5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 1

собственным тканям организма. Следовательно, нормальное состояние это не застывший образ, а закономерно изменяющееся соотношение иммунокомпетентных клеток и гуморальных факторов. Поэтому отдельные параметры при оценке системы иммунитета трудно поддаются оценке - очень велик разброс нормальных величин. Но, при наблюдении в течение 2-4 недель можно заметить, что большинство параметров все время изменяются.

Существуют суточные, околодвухнедельные, месячные, сезонные колебания показателей иммунного статуса, а также возрастные изменения.

Считается, что сохранение этих ритмов в динамике величин иммунологических показателей является нормальным. Эти обстоятельства делают метод оценки иммунограммы путем сравнения со средними величинами, полученными при обследовании практически здоровых лиц, малоинформативным в большинстве случаев клинической практики.

Более информативным является метод изучения соотношения различных параметров системы иммунитета. Например, большой популярностью у иммунологов пользуется метод, называемый "иммунологический компас" или

"иммунные часы" (Чередеев А.Н., Ковальчук А.В., 1984), который заключается в вычислении соотношения теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов. Многочисленные наблюдения за изменениями этого показателя в различных клинических ситуациях позволяют его рекомендовать как точный критерий оценки функционального статуса Т-

клеточного звена [81]. На функциональную активность системы иммунитета влияют так же и взаимосвязи между Т- и В-клеточными звеньями, а также соотношение с активностью фагоцитирующих клеток.

3.Роль иммунного дисбаланса в развитии хронических воспалительных процессов

В 1983 году Р.В.Петров с группой ученых опубликовал результаты сравнительной оценки иммунного статуса здоровых доноров и людей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями и бронхитом в стадии ремиссии [131]. Оказалось, что, поскольку все элементы иммунной системы взаимосвязаны, то функциональные изменения чаще проявляются в изменении

51

взаимосвязи показателей гемограммы представляют различные индексы интоксикации, описанные в работах В.Шиллинга (1928, 1931) [221,222],

Е.И.Фрейнфельда (1947) [195], Д.Н.Яновского (1957) [229, 230] и других авторов. По современным представлениям иммунограмма рассматривается как продолжение и углубление гемограммы, чаще выполняемой в виде общего анализа крови. Изучение взаимосвязей между иммунологическими параметрами имеет большое значение для объяснения иммунных сдвигов, часто имеющих фазный характер.

В 1987 году Д.К.Новиков описал метод вычисления диагностических критериев для различных заболеваний. В основе метода лежит изучение соотношения динамических сдвигов показателей различных звеньев системы иммунитета. На первом этапе каждый показатель выражается в относительной величине (проценте) к нормальному значению у контрольной группы доноров.

После этого определяется активность каждого звена системы иммунитета, для чего изучают соотношение относительных величин показателей внутри звена.

Далее автор рекомендует исследовать взаимосвязь иммунологических индексов,

полученных при оценке активности состояния различных звеньев системы иммунитета. Показано, что диагностический индекс может быть использован для дифференциальной диагностики ревматоидного артрита и деформирующего остеоартроза [122].

Принцип системного подхода к оценке иммунного статуса используется при различных воспалительных заболеваниях, в том числе у больных бронхиальной астмой. В 1987 году И.Д.Понякиной изучалась система из 33

иммунологических показателей. Было показано, что у больных бронхиальной астмой количество и напряженность взаимосвязей значительно выше, чем в норме. В фазе ремиссии заболевания напряженность иммунной системы не уменьшалась и даже возрастала, что является маркером иммунного дисбаланса.

Принципиальных различий во взаимосвязях иммунологических показателей у больных атопической бронхиальной астмой и инфекционно-зависимой бронхиальной астмой авторы не выявили. Взаимосвязи между иммунологическими параметрами и состоянием функции внешнего дыхания не изучались. Различия в характере иммунного ответа в зависимости от тяжести бронхиальной астмой не обнаружено [142].

53

ТФР - абсолютное значение фракции теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов в

Принцип составления представленной формулы заключается в оценке межзвеньевой кооперации Т- и В-звеньев системы иммунитета согласно трехклеточной модели иммунного ответа, предложенной в 1969 году Р.В.Петровым и А.Ройтом.

Было предположено, что в основе иммунологических нарушений при аллергических заболеваниях может лежать нарушение реакции синтеза антител основных трех классов, выполняющих у человека защитные функции в большинстве случаев иммунного ответа на внешние или внутренние антигены.

В норме у человека существуют несколько вариантов защитной реакции,

осуществляемой в форме иммунного ответа. Синтез иммуноглобулинов классов

M и G – более древние формы защиты. Развитие человека предполагает появление дополнительных путей защиты организма путем дифференцировки иммунокомпетентных клеток и разнообразия форм их функциональной активности. Такими дополнительными вариантами защиты, включающихся у человека в более редких ситуациях, могут быть реакция синтеза иммуноглобулина класса Е и реакция синтеза интерлейкинов 3-го и 5-го типов.

