1 курс / Психология / Терапия_принятия_и_ответственности_в_лечении_тревожных
.pdf210 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
пальцы, попросите клиентов попытаться выбраться из ловушки для пальцев. Скорее всего, они сделают это, попытавшись вытащить пальцы. Если они это сделают, спросите их, что они замечают. Они почувствуют и
сообщат о некотором дискомфорте, поскольку трубка сдавливает пальцы и ухудшает кровообращение. Они также могут выразить беспокойство, по поводу того, что застрянут в ловушке для пальцев до конца сеанса.
Они могут испытать некоторое замешательство, потому что вытаски- вание из трубки кажется наиболее очевидным, естественным спосо-
бом выбраться. Однако это не срабатывает, и они точно застрянут, если просто продолжат тянуть. Используйте следующий диалог в качестве примера того, как индивидуализировать это упражнение с учетом кон- кретных ответов, предложений и комментариев клиента, пока вы с ним работаете над упражнением.
Терапевт.Вытягивание — это очень естественная и, казалось бы, логич-
ная реакция, чтобы освободиться от ловушки для пальцев, но что происходит, когда мы это делаем? [ Подержите палец
в ловушке и предложите клиенту попробовать вытащить его снова.]
Клиент. Не работает. Я застрял.
Терапевт. Я тоже это заметил. Наши пальцы только сильнее сжимают-
ся, создавая больше дискомфорта и меньше пространства для движения.
Клиент. Так как же нам выбраться отсюда?
Терапевт. Возможно, выход не является главной проблемой. Хорошая
новость заключается в том, что существует альтернатива,
которая действительно работает, поскольку дает вам неко-
торое пространство и возможность двигаться. Однако для этого вам нужно по-другому подойти к ситуации. Каким мо-
жет быть этот подход?
Клиент. Я не совсем уверен. Должен быть какой-то трюк, который сделает это и вытащит меня отсюда. Возможно, мне нужно тянуть по-другому.
Терапевт. Хорошо, почему бы вам не сделать это и посмотреть, что произойдет.
Глава 8.Созданиепринимающего контекста длятерапии 211
Клиент. Это тоже не работает. Я все еще в ловушке.
Терапевт. Я тоже. Позвольте мне дать вам подсказку. Мы должны сде-
лать что-то, что идет вразрез с очевидным и поначалу ка-
жется бессмысленным. Вместо того чтобы вытягивать, мы можем вдавить пальцы внутрь. Давайте попробуем это и
посмотрим, что получится. [Терапевт моделирует осторож-
ное втягивание пальцев в трубку.]
Клиент. Ну, теперь я могу двигаться, но я все еще не могу выбраться
из ловушки. Я все еще в ней.
Терапевт. Я тоже. Возможно, мы не выберемся из ловушки, но, как вы заметили, проталкивание пальцев внутрь определенно дало вам больше пространства для передвижения. Кажется, что
если наклониться к трубке, то можно больше двигаться. А
что, если нам вообще не нужно выбираться из ловушки для
пальцев? Что, если мы просто создадим больше простран- ства для того, чтобы иметь то, что имеем и испытывать то, что можно испытать?
Клиент. Это звучит странно и страшно, и мне это не нравится. Терапевт. Я понимаю, что вы не любите и хотели бы уйти от вещей,
которые вас пугают, например, от |
[ вставьте некоторые |
||
из худших страхов |
клиента |
. Но |
что происходит когда |
|
] |
|
, |
вы продолжаете отстраняться от того, что у вас есть? Чем сильнее вы отстраняетесь от своей тревоги, тем сильнее
затягивается ловушка, и тем больше вы застреваете. По- пытки избавиться от тревоги, попытки уменьшить ее, ког-
да она есть, попытки не допустить ее возвращения, когда
она уже ушла — что эти вытягивание и контроль сделали с
вашей жизнью? Создали ли они больше пространства для
того, чтобы вы могли делать то, что действительно важно для вас, или они захватывают все больше и больше вашей жизни?
