Классификация бронхиальной астмы

Многообразие механизмов, участвующих в развитии БА, сочетание реакций аллергизации с совокупностью физиологических нарушений создают в клинике различные варианты проявления астмы, ее течения и исходов. Эти особенности БА нашли выражение во многих классификациях, предложенных различными авторами. Создание универсальной классификации БА встречает определенные трудности из-за гетерогенности этого заболевания. В прошлом БА считали только истинно аллергическим заболеванием. Эти взгляды нашли отражение в классификации аллергических форм астмы по А. Д. Адо (1968). В ней выделена предастма и две формы БА: атопическая и инфекционноаллергическая. Атопической формой является астма, которая ндунируртся неинфекционными аллергенами через IgE – зависимый механизм. Инфекционно-аллергической формой считали заболевание, вызываемое аллергенами микробов, которые могут формировать как немедленные реакции (атопические), так и промежуточные (иммунокомплексные) и замедленные [2, 80].

Терапевт Г. Б. Федосеев (1982, 1984) эту классификацию дополнил с учетом роли вторичных механизмов патогенеза БА В этом заболевании Г. В. Федосеев выделил этапы развития астмы, 2 формы

(иммунологическую и неиммунологическую) и 8 патогенетических механизмов ее развития.

Этапы развития. 1. Состояние предастмы (острый и хронический бронхит или пневмония с элементами бронхоспазма, вазомоторного ринита, крапивницы и т. д.); 2. Клинически оформленная БА после первого приступа или астматического статуса.

Патогенетические варианты БА: 1) атопический – с указанием аллергенов; 2) инфекционно-зависимый – с указанием инфекционных агентов и характера инфекционной зависимости; 3) аутоиммунный; 4) дисгормональный – с указанием эндокринного органа, функция которого изменена; 5) нервно-психический; 6) адренергический дисбаланс; 7) первично измененная реактивность бронхов, формирующаяся без участия измененных реакций иммунной, эндокринной и нервной систем, проявляющаяся под влиянием химических, физических ирритантов и инфекционных агентов; 8) холинергический.

Тяжесть течения: 1) легкое течение (единичные легкие приступы удушья, проходящие самостоятельно или после применения таблеток и свечей эуфиллина, теофедрина и т.д.); 2) течение средней тяжести (необходимость использования аэрозолей симпатомиметических средств или инъекций эуфиллина); 3) тяжелое течение (тяжелые затяжные приступы, частые астматические состояния,

86

требующие комбинированной инъекционной терапии, иногда в сочетании с глюкокортикоидами).

Осложнения: 1) легочные (эмфизема легких, легочная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс и т.д.); внелегочные (дистрофия миокарда, легочное сердце, сердечная недостаточность и т.д.).

По данной классификации к иммунологической форме БА следует отнести все аллергические формы: с сенсибилизацией к микробным аллергенам, атопический вариант, а также аутоиммунизацию (когда развивается аутоаллергия) к антигенам легочной ткани (или ткани бронха) или когда образуются антитела непосредственно к β2-рецепторам [92].

Классификация БА у детей по И. М. Воронцову предусматривает

2 клинические формы: иммунологическую и неиммунную.

Вариантами иммунологической формы являются: 1) атопический; 7) атопический и иммунокомплексный; 3) иммунокомплексный. Вариантами неиммунной формы являются: 1) паторецепторный (приступы возникают в ответ на неантигенное раздражение); 2) дисметаболический (приступы на фоне нарушения обмена веществ врожденного или приобретенного генеза. Типичный пример – аспириновая астма).

Тяжесть течения: 1) легкая степень – приступ не чаще 1 раза в месяц, купируется без инъекций; 2) средняя степень – не реже 1 раза в месяц, купируется без инъекций; 3) тяжелая степень – приступ требует инъекции для купирования, частота не имеет значения.

Период течения: 1) предприступный; 2) приступныий, 3) астматический статус; 4) постприступный; 5) ремиссия.

Осложнения: 1) ателектаз; 2) пневмоторакс; пневмомедиастинум; 3) правожелудочковая недостаточность; 4) эмфизема хроническая; 5) надпочечниковая недостаточность; 6) психоневрологические нарушения [11, 27].

