1 курс / Психология / Терапия_принятия_и_ответственности_в_лечении_тревожных
.pdf140 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
наблюдать. Мысль не нужно оценивать, исправлять или бороться с ней.
Она приходит и уходит сама по себе. Мы просто принимаем ее и продол-
жаем делать то, что для нас важно.
Слияние — это удивительно распространенный и коварный процесс.
Фактически он настолько хорошо усвоен и происходит с такой высокой частотой, что эту привычку нелегко сломать и изменить. Был предпринят ряд попыток разработать и использовать меры по борьбе с ним. На самом деле некоторые из лучших показателей процесса относятся к методу разъ- единения. Большинство из них, как правило, идиосинкразические [ Bach & Hayes, 2002] или стандартизированы в пределах одной области. При-
мером последнего является Stigmatizing Attitudes Believability Scale (Шкала
правдоподобности стигматизирующих установок) (SAB; Nevada Practice Improvement Collaborative) — мера правдоподобности стигматизирующих
мыслей наркологов по отношению к своим клиентам. Шкала SAB, в свою
очередь, была адаптирована для оценки избегания и отклонения у лиц,
проходящих программу отказа от курения [Gifford et al., 2004]. Automatic
Thoughts Questionnaire-В (Опросник автоматических мыслей-Б) [ATQ;
Hollon & Kendall, 1980], дополненный пунктами оценками правдоподобно-
сти, также может быть использован для оценки эффективности разъедине- ния, как и Thought-Action Fusion Scale (Шкала слияния мыслей и действий)
[TAF; Shafran, Thordarsony &. Rachmany 1996 ].
В эту книгу включены показатели, которые помогут терапевту оценить
уровень синтеза и разъединения у клиентов. Если же врач захочет само- стоятельно разработать другие показатели разъединения, это легко сделать,
просто добавив оценки “правдоподобности” к спискам трудных мыслей в
конкретной области, с которой он работает. Например, оценить, насколько
клиент верит в утверждение “Мне нужно справиться со своей тревогой и страхом, чтобы жить той жизнью, которой я хочу”, можно, используя десятибалльную шкалу типа Лайкерта от 1 (совсем не верится) до 10 (пол- ностью верится). По мере усиления процесса разъединения клиент должен
относиться к своим мыслям и оценочным заявлениям более легкомысленно и быть менее склонным верить в них и действовать в соответствии с ними.
Оценка ценностей и совершаемых действий
Это в конечном счете и есть настоящая награда и руководящая основа
при применении подхода ACT к тревожным расстройствам. Таким обра-
зом, оценка ценностей представлена здесь в качестве основного элемента всех разделов терапии. Цель оценки ценностей — помочь клиентам опре-
Глава 5.Баланспринятияиизменений |
141 |
делить жизненные цели, затем двигаться в направлении ценностей и взять на себя обязательство делать это даже перед лицом тревожных мыслей и
чувств. Такие оценки относительно структурированы и просты. Задача
терапевта — помочь клиентам прояснить их собственные ценности в ходе лечения, а затем двигаться в направлении достижения небольших целей, которые являются частью ценностной жизни. В главы о терапии включены несколько методик, которые помогут в этом.
Однако ценности не ограничиваются обстоятельствами, связанными с тревогой. Ценности гораздо шире и включают в себя области, которые большинство людей обычно ассоциируют с хорошим качеством жизни (например, семья/отношения, работа, общественная деятельность, игра,
образование, духовность, быть хорошим гражданином, здоровье, благо- получие и т.п.). Терапевтическая задача здесь состоит в том, чтобы прояс-
нить направление ценностей клиента, оценивая при этом его высказыва-
ния о значимых целях и барьерах, расположенных на пути их достижения
(Wilson & Murrell, 2004). Большинство барьеров для клиентов, страдающих
тревожными расстройствами, включают связанные с тревогой мысли и чувства, а также стратегии, используемые для управления и контроля
над ними. В главе 11 описан ряд техник осознанности и разъединения,
которые терапевты могут использовать, чтобы помочь клиентам двигаться вместе с этими внутренними барьерами, а не бороться с ними. Эти тех- ники служат иллюстрацией: прошлые решения не сработали, направление
жизни зависит от сделанного выбора, и жизнь состоит из того, на что люди
в конечном итоге тратят свое время.
При работе над ценностями терапевт спрашивает клиентов, чего они хотят от своей жизни — что действительно важно для них, а затем интере- суется, в каком направлении они идут. Куда они идут? Как отмечает Даль
[ Dahl, 2006 ], это различие между ценностью как чувством и ценностью
как деятельностью является важным, потому что большинство клиентов не разделяют эти два аспекта ценности и просто предполагают, что цен-
ность — это то, что они чувствуют по отношению к определенному изме- рению или области своей жизни. Например, если они говорят, что ценят
свою карьеру и работу, то они должны делать именно это: работать. Если они не работают или не прилагают максимум усилий на работе, значит, они не ценят свою карьеру, независимо от того, как они относятся к карьере.