Клиент. Ну, то, что я сделал, конечно, не очень помогло и не решило никаких проблем. Так скажите мне, что я должен делать вме- сто этого?
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
212 Терапияпринятияи ответственности в лечении тревожных расстройств
Терапевт.Я не совсем уверен, но когда вы смотрите на эти ловушки для пальцев, кажется, что вытягивание не работает, не так ли?
И все же, если сделать что-то нелогичное, толкать пальцы
внутрЬу а не наружу, это даст вам пространство и новые воз-
можности для движения. Возможно, сделать что-то, идущее вразрез с ожидаемым, —это способ освободиться от того, на чем вы сейчас остановились в своей жизни. Что вы можете
сделать, чтобы пойти против здравого смысла?
Упражнение “Ловушка для пальцев” является действенным. Оно эффек- тивно именно потому, что дает непосредственный опыт инстинктивных
и часто благонамеренных решений наших проблем и показывает, как часто они оказываются вовсе не решениями. На самом деле эти так называемые
решения могут создать еще большие трудности, чем исходные проблемы.
Тим Данн писал (Tim Dunn) в своей книге How to Escape the Chinese Finger Trap: A Manual for Changing (Как избежать китайской ловушки для пальцев.
Руководство по изменению).
В конце концов,все попытки избежатьтого факта,что жизнь содержит страдания, обречены. Мрачная философия, скажете вы? Не совсем
мрачная, я бы ответил. Потому что ВЫХОД ЕСТЬ. Не пытайтесь убе- жать от него. Идите к нему. Ищите то, что причиняет боль и пугает вас.Именно бездумное отстранение от боли и бездумное стремление к удовольствию приводит к тому, что люди значительно увеличивают количество неприятностей, которые приносит им жизнь [цитируется
по Hand-Boniakowski, 1997].
Данн считает, что надежда заключается не в бегстве или избегании.
Напротив, настоящая надежда появляется тогда, когда человек идет навстречу страданию и принимает его с пониманием и благосклонностью.
Только тогда страдания будут меньше мешать позитивному восприятию
жизни. Принимая страдания, клиенты ослабляют плетение ловушки, кото-
рую сами для себя построили, и могут начать освобождаться от ее власти
и жить полной жизнью.
Упражнение “Перетягивание каната с монстром тревоги”
Понятие о том, что нужно сделать что-то нестандартное и отказаться от
борьбы, скорее всего, будет совершенно чуждым для клиентов. Фактически они могут быть напуганы этим понятием. Кроме того, клиенты часто не могут
Глава 8.Созданиепринимающего контекста длятерапии 213
понять, что означают высказывания типа “отпустите свою борьбу” Поэтому при проведении занятий желательно использовать дополнительную мета-
фору — метафору перетягивания каната. Подобно упражнению “ловушка для пальцев”, эта метафора предлагает отпустить борьбу, сделав что-то про- тивоположное тому, что люди обычно делают во время борьбы. Интересно,
что женщина с агорафобией придумала эту метафорическую историю во
время АСТ-терапии и рассказала ее Стивену Хейсу [ Hayes et al., 1990].
После краткого словесного представления метафоры перетягивания
каната терапевт может на сеансе разыграть ее. Дайте клиентам банное полотенце и попросите их поиграть с вами в перетягивание каната в вашей
новообретенной роли “монстра тревоги”. Если они попытаются перетя- нуть тревожного монстра, он просто отступит назад. Выполнение этого
упражнения позволяет клиентам физически ощутить, сколько энергии и
концентрации требуется, чтобы держать монстра тревоги в узде. Кроме того, было замечено, что почти все клиенты хватают полотенце обеими руками, когда вы протягиваете его им. Это очень наглядная иллюстрация для клиентов, потому что она показывает, как тревога и усилия по борьбе связывают их руки, не позволяя выполнять другие задачи в жизни. Кстати,
терапевтам не стоит беспокоиться о том, что они могут оказаться в ссоре со своими клиентами. Как правило, клиенты полностью осознают игривость ситуации и не выходят за ее пределы!
