ^ h \ Z g b y [ j h g o b Z e v g h c Z k l f h c l j_[ m_l h i j_^ f__e l h ^g gb ud ob a g Z g b c\ u i h e g_g b y b f f m g h e h ] b q_k d b o l_k l h \ b o^ \b h a f Z ] gh` g k l bh qk l b k d h b_a g Z q_g b_Z l

m f_g b_ i j h \ h ^ b l v \ a Z b f h k \ y a h pg d m _c d e b g b q_k d b o - b e Z [ h j Z l b g k l j m f_g l Z e v g u oj a m e v l Z l h \ b f f m g h e h ] b q_k d h ] h h [ k e_^ h \ Z

i j b f_g_g bff_l h ^ b d h p_g d b b f f m g g h ] h ^ b k [ Z e Z g k Z H k l Z g h h k g h \ g u i j b g p b i Z o h p_g d b a \_g v_\ k b k l_f u b f f m g b l_l Z

Оценка Т-клеточного звена

> e y h p_g d b k h k l h y g b y-d e l h q g h ] h L a \_g Z k b k l f m gb l fu \ l Zb f

g Z k l h y s_ _ \ j_f y [ h e v r b g k l \ h e Z [ h j Z l h j b cf h g h d e h g Z e v g ub k i h e v a m__l Z g l b l_e Z d g_d h l h j u f d e_l h q g u f f Z j d_ fj [ j ZZ f-e gb f n h p b l h \ L L g u f

L ˙ b ^ j F h ` g h i j b f_g y l v i j h l h q g h cf l h ^ u p b l h f_l j b b g_i j y f h c

40