На наш взгляд, наиболее полно отражает механизмы формирования БА классификация, предложенная Д. К. Новиковым (1988). Она соответствует принципам классификации аллергических заболеваний вообще, предопределяет основную направленность в лечении и пригодна для использования в педиатрической практике. Согласно этой классификации, варианты астмы группируются на аллергические формы: 1) атопическая; 2) инфекционноаллергическая; 3) аутоиммунная и псевдоаллергические: 1) иммунодефицитная, 2) дисметаболическая с вариантами – а) дисгормональная, б) аспириновая, в) астма физического усилия, г) нервно-психическая, д) холинергическая.

87

Тяжесть течения: легкое; среднетяжелое; тяжелое; особо тяжелое – астматический статус.

Период течения: 1) обострение; 2) приступный период; 3) межприступный; 4) ремиссия (стойкая - 3-5 лет, временная - до 3 лет, сезонная, элиминационная).

Осложнения: 1) легочные; 2) внелегочные; 3) ятрогенные [64] По рекомендации А. Д. Адо (1978) в диагноз атопической БА

необходимо вводить данные о ее вариантах по виду аллергена, механизму развития, стадии и распространенности, по силе сенсибилизации, по особенности фаз обострения. Например, по виду аллергена рекомендуется писать: пыльцевая атопическая БА или эпидермальная, или химическая и т.д. По механизму – анафилактическая IgE-зависимая или lgG-зависимая, или иммунокомплексная. По стадии и распространенности сенсибилизации

– моновалентная, дивалентная, поливалентная, комбинированная или видовая. По силе сенсибилизации (аллерго-лабораторное понятие) – сильная, умеренная, слабая.

Пример формулировки диагноза:

Бронхиальная астма, аллергическая форма, средней тяжести, межприступный период, хроническая эмфизема, поливалентная комбинированная сильная сенсибилизация к бытовым, грибковым, инфекционным, лекарственным аллергенам.

Бронхиальная астма, псевдоаллергическая форма, иммунодефицит неклассифицированный с Т-лимфопенией, недостаточностью секреторного IgA, средней тяжести, приступный период.

Бронхиальная астма, аллергическая (атопическая) форма, легкой тяжести, ремиссия, моноаллергия к пыльце березы слабой степени.

На первый взгляд приводимый пример клинического диагноза кажется громоздким, но при диагностировании БА требуется детальное обследование больного ребенка клиническими и разнообразными параклиническими методами. Диагностика БА должна проводиться на 2-х уровнях обследования: 1-й уровень – это участковый врач, лечащий врач соматического пульмонологического отделения общего профиля; 2-й уровень – аллерголог, лечащий врач специализированного аллергологического отделения [3].

Классификация бронхиальной астмы по МКБ-10

J45.0. Аллергическая аллергический бронхит атопическая экзогенная аллергическая

J45.1. Неаллергическая (псевдоаллергическая)

88

J45.8. Смешанная (уточняется сочетание форм) J45.9. Неуточненная астма

J46 Астматический статус Степени тяжести:

легкая интермиттирующая легкая персистирующая средней тяжести тяжелая [228]

Классификация бронхиальной астмы согласно клиническому протоколу диагностики и лечения бронхиальной астмы Министерства здравоохранения Республики Беларусь, 2006 г (таблица 1) [211].

Таблица 1 – Классификация бронхиальной астмы

В 2006 г. для более полной оценки пациентов, которые получают медикаментозное лечение БА, был введен – уровень контроля астмы. Таким образом, БА подразделяется на контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую. Для контролируемой астмы характерно полное отсутствие всех проявлений и нормальные показатели функции внешнего дыхания. При частично контролируемой БА наблюдается наличие ограниченного числа симптомов. Неконтролируемое течение данного заболевания на протяжении недели рассматривается как обострение [235].