Терапевт. Похоже, что ваша ситуация напоминает перетягивание
каната с монстром тревоги. Вы ненавидите монстра, потому что он такой большой и сильный. Между вами и монстром
находится яма, и, насколько вы можете судить, она без-
донна — это пропасть. Если вы проиграете в этом перетя-
гивании каната, вы упадете в пропасть и погибнете. Монстр тревоги победит. Вы не хотите, чтобы это произошло, поэ-
тому сопротивляетесь. Вы тянете и тянете, но чем сильнее вы тянете, тем сильнее тянет назад монстр, и все время
кажется, что вас тянет все ближе к краю ямы. Так как же может закончиться эта борьба?
Клиент. Либо я побеждаю, напрягаясь сильнее, чем монстр тревоги,
либо монстр тревоги побеждает, изматывая меня, и я ухо-
жу — капут!
Терапевт. Видите ли вы, что используете обе руки для сдерживания
монстра? Также посмотрите на свои ноги. Они практически
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
214 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
связаны в одном положении. Что еще вы можете делать ру-
ками и ногами, пока вы это делаете?
Клиент. Почти ничего. Я застрял в борьбе.
Терапевт. Я заметил, что ваш взгляд тоже сосредоточен на полотенце. О чем вы думаете?
Клиент. Мне интересно, каким будет ваш следующий шаг.
Терапевт. Значит, ваш разум, руки и ноги связаны борьбой с тревогой?
Клиент. Да, это так, и это пугает даже больше, чем сама тревога. Ка-
жется, мне больше не с чем работать.
Терапевт. Вы действительно можете потратить всю свою энергию на
борьбу с монстрами тревоги до самого конца. Но есть и дру-
гой способ, о котором, возможно, трудно подумать, пока вы так заняты борьбой: Вы можете просто бросить веревку!
Самое трудное — понять, что ваша задача не в том, чтобы победить в перетягивании каната. Ваша задача — бросить канат! Только представьте, что произойдет, если вы откаже- тесь от борьбы и просто бросите канат? Готовы ли вы сейчас отпустить канат и посмотреть, что произойдет?
Клиент ( отпустив веревку).Борьба окончена, и мои руки свободны.
Терапевт. Разве это не здорово? И где же теперь я — монстр тревоги?
Клиент. Вы все еще там. Наверное, вы упали на пол, когда я сбросил на вас веревку.
Терапевт. Я все еще здесь, и борьба окончена. И вы правы, я упал. Но
это не помешает мне встать и крикнуть вам: “Эй, подними
веревку. Что с тобой?” Что вы тогда делаете? [Терапевт дер-
жит полотенце перед пациентом.]
Клиент. Я думаю, я должен слушать, и я мог бы поднять веревку —
но я не должен ее поднимать, верно?
Терапевт. Это действительно ваш выбор: вы не обязаны поднимать
веревку! Однако помните, что я все еще здесь, в комнате с вами, и я все еще кричу на вас. Я не умер и не ушел.
Клиент. Хотелось бы, чтобы так и было!
Глава8.Созданиепринимающегоконтекста длятерапии 215
Терапевт. Я понимаю. Значит, вы не можете заставить меня уйти. Что
же тогда вы можете контролировать?
Клиент. Я не могу заставить вас замолчать. Единственное, что я могу
сделать, это не делать того, что говорит мне монстр.
Терапевт. Это ваш выбор. Вы не обязаны делать то, что говорит вам
монстр. Вы не можете заставить его замолчать, как бы вам этого ни хотелось. Но вы также не должны бороться с ним
или делать то, что он вам говорит.Кстати, посмотрите сейчас
на свои руки и ноги. Вы заметили, что они теперь не заняты?
Теперь вы можете свободно заниматься самыми разными
делами, которые действительно важны для вас, потому что вы больше не втянуты в борьбу с монстром тревоги.
4.Ценностно-ориентированное поведение как альтернатива управлению тревожностью (20 мин.)
На этом этапе клиенты неизбежно спросят: “И что мне делать дальше?”