В норме они эффективно участвуют в противогельминтной защите и уничтожении некоторых простейших, но способны участвовать и в развитии аллергических заболеваний человека. Вполне вероятно, что в случае развития атопической реакции происходит включение этих и других дополнительных механизмов защиты при нарушении способности к их ограничению.

В случаях инфекционного процесса мы наблюдали увеличение концентрации иммуноглобулинов классов M, G, A в сыворотке крови,

некоторое снижение активности Т-клеточного звена системы иммунитета и,

соответственно, снижение индекса аллергического воспаления в динамике. При аллергических (атопических) заболеваниях индекс аллергического воспаления возрастал по мере увеличения тяжести состояния больного.

55

травмы, ожоги, оперативное вмешательство, анестезия, интоксикация,

эмоциональные перегрузки нарушают вторичный иммунный ответ. В тоже время отмечено, что при болевом, травматическом, хирургическом,

иммобилизационном стрессе возможно повышение продукции антител [86].

В ситуации глубокого продолжительного стресса наблюдается угнетение функции иммунной системы. Считается, что инволюция лимфоидной ткани происходит в результате действия гормонов коры надпочечников, уровень которых в крови при стрессе возрастает. Это также приводит к уменьшению числа митозов. Одновременно происходит миграция лимфоцитов в костный мозг.

Угнетение функции иммунной системы при стрессе связывают с подавлением активности Т-системы. Происходит уменьшение пула рециркулирующих Т-клеток, изменение их удельного содержания, то есть соотношения между Т- и В-клетками и макрофагами, что обуславливает снижение иммунных процессов в целом. Под влиянием стресса происходит нарушение иммунного баланса внутри Т-клеточного звена. Количество Т-

хелперов при различных стрессорных ситуациях снижается, иногда на фоне повышения количества супрессоров, что приводит к снижению функциональной активности Т-системы. Отмечено нарушение пролиферативной активности Т-лимфоцитов при стрессе. Например, при травмах и оперативных вмешательствах происходит изменение неспецифических защитных реакций, снижается фагоцитарная и бактерицидная активность полиморфноядерных лейкоцитов, уменьшается количество Т-клеток в крови, повышается уровень иммуноглобулина М в крови при неизменном содержании иммуноглобулинов G и А.

Следует указать, что вопреки привычному представлению о влиянии глюкокортикоидов на иммунные процессы, их иммуносупрессорный эффект на различные популяции иммунокомпетентных клеток является характерным только при высоких ("лечебных") дозировках, гораздо превышающие физиологические концентрации в сыворотке крови. Напротив, малые дозы глюкокортикоидов совершенно необходимы для активации иммунной системы.

Кроме того, разные клеточные субпопуляции могут неоднозначно реагировать на определенные низкие уровни или физиологические концентрации глюкокортикоидов. Среди наиболее чувствительных клеток

57

g Z a u \ Z x l f Z d j h n Z ]-e b b f n h p b l uL b i j\ k ` ^] h-k m i jL _k k h j u ; h e_ _

\ u k h d b_ d h g p_g l j Z p b b^ h a b j h \ d be q [ g u_] e x d h d h j l b d h b ^ h \ g Z j m r Z m l b e b a Z p b x ] e x d h a ub d e i j h pl d Zk f bk u k b g l_a Z u a u \ Z[ e y dZk g b `\ _g b_ i j h ^ m d p b b f f m g h ] e h [ m e b g h \

I j b n b a b h e h ] b q_k d b o \ Z j b Z g l Z o k l j_k k h ]_g g h ] h \ \ h a ^

Z ^ Z i l b \ g h c n Z a_ k l j_k k Z i j h b k o h ^ b l i h \ u rL-o_e i g b__j h \d h e bq l q h k l \ Z

\ h a f h ` g h y \ e y_l k y g h j f Z e v g h c j_Z d p b_c g Z k l j_k k H ^ g b f b a \ Z ` g u o f_o Z e gb af h \ Z p b bj_Z i h e h ` b l\ e b y g b e v g h ] hy

k l j_k k Z g Z b f f m g g u_i j h p_k k u y \ e yZ d l l k y b \ g h i kh ^- kl b mZ \i j Le__k k h j h \ g b

L-k m i j_k k h j u g Z b [ h e_ _ q m \ k ^ l \ b lc k l \ b xe v g u] e x d h d h j l b d h b ^ g u o ] h j f h g h \ b m `_ g_[ h e v r h_d h gm \ p e gb l j Z p b b qg b ] e x d h d h j l b d h b ^ h \

o Z j Z d l_j g h_l j ^ ek- j kyZ d p bk f hb `_l i j b \ h ^ b l v d k g b `_g b x Z d l b \ g h k l b-

k m i j_k k h j h \k eb^ h \ Z l_e v g h d k l b f m e y p b b b f f m g h e h ] b q_k d b

