–Вирусиндуцированна астма

–Астма физического усилия

–Сочетание астмы и аллергического ринита

–Аспириновая астма

Показания для назначения препаратов теофиллина:

–Когда требуются ДДБА

–Когда астма плохо контролируется иГКС+КДБА, ДДБА или атилейкотриеновыми препаратами

–При ночной астме

–Для усиления эффекта иГКС

–При сочетании астмы и ХОБЛ

Требуется мониторинг уровня теофиллина в плазме (5-15 мг/мл)

Продолжительность и коррекция поддерживающей терапии.

Препараты для поддерживающей терапии обеспечивают улучшение состояния уже в первые дни лечения, однако полный эффект можно увидеть только спустя 3-4 месяца.

При тяжелом течении БА и длительной неадекватной предшествующей терапии этот период может быть более длительным – до 6-12 мес.

Всем пациентам следует подбирать минимальные поддерживающие дозы препаратов путем ступенчатого снижения доз и длительного наблюдения.

Прекращение поддерживающей терапии.

Прекращение поддерживающей терапии возможно, ТОЛЬКО если контроль над бронхиальной астмой сохраняется при использовании минимальной дозы поддерживающего препарата и отсутствии рецидивов симптомов в течение одного года (Уровень доказательности D).

ПРОФИЛАКТИКА

Оздоровление внешней среды, уменьшение загрязнения ее отходами химических производств, в общем – улучшение экологической обстановки – необходимое звено в уменьшении заболеваемости БА. Необходим целый ряд социально-гигиенических мероприятий по улучшению быта, содержанию жилищ, ликвидации вредных привычек [374, 377].

Профилактика заболеваемости БА предполагает раннее выявление детей с аллергическим диатезом и предрасположенных к нему, организацию для них режима максимального антигенного щажения (гипоаллергогенную диету, индивидуальный календарь

160

прививок, минимальное использование лекарственных препаратов с исключением облигатных лекарственных аллергенов – пенициллина, аспирина, γ-глобулина, лизоцима и др.). Имеет большое значение санитарно-просветительная работа среди беременных женщин с привлечением медико-генетического консультирования [77, 392].

Дети, страдающие различными формами БА, находятся одновременно под диспансерным наблюдением аллерголога и участкового врача. Аллерголог осматривает их в период проведения специфической гипосенсибилизации и подбора диеты не реже 1 раза в неделю, в остальное время – 1 раз в квартал. Сроки и правила диспансеризации детей, больных БА, четко определены соответствующими рекомендациями. В межприступном периоде ребенка должен осматривать участковый врач, при тяжелом течении заболевания не реже 1 раза в 1-2 месяца, при легкой и средней степени тяжести не реже 1 раза в три месяца, пульмонолог – 2-4 раза в год (в зависимости от тяжести заболевания); отоларинголог и стоматолог – не реже 2 раз в год; другие специалисты – по показаниям. В период обострения основного заболевания или наслоения острой инфекции дыхательных путей ребенка наблюдают и участковый педиатр, и пульмонолог [75].

В процессе диспансерного наблюдения участковый врач следит за общим состоянием ребенка, физикальными изменениями в легких, функциональным состоянием внешнего дыхания, гематологическими показателями, состоянием очагов инфекции. Один раз в 3-6 месяцев исследуется кал на гельминты и простейшие; по показаниям проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Участковый врач обеспечивает контроль за соблюдением больным неспецифической или специфической гипоаллергенной диеты (последняя назначается аллергологом в том случае, если заболевание этиологически связано с каким-либо пищевым аллергеном), за элиминацией причиннозначимого аллергена из окружающей среды, за соблюдением назначенного режима труда и отдыха, за регулярным проведением общеоздоровительных мероприятий, использованием физических методов лечения (ЛКФ, физиотерапия). Участковый врач должен знать, когда начато и закончено специфическое лечение у аллерголога, своевременно направлять больного на консультацию к аллергологу, пульмонологу и другим специалистам. Вся симптоматическая и неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия осуществляется участковым врачом [69, 248].

161

Вопросы медицинской реабилитации тесным образом взаимосвязаны с лечением детей с БА. К реабилитации относятся известные методы иммунотерапии, иммуномодуляции, аллергоспецифической гипосенсибилизации и т.п. Все они имеют основную цель – снижение и даже полное исчезновение патогенетически значимого для прогрессирования аллергического хронического восполительного процесса – образования специфических антител различного типа. Если элиминационная диета и элиминационный быт в отдельный временной отрезок, реализует статус падения специфической реактивности, то остальные способы реабилитации не всегда удается проводить в полном объеме. Например, когда трудно выявить ведущий аллерген среди группы причиннозначимых, невозможность провести гипосенсибилизацию гистоглобулином, отсутствие препаратов и вакцин против специфических антител и т.п.

В связи с этим, мы предлагаем наши научные разработки, посвященные вопросу медицинской реабилитации детей с БА.