Ценности — это не статичные или конечные вещи; это не цели, кото- рых человек может достичь и покончить с ними, и не пункты назначения,
до которых он может доехать. Ценности — это направление, и им нужно
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
142 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
следовать [ Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999]. Например, быть любящим чело-
веком или хорошим родителем — это постоянное действие, а не то, что человек может закончить, пока жив. Выяснение ценностей клиента — это
аналогичный процесс, помогающий составить список целей, важных для него. Однако цели — это не ценности. Вернемся к ценности быть хорошим родителем. Ее нельзя завершить и отметить галочкой так же, как можно завершить и отметить галочкой конкретную цель. Тем не менее цели важны
вэтом процессе, потому что именно совокупный эффект таких целей
вконечном счете представляет собой действия, управляемые ценностями.
Лишь некоторые из этих целей могут реально стать фокусом терапии. На
самом деле клиент может не достичь большинства своих целей к концу
терапии, и это нормально, потому что путешествие клиента не заканчи-
вается с окончанием терапии. Ценностная жизнь длится всю жизнь. Пока
этот процесс продолжается, и пока клиенты продолжают двигаться в направлении своих ценностно-ориентированных целей, а не делают то, что
подсказывает им тревога, терапия не закончилась. Это касается также при- нятия и выполнения обязательств. Речь идет о том, чтобы сделать выбор в
пользу активного продвижения в направлении важных целей, и делать это
добровольно. Причина такого выбора заключается в том, что в нем есть
смысл. Прежняя программа избегания не приведет клиентов туда, куда
они хотят попасть. Вспомните о петле избегания, изображенной на рис.4.1.
Поскольку обязательства связаны с выполнением, их обычно оценивают по тому, сделал ли клиент то, что намеревался сделать.
Как уже было сказано, несколько методик и рабочих листов приведено
вглавах, посвященных терапии (с 7 по 11). Рабочий лист “Ценностные направления” предназначен для того, чтобы помочь терапевту и клиенту прояснить соответствующие ценности и цели. Для человека с тревожным
расстройством движение в направлении ценностей включает в себя ком-
бинацию мероприятий по воздействию на тревогу и поведенческую акти-
вацию. Поэтому авторами настоящей книги разработаны три формы для оценки деятельности клиента, связанной с ценностями: “Формы записи
FEEL”, “Еженедельная деятельность по достижению важных жизненных
целей” и “Запись о достижении целей”. Эти формы позволяют оценить про-
гресс клиента в продвижении к своим целям, переживания во время дея-
тельности, связанной с целями, и препятствия, возникающие на этом пути.
Рабочая таблица ценностных направлений.На основе нескольких форм
оценки ценностей, опубликованных в работе [ Hayes, Strosahl, & Wilson,
1999], авторами этой книги разработана сжатая и упрощенная “Рабочая
Глава 5.Баланс принятияиизменений 143
таблица ценностных направлений”, которую можно найти в конце главы 9.
Этот инструмент оценки особенно полезен для определения того, какие
сферы жизни важны для клиента и насколько он удовлетворен качеством и глубиной своего опыта в этих сферах. Кроме того, клиентам предлага-
ется сформулировать намерения о том, как они хотели бы прожить свою жизнь в важных для них областях, и определить, что может помешать им следовать своим ценностным направлениям. Важно отметить, что в этот
опросник добавлен количественный показатель активности, связанной
с целями, сформулированный в виде просьбы — указать, как часто кли-
енты делали что-то для продвижения вперед в важных для них областях в течение последней недели. Этот показатель, в частности, может быть
очень полезным для оценки результатов до и после лечения, поскольку по
мере прохождения лечения ожидается заметное увеличение количества
ценностных действий.
Формы записи FEEL. После занятий, которые могли вызвать страх или
тревогу, терапевт просит клиентов заполнить формы FEEL. Аббревиатура
расшифровывается как “Пережитый опыт обогащает жизнь”. Используя бланки FEEL (см. главу 10), клиенты записывают интенсивность ощуще-
ний, которые они испытали, уровень тревоги, насколько они были готовы
испытать то, что испытали, насколько сильно они боролись со своими
ощущениями и пытались их избежать. Все оценки выставляются по шкале от 0 до 10, причем 10 — это максимальная оценка.