В соответствии с тем, что говорилось ранее о креативной безнадежности, у
терапевта может возникнуть искушение ответить что-то вроде: “Я не знаю, что вам делать” или “На самом деле ничего нельзя сделать”. Однако такие ответы не являются верными. Скорее всего, у врача есть идеи о том, что можно
сделать, чтобы помочь клиенту выйти из затруднительного положения и дви-
гаться вперед. Упражнения на этом и предыдущем сеансах помогли клиентам
исследовать неработоспособность прошлых попыток изменений и позволили
им полностью, без борьбы и избегания, соприкоснуться с опытом нерабо-
тоспособности, чтобы создать пространство для движения в направлении
творческой работоспособности. Поэтому, когда клиенты спрашивают: “Что мне делать?” терапевт может ответить что-то вроде: “Нет простого ответа на вопрос, что именно сработает для вас. Мы не хотим идти по той же старой дороге, на которой вы застряли. Возможно, пришло время разобраться в том,
чем вы действительно хотите заниматься. Что вас волнует больше всего?”
Выбор ценностных направлений
Начните обсуждение выбора ценностей, вернувшись к метафоре
“Кормление тигра тревоги”. Попытки успокоить тревогу и справиться с ней (например, поддаваясь различным моделям поведения избегания
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
216 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
ибегства, которых она требует) приводят к потере все большей части
ресурсов и психологического пространства клиента. Тревожные мысли и
панические чувства, испытываемые клиентами, подобны монстру, расту-
щему внутри. Каждый раз, когда клиенты поддаются тому, что требуют
от них паника, тревога, страх и беспокойство, они непроизвольно кормят монстра и заставляют его становиться все больше и смелее. Кормление
монстра тревоги не сделает его спокойным и дружелюбным в долгосроч-
ной перспективе. Спросите клиентов: “Кто здесь контролирует ситуацию?
Кто выбирает? Это вы или монстр под названием тревога или паника?”
Кормление монстра тревоги отдалило клиентов от важных направле- ний жизни и приостановило ее. Скажите клиентам, что оставшиеся сеансы
в первую очередь посвящены тому, чтобы помочь им вернуть свою жизнь.
Если до сих пор акцент в терапии делался на том, что клиенты не могут кон-
тролировать (их внутренние переживания), то теперь нужно сосредото-
читься на том, что они могут контролировать. Типичный вопрос, который
может задать АСТ-терапевт: “В каком ценностном направлении вас сейчас
ведут ваши ноги?” [ Hayes & Wilson, 1994]. Клиенты действительно контро-
лируют ситуацию и имеют возможность выбирать направление, в котором
они хотят идти по жизни. В этот момент терапевт может встать, пройтись по
комнате и указать на свои ступни и ноги, чтобы продемонстрировать, что клиенты контролируют, куда ведут их ноги. Они не обязаны тратить свое время, энергию и жизнь на то, чтобы кормить монстра тревоги. Самое глав-
ное, им не нужно ждать, пока они “справятся” со своей тревогой и избавятся
от всех симптомов и проблем, связанных с ней, чтобы жить дальше.
Терапевт может сделать это обсуждение более конкретным, просмотрев
несколько примеров из анкеты “От чего я отказался из-за тревоги на этой
неделе?” которую клиенты заполнили дома, и обсудив последствия и затраты
на преодоление тревоги, связанные с полноценной жизнью. Также следует
просмотреть форму LIFE за прошлую неделю и обратить внимание на все
случаи, когда клиенты участвовали в поведении, направленном на то, чтобы
справиться с нежелательными ощущениями и чувствами. Опять же, важно обратить внимание на потери, связанные с таким управлением (т.е. мешает ли такое поведение чему-то, что клиенты ценят или о чем заботятся).