Согласно последнему международному консенсусу ICON 2012 года по бронхиальной астме у детей [327] выделяют еще и 4-й уровень контроля «полный контроль» и предлагаются критерии контроля для каждого уровня:

89

1)полный контроль (отсутствуют дневные и ночные симптомы, потребность в препаратах неотложной медицинской помощи, ограничение активности; ОФВ1 ≥ 80%),

2)хороший контроль (дневные симптомы ≤ 2 раз в неделю, ночные симптомы ≤ 1 раза в месяц, потребность в препаратах неотложной медицинской помощи ≥ 2 раз в неделю, отсутствует ограничение активности, ОФВ1 ≥ 80%),

3)частичный контроль (дневные симптомы > 2 раз в неделю, ночные симптомы > 1 раза в месяц, потребность в препаратах неотложной медицинской помощи > 2 раз в неделю, есть ограничение активности, ОФВ1 60-80%),

4)отсутствие контроля (постоянные дневные симптомы, еженедельные ночные симптомы, ежедневная потребность в препаратах неотложной медицинской помощи, выраженное ограничение

активности, ОФВ1 < 60%).

По данным международного консенсуса по Астме у детей (ICON) 2012 г. [327], астма является самым распространенным хроническим заболеванием нижних дыхательных путей в мировой педиатрии. Астма у детей часто связана с определенными трудностями

всвязи с созреванием дыхательной и иммунной систем, естественным развитием болезни, недостатком хороших научных доказательств, трудностями с установлением диагноза и доставкой лекарств, а также с разнообразным и часто непредсказуемым ответом на лечение.

Существующие клинические рекомендации и положения консенсусов призваны облегчить принятие медицинских решений по бронхиальной астме у детей; однако, серьезной проблемой остается внедрение этих рекомендаций.

Международное сотрудничество в области астмы, аллергии и иммунологии (iCAALL), образованное в 2012 году EAACI, AAAAI, ACAAI, и WAO, обращается к этой проблеме в данном Международном консенсусе по астме у детей (ICON). Цель этого документа заключается

вследующем:

•выделить ключевые положения, общие для многих существующих клинических рекомендаций.

•критически рассмотреть и прокомментировать различия, тем самым, предоставляя справочную информацию в сжатой форме.

Определение астмы.

Астма – это хроническое воспалительное заболевание, связанное

с обратимой обструкцией дыхательных путей и бронхиальной гиперреактивностью. Болезнь проявляется повторяющимися эпизодами хрипящего дыхания, кашля, одышки и чувством сдавления в груди.

90

Классификация.

Классификация астмы удобна при определении тактики ведения пациентов.

Возраст: Существуют различия в патофизиологии и клинических проявлениях астмы в период младенчества, дошкольного, школьного и подросткового возрастов, что отражается на ее лечении.

Фенотипы: Различные патофизиологические механизмы (эндотипы) могут отвечать за различные фенотипы. Тем не менее, фенотипы могут накладываться друг на друга и изменяться в течение времени. Фенотипы следует учитывать при лечении астмы у детей из-за различного ответа на разные виды лечения.

Тяжесть: варьирует от интермиттирующей до тяжелой; ступенчатый подход поможет подобрать лечение на начальном этапе. Обострения могут быть опасными для жизни.

Контроль текущих симптомов и потенциальных рисков является клинической целью для оптимального лечения астмы.

Рисунок 1 – Классификация БА

Патофизиология.

Астма – это хронический воспалительный синдром. При этом у детей, как и у взрослых, возникают патологические изменения дыхательных путей («ремоделирование»). Сужение просвета бронхов

91

может запускаться аллергенами, вирусами или ирритантами и возникает в результате отека, клеточной инфильтрации, гиперсекреции слизи, сокращения гладких мышц и эпителиальной десквамации. Эти изменения в значительной степени обратимы; тем не менее, при прогрессировании заболевания сужение дыхательных путей может усиливаться и становится необратимым.

Рисунок 2 – Патофизиология БА

Течение.

Многие дети с началом заболевания в раннем возрасте «перерастают» свою болезнь. Тем не менее, грудные дети с повторяющимся хрипящим дыханием и дети с атопией имеют более высокий риск развития персистирующей астмы. Более того, к шести годам снижение функции легких возникает чаще у тех детей, чья астма началась в первые три года жизни. Тяжесть/частота симптомов астмы в течение первых лет жизни и наличие атопии выраженно связаны с последующим прогнозом. Прогностический индекс развития астмы может служить как инструмент для определения дальнейшего течения заболевания.

92