1 курс / Психология / Терапия_принятия_и_ответственности_в_лечении_тревожных

150 Терапияпринятия и ответственности в лечении тревожных расстройств

выиграть. Эта ловушка, в свою очередь, является тем, что мы называли

темной стороной речи, а именно слиянием оценочного языка с опытом

(т.е.событиями, к которым относится язык). Можно думать об этом как об

обобщенной тенденции реагировать на собственные оценки. Эта тенден-

ция, в свою очередь, часто сочетается с явными (или скрытыми) формами

бегства и избегания, чтобы не иметь негативно оцениваемого опыта. Такие действия, когда они применяются упорно и негибко, часто мешают жить

иделать то, что наиболее важно для клиентов, страдающих тревожными расстройствами. Технология лечения на основе ACT направлена на то,

чтобы уменьшить тенденцию клиентов реагировать на свои оценки мира

исвой личный опыт в этом мире буквально и прямолинейно.

Как известно, трудно каждый день посвящать значительную часть вре- мени и усилий тому, чтобы избегать и минимизировать тревожные чув-

ства и мысли, живя при этом полноценной жизнью. Тем не менее многие

клиенты с тревожными расстройствами считают такие действия разум-

ным и логичным решением своих проблем и ожидают от психотерапии

чего-то подобного (например, облегчения симптомов — восстановления здоровья — возможности жить долго и счастливо). С точки зрения ACT

попытки решения, какими бы разумными и логичными они ни были, сами по себе являются проблемами и способствуют сохранению страданий, свя-

занных с тревогой, и человеческих страданий в целом. По этой причине подход ACT к лечению проблем, связанных с тревогой, направлен на раз-

витие психологической гибкости, эмпирического принятия и в конечном счете движения в направлении ценностей и целей клиента.

ACT — ЭТО ПОДХОД К ТОМУ, ЧТОБЫ

ЖИТЬ ЛУЧШЕ

В своей сути ACT — это помощь страдающим людям жить лучше,

т.е. более полно, глубоко и осмысленно. Это содействие нашим клиентам в использовании всех своих возможностей для достижения целей и цен-

ностей, которые их волнуют. Речь идет о том, чтобы помочь клиентам установить контакт с тем, что их действительно интересует, и делать то,

что для них важно. Лечение заключается не в избавлении от тревожных

мыслей и чувств и не в обучении клиентов новым или более изящным спо- собам контроля своей тревожности. Такие стратегии являются общими

элементами многих когнитивно-поведенческих терапий для лечения тре-

вожности и имеют смысл только с точки зрения того, что: а) тревога — это

152 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств

человека, имеющий прочную философскую, концептуальную и эмпири- ческую базу. ACT также имеет соответствующую технологию лечения.

Только недавно эта технология появилась в виде руководств и пособий по

терапии [Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999; Hayes & Strosahl, 2004]. Чтобы облег-

чить работу терапевта с клиентами, страдающими тревожностью, в главах 7-11 данная технология описана подробно.

Одна из опасностей при описании любого лечения в виде руководства

заключается в том, что можно потерять из виду подход и обоснование

лечения, а вместо этого увязнуть в применении технологии и относиться к

руководству, как к поваренной книге. Авторы настоятельно рекомендуют

не попадать в эту ловушку по двум причинам. Во-первых, подход, сфоку- сированный на технологии, имеет тенденцию сводить усилия терапевта и

психотерапию к простому применению методов лечения. Соответственно,

терапевты — не более чем техники. Однако становится все более очевидно,

что эффективная психотерапия зависит от эффективных терапевтов, а не просто от вида примененных интервенций. По мнению авторов этой

книги, врач будет гораздо эффективнее использовать технологии лечения,

описанные здесь, если он также будет внимательно следить за процессами, на которые хочет воздействовать, и за тем, что лежит в их основе. Во-вто-

рых, подход, ориентированный на технологию, приводит к чрезмерному следованию правилам. Правила — это не обязательно плохо, даже в контек- сте психотерапии. Тем не менее из бесчисленных исследований известно,