Еженедельная деятельность по достижению жизненных целей. Клиен-
там также предлагается использовать форму “Еженедельная деятельность
по достижению жизненных целей” (глава 11), чтобы записывать свою дея-
тельность, связанную с целями, на каждый день недели в соответствии с обя- зательствами, взятыми на сеансе. Клиенты записывают, занимались ли они деятельностью, которую обязались выполнять, сколько времени они потра-
тили на каждую деятельность, какую тревогу они испытывали, насколько они были готовы к тому, что испытывали, и насколько сильно они боролись со своими переживаниями в начале и в конце каждой деятельности. Все оценки
выставляются по одной и той же шкале от 0 (низкий) до 10 (высокий). Запись о достижении цели. Для каждой цели, поставленной клиентом,
можно отслеживать прогресс и ее достижение с помощью “Записи о дости- жении цели” (глава 11).В этой форме клиенты записывают дату постановки цели и обязательства по ее достижению. Они также записывают действия, необходимые для достижения цели, дату, когда они обязались выполнить то или иное действие, и фактическую дату выполнения действия.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
144 Терапияпринятияиответственности в лечении тревожных расстройств
РЕЗЮМЕ КЛЮЧЕВЫХ МОМЕНТОВ
Человеческим существам, как известно, трудно жить в настоящем,
ибольшинство их страданий является прямым следствием именно этой
проблемы. В данной главе были представлены принятие и осознанность
как средства, способствующие установлению контакта с настоящим опы-
том как таковым. Эта позиция идет вразрез с программой контроля и
избегания, обычно используемой клиентами для управления своими мыс-
лями и чувствами, связанными с тревогой. Принятие в значительной сте- пени связано с выбором: бегством в жизнь, а не бегством от нее. Речь идет о жизни без противостояния, о выборе не тратить время на ненужную
инепродуктивную борьбу с неприятными мыслями и чувствами, чтобы жить полноценно.
Принятие открывает дверь опыту. Оно ослабляет хватку вербально-
оценочного самообмана, отгораживающего клиента от контакта с непо-
средственным опытом, и таким образом освобождающего от стремления к тому, что действительно важно для него, даже если это означает, что тре-
вога, беспокойство, неприятные мысли и истории будут сопровождать кли-
ента. Маленькие дети — мастера в том, чтобы быть открытыми к такому опытному знанию — первый вкус мороженого, первый закат, игра и даже непосредственная боль. И только позже этот опыт становится испорчен-
ным оценочным процессом. Такие процессы, особенно когнитивное слия-
ние и избегание опыта, уменьшают контакт с миром и лежат в основе раз-
личных форм человеческого страдания. Проблемы, связанные с тревогой,
являются следствием этого процесса, поэтому стратегии принятия и осоз-
нанности открывают дверь к лучшей жизни без необходимости сначала
чувствовать себя лучше.
ЧАСТЬ 3
ACT В ЛЕЧЕНИИ
ТРЕВОЖНЫХ
РАССТРОЙСТВ
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ГЛАВА 6
Базовые терапевтические
составляющие и навыки
терапевта
Мы начинаем понимать здоровье не как отсутствие болезней,
а, скорее, как процесс, благодаря которому люди сохраняют
ощущение того, что жизнь понятна, управляема и осмысленна,
атакже способность функционировать перед лицом изменений
всебе и своих отношениях с окружающей средой.
—Аарон Антоновский
Впредыдущих главах авторы стремились заложить основу для этой
главы и остальных глав о терапии. Эта основа крайне важна для случаев,
когда врач начинает практиковать ACT с людьми, страдающими тревож-
ными расстройствами. Возможно, некоторые из предыдущих материалов
трудны, даже контринтуитивны и требуют от терапевта переосмысления
некоторых проверенных и истинных предположений о психопатологии
ипсихотерапии. Одно из них, как подчеркивается в приведенной выше цитате, связано с тем, что представляет собой психологическое благополу-
чие или, в более широком смысле, хорошо прожитая жизнь.
Авторы настоящей книги согласны с Хейсом и коллегами [Hayes, Strosahl,
&Wilson, 1999], подчеркивающими важность борьбы с концептуальным и
теоретическим материалом, лежащую в основе хорошей АСТ-терапии. На самом деле, если то, что говорилось в предыдущих главах, показалось чита-
телю интуитивно очевидным, ему будет полезно вернуться и перечитать
это, поразмышлять над концептуальными и прикладными последствиями
ипопытаться соотнести их с собственным опытом и опытом своих кли-
ентов. Нет необходимости понимать все сразу, главное, чтобы была готов-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
148 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
ность к процессу понимания. Для облегчения этого процесса в данной книге предлагается краткий обзор основных компонентов подхода ACT к лечению
людей, страдающих тревожными расстройствами или имеющих другие эмо-
циональные проблемы. При этом также рассматриваются навыки и компе- тенции терапевта, лежащие в основе эффективной практики ACT, подробно
описанной в работе [Strosahl, Hayes, Wilson, & Gifford, 2004]. Компетенции,
которые здесь рассматриваются, в некотором смысле являются ожидае-
мыми, т.е. они описывают процесс поведения в соответствии с ACT. Таким
образом, компетенции — это то, что терапевты должны делать максимально хорошо, а не то, что они имеют или достигают в абсолютном смысле. Это похоже на процесс становления хорошего писателя. Большинство хороших
писателей никогда не бывают довольны своими произведениями. Но они
смиряются с ними, стараясь в следующий раз сделать лучше. То же самое можно сказать и о процессе правильного проживания жизни или стремле-
ния стать хорошим терапевтом. Оба эти процесса занимают всю жизнь.
