Исследование неравномерности вентиляции и перфузии.

Полное распределение воздуха можно обычно установить с помощью проведения анализа азота или гелия. Патологический ход капнограммы так же указывает на серьезное нарушение соотношения вентиляции и перфузии, как и увеличение разницы РO2 в альвеолярном воздухе и в артериальной крови. Вычисление физического мертвого пространства тоже предоставляет сведения об этом.

На передний план выступает исследование региональных расстройств распределения. Они могут быть установлены изотопной техникой. В деле исследования дыхательных функций получили распространение 133Хе, 85Кг и радиоактивный СO2. Перфузия определяется отдельно при помощи связанного к человеческому альбумину 131I (131IМАА) сцинтиграфическим методом.

Одновременное определение радиоактивного вещества, попавшего в организм при вдыхании и парентеральным путем, предоставляет сведения об условиях регионального распределения вентиляции и перфузии.

Стоит упомянуть также и о методе Клоке и Ран, по которому на основе давления азота в моче измеряют вентиляционно-перфузионную глобальную неравномерность распределения: разница давления азота в альвеолярном воздухе и артериальной крови может быть определена также и в пробе мочи, полученной без доступа воздуха. Авторы применяли этот метод и у детей [81].

Патофизиология астматического статуса

Вначале частичное расстройство дыхания скоро может стать глобальным (патологические величины содержания газов в крови), и присоединение к нему декомпенсации сердца может вызвать непосредственную угрозу для жизни больного бронхиальной астмой.

Возникающие при астматическом состоянии спирометрические и респираторно-механические отклонения изучал Engstrom в серийных исследованиях.

В результате бронхоспазма возрастает сопротивление в дыхательных путях и транспульмональное сопротивление (Rp). Это вызывается не только спазмом бронхиальной мускулатуры, чему способствует также отек и повышение секреции слизистой оболочки. Возрастает FRC и RV, возникает гиперинфляция, грудная клетка как бы фиксирована в состоянии вдоха. Одновременно с этим понижаются VC и TLC, и все факторы тока воздуха (FEV1; MEFR, «peak flow» и т. д.) также уменьшаются.

Эти процессы влияют на эластичность легких, уменьшается величина податливости, комплаенса (главным образом динамического).

54

В этом играет роль возникающее в легких неравномерное распределение воздуха (асинхронизм). Из вентиляционных параметров альвеолярная вентиляция уменьшается только в самой тяжелой стадии.

Повышенное сопротивление в дыхательных путях и понижение эластичности легких усиливают респираторную работу, это, в свою очередь, увеличивает обмен веществ и усиливает ацидоз, возникающий при респираторной недостаточности.

Расстройство дыхания возникает неравномерно с региональными различиями. Неравномерная вентиляция, с одной стороны, повышает т.н. альвеолярное мертвое пространство – в усиленной мере вентилированные, но почти не перфундированные участки, с другой стороны, нарушается физиологическое равновесие вентиляции и перфузии, и за счет гиповентиляции возникают плохо вентилированные, но еще перфундированные участки легких – «slow spaces», – которые в отличие от предшествующего т.н. воздушного шунта усиливают шунт крови. Степень последнего может достигнуть 38 % кровообращения.

Это, естественно, усиливает гипоксию.

Повышение дыхательной недостаточности приводит к глобальной недостаточности, на что указывают патологические величины газов крови. Понижение кислородного давления может быть выявлено уже в предшествующей стадии, так как действие шунта в случае повышения РСO2 можно временно компенсировать гипервентиляцией. Однако по мере прогрессирования болезни повышается и РСO2, развертывается полная респираторная недостаточность.

Очень важно действие, оказываемое на легочное кровообращение, которое в первую очередь проявляется при сужении сосудов. Это усугубляет патологическое расстройство соотношения вентиляции и перфузии, с другой стороны, возлагает усиленную нагрузку на правую половину сердца. В результате легочной гипоперфузии уменьшается антиателектатический фактор («surfactant») в легких, что повышает склонность к ателектазам.

Общее метаболическое действие ацидоза известно. Здесь мы укажем только на два фактора: вторичную гиперкалиемию и рефрактерное к адреналину состояние вслед за ацидозом [191].