что поведение, подчиняющееся правилам, обычно приводит к нечувстви-

тельности к текущим обстоятельствам, особенно к тем, которые могут противоречить правилам. В контексте терапии это означает, что, сосредо-

точившись исключительно на применении технологии лечения, терапевт

может стать негибким и нечувствительным к уникальным потребностям

клиентов и к клиническим моментам, возникающим во время терапии. Результативность любой технологии лечения в значительной степени

зависит от эффективности ее применения. Это, в свою очередь, требует

глубокого понимания стратегического обоснования использования техно-

логии (т.е. чего терапевт намерен достичь, используя тот или иной компо-

нент интервенции), а также умения правильно ее применять. Во всех раз-

делах, посвященных терапии, читатель найдет описание техник и процедур,

а также много информации о концептуальном обосновании их использо-

вания. Уделите время тому, чтобы понять обоснование описанных ниже компонентов интервенции, и постарайтесь адаптировать их к уникальным проблемам и потребностям своих клиентов. Такой индивидуализирован-

154 Терапия принятияи ответственности в лечениитревожных расстройств

стем, что было сделано в прошлом. Чтобы жить с целью и смыслом, кли-

ентам не нужно сначала изменять нежелательный личный опыт. Отказ от

борьбы за это открывает путь к фундаментальным изменениям в жизни

и новой фокусировке на том, что можно изменить. Когда клиенты прини-

мают себя такими, какие они есть, сопротивление аспектам их психоло- гического опыта становится ненужным. Принятие — это непрерывный

процесс, поддерживаемый и развиваемый в рамках ACT с помощью опи-

сываемых ниже стратегий.

Развитие креативной безнадежности

Креативная безнадежность — это метод, используемый на ранних этапах ACT. Его цель состоит в том, чтобы терапевт и клиент иссле-

довали прежние решения проблем клиента, обращая внимание на то, насколько они оказались полезны (как в краткосрочной, так и в долго-

срочной перспективе) и являются ли они вообще работоспособными. Помните, речь идет не о чувстве безнадежности. Скорее, креативная безнадежность — это помощь клиентам в установлении контакта с неработоспособностью прежних стратегий и решений проблем, свя- занных с тревогой. Этот процесс является творческим и расширяю-

щим возможности, потому что он освобождает пространство, позволяя клиентам, сделать что-то другое, что может быть более выполнимым, а также создает пространство того, чтобы они могли действовать в соот- ветствии с тем, что их волнует.

Более общая цель этой фазы — подорвать и ослабить доминирование того, что может звучать как разумные и социально приемлемые решения проблем (например, “Когда я буду чувствовать себя менее тревожной,

смогу наладить отношения с моим партнером”), одновременно проясняя, как эти решения, по сути, сами являются проблемами. В процессе терапевт обращается к тому, чего хочет клиент, что он уже пробовал, и насколько эти попытки удались. Терапевту необходимо помнить о стратегиях, ука-

зывающих на явные и неявные признаки нежелания, борьбы и контроля

тревожных мыслей и чувств. Терапевт должен предупредить клиента о

последствиях таких действий с точки зрения качества жизни, его ценно-

стей и целей.

Ниже приведен краткий пример отрывка из обмена мнениями между

терапевтом и клиентом на этом этапе терапии. В центре внимания — пони-

мание того, что сделала эта конкретная клиентка, чтобы справиться со своей социальной тревогой.

156 Терапия принятияи ответственности в лечениитревожных расстройств

Терапевт.Итак, если я правильно вас понял, вы испробовали несколь-

ко стратегий, чтобы справиться с тревогой, и большинство из них не сработали. Кроме того, похоже, что ваш разум го-

ворит вам разные вещи... например, что за вами наблюдают,

что вы можете сделать что-то постыдное, что вы изгой, что ваша жизнь испорчена, что большинство людей не такие,

как вы, и так далее. Эти мысли или опасения продолжают

преследовать вас, несмотря на все ваши усилия по их пре-

одолению. И вот вы сейчас здесь, со мной, и по-прежнему чувствуете себя несчастной. Я бы хотел, чтобы вы задума-

лись о том, что разумные стратегии, которые вы пробовали до сих пор, могут никогда не сработать так, как вы хотите.