УРОВНИ АНТИТЕЛ И ЦИТОКИНОВ В ГРУППЕ ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, ПОЛУЧАВШИХ ТОЛЬКО КУРС

АУТОСЕРОТЕРАПИИ

Клиническая характеристика группы

Группа состояла из 44 детей (6-16 лет) с атопической БА с сенсибилизацией к микроклещам домашней пыли (D. pteronyssinus и/или D. farinае), определенной посредством кожных тестов с аллергенами. Из них 31 мальчик в возрасте 6-16 лет и 13 девочек в возрасте 6-15 лет.

Группа исследования включала 5 детей с интермиттирующей БА легкой степени, 37 детей с персистирующей БА легкой степени и 2 ребенка с персистирующей БА средней степени тяжести в стадии ремиссии. Сопутствующий аллергический ринит (АР) имели 23 ребенка, у 6 из них встречались и другие аллергические заболевания (атопический дерматит, аллергический конъюнктивит). Среди сопутствующих болезней в группе исследования были гельминтозы, заболевания ЖКТ, заболевания ССС, среди эндокринной патологии встречался гипотиреоз.

По данным анамнеза среди жалоб отмечались периодически возникающие одышка, свистящие хрипы в легких, кашель, чувство стеснения в груди, как в ночное время, так и днем, заложенность носа и

162

сухость кожи. На момент осмотра пациенты жалоб не предъявляли, поступили для плановой реабилитации по БА.

При клиническом осмотре общее состояние у детей было удовлетворительное, сознание ясное. При оценке психоэмоционального развития у 52% детей отмечалась лабильность настроения, склонность к раздражительности. Успеваемость учащихся школ была удовлетворительная.

Отмечалась сухость кожи, у 4-х детей она была более выражена (особенно на локтевых и коленных сгибах). Так же у части детей встречалась дисхромия кожного покрова. В ходе осмотра пациентов наблюдались признаки гиповитаминоза. У 1-го ребенка наблюдали гипертрофию небных миндалин. Склеры были нормальной окраски, щитовидная железа при пальпации не увеличена. У 3-х детей 8-9 лет при пальпации лимфатических узлов выявлена микрополиадения (подчелюстные, подмышечные, заднешейные лимфатические узлы), у остальных детей пальпировались отдельные регионарные группы лимфатических узлов с корреляцией по данным анамнеза по перенесенным заболеваниям со стороны ЛОР-органов (отиты, ангины, грипп). Со стороны костно-мышечной системы патологий выявлено не было.

При оценке физического развития детей было отмечено, что их масса соответствовала нижним границам возрастной нормы.

При обследовании дыхательной системы частота дыхания соответствовала возрастным нормам у большей части детей, у некоторых детей наблюдали тахипноэ. При перкуссии отмечалось укорочение перкуторного звука в межлопаточной области. Аускультативно выслушивалось жесткое дыхание, соотношение вдох/выдох было правильным.

Со стороны сердечно-сосудистной системы при перкуссии у 4 детей мы наблюдали умеренное расширение границ сердца влево, у остальных детей границы сердца соответствовали возрастным нормам. Частота сердечных сокращений, была согласно возрасту детей, лишь у 1-го ребенка была умеренная тахикардия. Патологических изменений артериального давления не было.

В ходе проведения обследования органов брюшной полости болезненности при поверхностной и глубокой пальпации отмечено не было. Пальпаторно нижний край печени был доступен для осмотра у детей 6-7 лет, он был мягкий и эластичный, выступал на 0,5-1 см от края реберной дуги. Размеры печени по Курлову были в пределах возрастных норм. У 2-х детей пальпировалась селезенка. Стул был в норме.

163

Со стороны мочевыделительной системы патологии, как по данным анамнеза, так и при клиническом обследовании выявлено не было.

Половое развитие детей соответствовало их возрасту.

По результатам КСП 56,8% детей (n=25) имели сочетанную сенсибилизацию и к другим аллергенам (библиотечная пыль, домашняя пыль, перо подушки, шерсть кошки, шерсть кролика, хек, треска). Тест дегрануляции базофиллов (Шелли) показал сенсибилизацию к пыльцевым аллергенам (райграс, полынь, береза, ольха) у 3 детей (6,8%). При сборе анамнеза родители пациентов указали на пищевую аллергию (n=7), которая чаще проявлялась высыпаниями на коже, встречались случаи бронхоспазма и отека Квинке. Лекарственная аллергия и непереносимость при опросе пациентов и их родителей была выявлена у 8 детей, при этом чаще указывали на причинную значимость антибиотиков пенициллинового ряда.

Отягощенная наследственность по аллергопатологии была выявлена у 23 пациентов (52,3%) (таблица 11).

Таблица 11 - Аллергические заболевания, которые встречались у родственников.

В общем анализе крови при поступлении незначительный лейкоцитоз был выявлен у 5 человек, нейтропения и лимфоцитоз были у 19 детей, эозинофилия (до 13%) – у 13 детей, 1 ребенок был с незначительным тромбоцитозом, повышенная СОЭ – у 3-х детей, у 2 -х детей было снижение гемоглобина.

При исследовании крови на гормоны щитовидной железы у 1 пациента было повышение тиреотропина.

При поступлении в стационар был определен уровень общего IgE у 42 детей и составил от 50 до 1500 МЕ/мл, в пределах нормы (0-100 МЕ/мл) уровень был у 3 детей (таблица 12).

Таблица 12 – Уровень общего IgE (n=42)