Ценности делают тяжелую работу целесообразной
Клиенты часто удивляются, почему их терапевт говорит о ценностях в программе лечения тревожных расстройств. Врач может объяснить кли-
ентам, что когда они только пришли на терапию, их внимание было сосре-
Глава 8.Созданиепринимающегоконтекста длятерапии 217
доточено на управлении или избавлении от тревожности. В их жизни это
не сработало. Наоборот, возникло еще больше проблем, а решить удалось
лишь немногие из них. Цель упражнений на осознанность — дать почув-
ствовать клиентам, что они могут наблюдать за аверсивными мыслями и
чувствами и подходить к ситуациям, часто мешавшим им заниматься про-
дуктивной деятельностью. Задача этих упражнений — обучить клиентов навыкам, которые могут оказаться полезными, когда они начнут зани- маться тем, что их действительно волнует.
Скажите клиентам, что последняя часть этого сеанса, да и вся остальная часть терапии, посвящена тому, чтобы узнать, что они заслуживают жить
полной жизнью, и что вы поможете им найти путь и принять план для продвижения в этом направлении. Как терапевт, вы берете на себя обяза-
тельство помочь своим клиентам исследовать возможности и систематиче-
ски двигаться к выбранным ценностям и целям, чтобы вернуть себе свою
жизнь. В ходе этого процесса клиенты могут заново или, возможно, впер- вые открыть для себя то, что для них наиболее важно. Следующая краткая
метафора, адаптированная из работы [ Heffner & Eifert,2004], может помочь
проиллюстрировать этот процесс.
Думайте о жизни как о прогулке по коридору с множеством дверей. У вас [клиента] есть возможность выбирать, какиедвери открывать и в какие вхо-
дить. Одна из этих дверей называется “тревога”, и вы так долго выбирали эту дверь, что, возможно, потеряли из виду другие доступные вам вари- анты. Этот сеанс и домашние упражнения предложат вам альтернативные
пути, которые вы сможете исследовать. Вы можете отважиться и открыть другие двери. Вы также можете остаться в комнате тревоги. Какой выбор вы хотите сделать? Если вы останетесь запертыми за дверью тревоги, как
это отразится на вашей жизни? Вот один из самых важных вопросов для
вас: вы хотите избавиться от тревоги или паники либо вы хотите вернуть свою жизнь? Сейчас самое время набраться смелости и открыть другие двери в вашем жизненном коридоре. Подумайте о своей жизни. Какие еще двери, кроме тревоги, вы можете открыть?
В прошлом клиенты тратили энергию на то, чтобы справиться со своей тревожностью, как будто управление ею — это их профессия. Теперь они
могут подумать о том, как можно использовать свою энергию по-другому, например стать надежным другом, студентом, спортсменом, любящей сестрой, братом, партнером или родителем, начать более насыщенную
карьеру, возродить хобби или сделать все, что пожелает их сердце. Хеф-
фнер и Эйферт [ Heffner & Eifert, 2004] использовали следующую краткую
метафору, чтобы проиллюстрировать этот момент.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
218 Терапия принятия и ответственности в лечениитревожных расстройств
Ваша жизненная энергия — это дар. Вы можете думать о ней как о молотке. Как молотком можно строить или разрушать, так и энер-
гию можно направить на то, чтобы посвятить себя полноценной
жизни,или потратить ее впустую, пытаясь контролировать неконтро- лируемое. В любом случае тревога будет с вами.
Что важнее всего в вашей жизни
Один из способов начать разговор об исследовании ценностей и пол-
ноценной жизни — спросить клиентов о том, что для них действительно важно и что их волнует. Некоторым клиентам трудно сосредоточиться на
том, что для них важно, поскольку их разум говорит им: контроль тре-
воги — вот что важно. Тревога кажется главным препятствием для того, чтобы делать то, что действительно значимо для них. Поэтому спросите их, задумывались ли они когда-нибудь о том, какой была бы их жизнь, если
бы монстр тревоги не управлял ими. Например, что было бы иначе при отсутствии у них приступов паники? Они испытывали бы меньше тревоги
или меньше беспокоились? Что бы они делали или хотели делать, если бы это было так? Также можно задать вопрос: если бы вам оставалось жить только сегодня, что бы вы сделали за оставшееся время на этой земле?