Ваш разум говорит вам, что они сработают, но что говорит вам ваш опыт обо всем, что вы пробовали до этого момен-

та, чтобы справиться со своей тревогой и своей жизнью?

Работает ли это? Так ли вы хотите жить дальше?

Клиентка.Нет, поэтому я здесь. Я чувствую, что действительно нахо- жусь в тупике.

Креативная безнадежность — это непрерывный процесс, направленный

на то, чтобы подорвать доминирование оценочного языка и его связь с дей- ствиями, которые на первый взгляд кажутся разумными, но в конечном итоге заводят клиента в тупик и делают несчастным. При правильном под-

ходе креативная безнадежность должна оставить у клиента чувство, что то, что он делал, не работает и не может работать, а также способствовать готовности отказаться от старой программы изменений и сделать что-то

новое. Это новое направление, а также готовность сделать что-то новое являются творческими составляющими безнадежности. Склонность кли-

ентов оправдывать собственное поведение в когнитивных и эмоциональ- ных терминах исследуется не только на ранней стадии, но и на протяжении

всего лечения. То же самое относится к попыткам контролировать, пода- влять или устранять нежелательные тревожные мысли и чувства. Вопрос

о правдоподобности причин действия и бездействия решается с помощью стратегического использования терапевтических метафор и парадоксаль-

ных утверждений.

158 Терапия принятия и ответственности в лечениитревожных расстройств

Терапевтическая цель стратегий когнитивного разъединения не в том,

чтобы запутать клиента. Скорее, она состоит в том, чтобы ослабить слия- ние языка, опыта и поведенческих действий, особенно когда это касается мыслей и чувств, которые не могут и не должны быть изменены для того,

чтобы жить жизнью со смыслом и целью.В некотором смысле, цель состоит в том, чтобы ослабить доминирование того, что разум говорит “есть” или “должно быть”, и вместо этого позволить клиенту непосредственно и пол-

ностью ощутить то, что есть, таким, какое оно есть, делая то, что для него важно. Клиенты — это не их расстройства. Тревога —это не плохо. Можно жить полноценно и осмысленно с полным спектром психологического и

эмоционального содержания.

Переживание тревоги с принятием

Переживание тревоги в доброй, открытой и принимающей позиции —

это, вероятно, последнее, что человек, страдающий тревожностью, ожи-

дает от психосоциальной интервенции. Тем не менее именно такую уста- новку стремится создать подход ACT у клиентов при лечении проблем

тревоги. Принятие, как уже отмечалось, противоположно программе

борьбы и контроля, которую клиенты слишком хорошо знают к тому вре-

мени, когда приходят на терапию. По своей сути принятие представляет собой сознательную и смелую позицию со стороны клиента в отношении аспектов своего психологического опыта (хорошего, плохого и уродли- вого), как они есть, полностью и без оправдания. Цель состоит не в том,

чтобы создать клиентов-священников, а в том, чтобы создать полноценно

функционирующих человеческих существ, которые находятся в тесном

контакте с миром своего опыта. Принятие — это переживание того, что есть, таким, какое оно есть, без попыток действовать в соответствии с этим опытом, чтобы изменить его — особенно когда опыт не может и не должен быть изменен. Как это ни парадоксально, такая позиция позволяет клиен-

там быть там, где они есть, и теми, кто они есть, и таким образом ослабляет стремление делать что-то со своими мыслями и чувствами.

Необходимо отметить, что развитие и воспитание принятия — это

непрерывный процесс обучения, требующий большой практики и ответ-

ственности. Техники осознанности, в том числе эмпирические упражне-

ния, подобные экспозиции, включены во все разделы терапии в качестве

средства, помогающего клиентам научиться быть с тревожными мыслями

и чувствами в состоянии принятия и готовности, а также для развития

позиции принятия в целом. Как уже подчеркивалось, принятие тревоги