H i b k Z g g j h p u_k k u o Z j Z d l_j g u ^ e y b f f h [ b e b a Z p b h g g h ] h k l j_k k Z

= e x d h d h j l b d h b ^ u h l g h k y l k y d \ Z ` g u f n Z d l h j Z f i j b g

m q Z k l b_ \ e y p b bj ] m b f f m g g h ] h h l \_l Z d h l h jj Z k k f Z l j b \ Z l v ucf h ` g h d Z d \ Z j b Z g l k l j_k k h ]_g g h c k b l m Z p bq b ^ ee h \ y h j ] Z gd Z < w d k i b a f Z_j b f_g l Z e v g u

m k e h \ b y o i j b b f f m g b a Z p b b\ h a g b d Z x l ^ \_ a Z d h g h f_j g u_ \ h e g u i h \ u r m j h \ g y] e x d h d h j l b d h b ^ h \ I_j \ u c i h ^ t_f i h y \ e y m d l b \ g m xl k y \ n Zb ga ^m

b f f m g g h ] h h l \_l Z < l h j Z y \ h e g Z i j b o h ^ b l k y Zgl b l Ziej b h ^ k b

i j h ^ m d l b \ g Z y n Z a Z b f f m g g h ] h h l \__l Z K ^ i h e h ` m sg bk l \ q lm h i l_j \ h_

i h \ u r_g b_ m j h \ g y ] e x d h d hg j lh [ o h ^ b f h b d h b ^ h \ ^ e y b f f m g h j- _] m e y p b b

b a f_g_g b y k h h l g h rL-d e g l h q g u o b y k m [ i h i m e y p b c \ b g ^ m d l b \ g m x n Z F_o Z g b a f [ e Z ]d h l h j ^ Z j yh f m Z g l b ]_g g Z y k l b f m e y p b y i j b \ h ^ b l d Z d

^ j m ] b f b Z g l b ]ag ig l b j m x s b f b d e_g l d Zc jf bh j g ] m e y l h j g u Z_k l j m d l m j u

< l h j Z y \ h e g Z i h \ u r_g b y m j h \ g y ] e x d h d h j l b d h b ^ h \ \ i e Z a f_

i j b [ e b a b l_e v g h h ^ b g Z d h \ u_ i h b g l ^ eb l g k b \e vg h klb bi j b \ h ^ y l d j Z a e b q g u f b a f_g_g b y f b f f m g g h ] hW d k i j b f h l\_g l u l Z i j h \_^_g g u_ g Z

` b \ h l g u o b f f m g b a b j h \ Z g m k e h \ b y o g u o ^_c k l \ b y f g h ] h d j Z l g h

58

повторяющихся эпизодических или длительно действующих хронических стимулов, не выявили прямой зависимости между интенсивностью глюкокортикоидной реакции на стресс и вызываемыми стрессом нарушениями в иммунном ответе. Эти данные свидетельствуют о том, что само по себе повышение уровня глюкокортикоидов в момент иммунизации и ближайшие часы после нее далеко не во всех случаях сопровождаются иммунодепрессией.

Возможность независимого от гормонов коры надпочечников стрессорного торможения антигениндуцированной пролиферации лимфоцитов и Т-клеточных функций была показана в опытах на адреналэктомированных крысах при действии электроболевого раздражителя. Было обнаружено резкое повышение В-эндорфинов при стрессе, опосредующих нарушение функций лимфоидных клеток и натуральных киллеров. Особый интерес исследователей привлекает факт стимуляции натуральных киллеров под влиянием энкефалинов,

что позволяет рекомендовать их применение при опухолях и синдроме приобретенного иммунодефицита. Накопленные факты позволяют утверждать,

что эндорфины и энкефалины могут моделировать иммунные функции, влияя на активность Т-клеток, натуральных киллеров, макрофагов, нейтрофилов и,

участвуя в реализации реакции организма на стресс, в большой степени могут определять конечный эффект его действия на иммунную систему.

Считается, что при стрессе происходит выброс глюкокортикоидных гормонов, подавляющих иммунные процессы, и энкефалинов, стимулирующих эти процессы. Конечный эффект влияния стресса на иммунную систему зависит от баланса этих биологически активных веществ, а энкефалины могут быть рекомендованы для стимуляции активности иммунной системы. Тренировка к ситуации физиологического стресса положительно сказывается на функции иммунной системы, вероятно, за счет повышения выработки опиоидов в этих условиях.

Следует принимать во внимание и вероятность иммунодепрессии негормональной природы при действии определенных стрессорных раздражителей. В частности известно, что в условиях действия холодового стресса возможно появление аутолимфоцитотоксинов, снижающих функциональную активность клеток иммунной системы. В условиях действия некоторых видов травматического стресса отмечено появление иммуносупрессивного полипептида в сыворотке. Приведенные данные

59