Упражнение “Эпитафия”.Что вы хотите, чтобы означала ваша жизнь?
Цель этого убедительного упражнения, адаптированного из работы
[ Hayes, Strosahl & Wilson, 1999] и [ Heffner & Eifert, 2004], — помочь клиентам
определить свои ценности и установить контакт с тем, что их волнует. Что это — победа над тревогой или ценная, насыщенная жизнь? Терапевт дол- жен дать клиенту копию рабочего листа “Эпитафия”, находящегося в конце
этой главы.
Представьте, что однажды это будет надгробием на вашей могиле. Обра-
тите внимание, что эпитафия еще не написана. Какую надпись вы хотели
бы видеть на ней, которая отражала бы суть вашей жизни? Что вы хотите,
чтобы о вас помнили? Что бы вы хотели, чтобы означала ваша жизнь? О чем вы хотели бы написать? Возьмите этот лист с собой и дайте себе время подумать над этим действительно важным вопросом. Если вы найдете ответ — или не один — просто запишите его в строках на “своем” над- гробии. Это может показаться еще одним странным и, возможно, немного пугающим упражнением. Если вы продолжите его и выполните, не испы- тывая тошноты, оно поможет вам понять, чего вы хотите от своей жизни.
Глава8.Созданиепринимающегоконтекста длятерапии |
|
219 |
, |
|
, |
Это не совсем гипотетическое упражнение. То каким вас запомнят что |
||
определит вашу жизнь зависит только от вас. Это зависит от того |
, |
что |
, |
|
|
вы делаете сейчас. Это зависит от действий, которые вы предпринимаете в соответствии с тем, что для вас важно. Именно так вы можете опреде-
лить формулировку своей эпитафии. Никто не обещает, что в конце вашей
жизни люди построят для вас мемориал в стиле Линкольна. Но если вы
будетеупорнодвигаться ввыбранном направлении,есть шанс, что на вашем
надгробии напишут не только “Здесь лежит [вставьте имя клиентки] —
она победила паническое расстройство” или “Здесь лежит [вставьте имя
клиента] — он наконец-то перестал беспокоиться” [индивидуализируйте в соответствии с основной проблемой клиента].
Почему люди никогда не упоминают об этих вещах на надгробных пли- тах? Может ли это означать, что цель, над достижением которой вы упорно
трудились, в конечном итоге не будет иметь большого значения среди мно-
жества других? Важный вопрос, который необходимо задать себе сейчас:
“Делаете ли вы все для того, чтобы стать тем человеком, которым вы хотите быть?” Если нет, то сейчас самое время жить так, как вы хотите, и делать то,
что для вас наиболее ценно. Каждая минута, которую вы проводите дома,
пытаясь избежать паники [индивидуализируйте и вставьте худший страх
клиента], — это минута, проведенная вдали от того, что действительно
имеет значение для вас.
Ценностная жизнь — это пожизненный процесс, в котором возникают
препятствия и барьеры. Каждый прожитый день — это день движения
в ценностном направлении, когда вы забираете с собой свои болезненные мысли и чувства. В некотором смысле, люди каждый день пишут собствен-
ную эпитафию, делая выбор и предпринимая какие-либо действия. Итак,
еще раз повторим: что вы хотите, чтобы было написано в вашей эпита-
фии, когда вас уже не будет в живых? Это один из самых важных вопросов,
которые мы задаем вам в этой программе.
Прежде чем двигаться дальше, хотелось бы отметить, что есть и другой
способ выполнения этого упражнения. Можно дать клиентам две копии рабочего листа с эпитафией. Сначала попросите их написать собственную эпитафию, как если бы они умерли сегодня. Эпитафия должна быть посвя- щена всему, что клиенты сделали для того, чтобы не испытывать тревогу.
Например, человек, страдающий паникой и агорафобией может написать
следующее.
Последние восемь лет я провел дома, опасаясь своей паники. Я десятки раз обращался к врачу,чтобы справиться со своей тревогой.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/