ОБЗОР
Абрахам Маслоу ( Abraham Maslow) определил психотерапию как поиск ценности.ACT аналогично поддерживает эту тему. В рамках ACT действия,
мешающие ценностной жизни, концептуализируются как препятствия или барьеры и представляют собой проблемы, требующие клинического
внимания. Многие из таких препятствий, как уже говорилось выше, свя-
заны с тем, что клиенты стараются избежать нежелательных личных пере- живаний. Такие действия, в свою очередь, могут легко поглотить жизнь
человека. Отец Альфред Д’Соуза ( Alfred D’Souza ) пришел к аналогичному
пониманию, и здесь приводится следующий его комментарий, чтобы про- иллюстрировать, что ACT — это содействие развитию и росту полностью
функционирующих человеческих существ:
“Долгое время мне казалось, что вот-вот начнется настоящая жизнь. Но на пути всегда стояло какое-то препятствие. Что-то нужно было сделать
сначала, какое-то незавершенное дело, время, которое еще нужно отра-
ботать, долг, который нужно отдать. И только потом начиналась жизнь.
Наконец меня осенило, что эти препятствия и есть моя жизнь”.
Врач, применяющий подход ACT, конечно, не желает, чтобы его клиенты
продолжали делать то, что им не помогло, или действовали так, как не полу-
чается. ACT — это помощь клиентам в осознании того, что их личные исто-
рии, мысли, чувства и воспоминания не являются препятствием для полно-
Главаб.Базовыетерапевтическиесоставляющиеинавыкитерапевта |
149 |
ценной и насыщенной жизни. Напротив, в реальном смысле они являются
частью хорошо прожитой жизни. Настоящими препятствиями на пути к полноценному существованию, как правило, являются действия, направ-
ленные на отказ от тех или иных аспектов психологического опыта чело- века. Эти действия, в свою очередь, мешают жить и приводят к ненужным страданиям. Подход ACT к лечению тревожных расстройств заключается в
том, чтобы ослабить власть таких действий над клиентами, тем самым соз- давая пространство для того, чтобы они могли заниматься наиболее важ-
ными для них делами. Когда не нужно бороться с тревожными мыслями
ичувствами, тревога и страх перестают быть препятствием для жизни.
Вконечном итоге хочется надеяться: жизнь наших клиентов будет опре-
деляться тем, что они будут делать больше ценного и значимого для себя и
меньше пытаться контролировать свои страхи и тревоги или избегать их.
ОРИЕНТАЦИЯ ACT НА ЛЕЧЕНИЕ ТРЕВОЖНЫХ
РАССТРОЙСТВ
Как было отмечено ранее, многие препятствия на пути к жизни явля- ются продуктами человеческого языка. Человек оценивает. Судит. Размыш-
ляет. Планирует. Такие действия могут быть направлены на него самого, на
действия других людей и на мир, в котором он живет. Так много в чело- веческом опыте связано с вербально-символическими процессами, что
трудно представить себе невербальное событие в жизни человека. Напри- мер, люди могут буквально изводить себя в настоящем из-за того, что они сделали в прошлом, или из-за прошлых событий, которые могли произойти
вне их контроля (например, травма, плохое обучение, плохое воспитание).
С помощью речи они борются с эмоциональными и психологическими
переживаниями, которые не хотели бы иметь (например, тревога, страх,
тревожные мысли, воспоминания), и создают обреченность и мрачность в отношении будущего, которое еще не наступило. Действовать исключи-
тельно на основе таких словесных конструкций, а не на основе реального опыта, неотредактированного и такого, какой он есть, — это естественная человеческая тенденция и потенциальная ловушка. Такая естественная склонность, доведенная до крайности, создает множество проблем в жизни.
Действительно, клиенты, страдающие тревожностью, проводят значи-
тельное количество времени, будучи вовлеченными в многочисленные
сражения за то, чтобы не испытывать неприятных психологических и эмо-
циональных переживаний. Это и западня, и борьба, которую невозможно
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/