Ингаляционные провокационные тесты

В диагностике бронхиальной астмы центральное место занимают

ингаляционные методы исследования, направленные на выяснение реактивности бронхиальной системы. Посредством этих методов мы отчасти получаем данные относительно общей возбудимости бронхов, с

55

другой стороны, они оказывают большую помощь в деле выяснения этиологии болезни.

Ингаляционные тесты обычно разделяют на неспецифические и специфические. Первые предоставляют сведения об общей раздражительности бронхиальной системы и о степени чувствительности к определенным медиаторам; специфическими тестами мы выявляем аллерген, играющий провоцирующую роль в этиологии бронхиальной астмы.

Так как провокационные тесты в случае положительности по сути дела вызывают патофизиологические отклонения дыхания, похожие на спонтанный приступ астмы, для регистрации явления нужно выбрать такой метод исследования дыхательной функции, который хорошо показывает наступающие изменения.

Требования, предъявляемые к ингаляционным провокационным тестам при исследовании детей, заключаются в следующем:

–применяемый метод исследования дыхательной функции должен требовать как можно меньшего кооперирования со стороны пациента;

–он не должен утомлять пациента;

–важно, чтобы при его помощи можно было исследовать дыхание в состоянии покоя;

–во время исследования должна быть возможной непрерывная проверка;

–он должен быть как можно более чувствительным для своевременного распознавания реакции раннего типа;

–результаты исследования должны быть хорошо воспроизводимыми;

–нормальные данные и патологические отклонения должны регистрироваться как можно шире.

Проведение ингаляционных провокационных проб на практике состоит из следующих этапов: а) регистрация исходного состояния выбранным методом; б) ингаляция данного вещества в форме аэрозоля; в) регистрация изменения при тождественных методических условиях; г) в случае необходимости медикаментозное устранение возникшего бронхоспазма.

Методы, применяющиеся при ингаляционной провокации.

Наиболее широко применяется спирометрия, определяются

параметры VC, FEV, FEV1, а также прочие параметры тока воздуха при усиленном выдохе: MEFR, MFR. Получило распространение измерение максимальной скорости тока воздуха.

Спирометрические методы и методы определения скорости тока газов хорошо показывают возникновение бронхоспазма, но необходимое для их проведения максимальное сотрудничество

56

ограничивает их применение; на передний план выступает фактор утомления, усиленный выдох повышает количество «trapped air». Более чем 30%-е понижение VC и 15%-е понижение FEV1/VC означают достоверное изменение: положительный результат.

При плетизмографии тела также необходимо сотрудничество больного. Обоими методами, таким образом, фиксируются начальное и конечное состояния.

Процесс возникновения реакции бронхов может быть прослежен только методами, непрерывно регистрирующими дыхание в состоянии покоя и делающими технически возможным непрерывное исследование во время ингаляции.

Методы, совсем или почти не требующие сотрудничества больного:

–определение полного легочного сопротивления введением в

пищевод баллончика и респираторно-механический метод податливости (комплаенса);

–измерение «альвеолярного» давления интеррупционной

техникой;

–аналитический метод, непрерывно регистрирующий расстройства газообмена (например, капнография).

Респираторно-механический метод в целях ингаляционного провокационного исследования для повседневной практики разработал Geubelle. Больной вдыхает распыленное вещество из крупного метеорологического баллона и выдыхает его в наружный воздух через пневмотахограф при помощи небольшого клапана. Помимо скорости тока воздуха и интегрированного объема одновременно регистрируется изменение давления, возникающего в пищеводе. Изменение давления в пищеводе в ходе опыта показывает эффект провокации. Двукратное увеличение (100%-е изменение) указывает на прерывание провокации. Анализ кривых и анализ при помощи ЭВМ проводится позже.

Непрерывный анализ газов, находящихся в выдыхаемом воздухе, предоставляет сведения о расстройстве газообмена, наступающем в результате обструкции дыхательных путей.

Colldahl рекомендовал для изучения распределения вдыхаемого

воздуха т.н. тест единственного вдоха с применением N2. Патофизиологическая суть бронхиальной астмы заключается

именно в том, что повышена склонность бронхов к сужению. В большинстве случаев, но не всегда, раздражение вызывается аллергическим медиатором [81, 82].

57