1 курс / Психология / Терапия_принятия_и_ответственности_в_лечении_тревожных
.pdf60 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
главное, что тенденция избегать и уходить от страха и тревоги характерна
практически для каждого человека, у которого диагностировано расстрой-
ство, связанное с тревогой. Конкретные типы поведения бегства и избе-
гания могут различаться на феноменологическом уровне. Однако основ-
ная функция этих видов поведения одинакова: они служат для того, чтобы
страх и тревога ушли и человек вышел из ситуации, в которой он испы- тывает эти эмоции. Тревожные расстройства и основные расстройства
настроения, такие как депрессия и дистимия, во многом совпадают. Барлоу
и коллеги [Barlow et al., 2004] сообщают, что 55% пациентов с основным
тревожным или аффективным расстройством на момент обследования
имели как минимум еще одно дополнительное тревожное или депрессив-
ное расстройство. Этот показатель увеличился до 76 %, когда учитывались
дополнительные диагнозы, поставленные в течение жизни.
Панические атаки действительно часто встречаются у людей с серьез- ными эмоциональными расстройствами. Например, от 25 до 50% людей,
страдающих от сильной депрессии, и от 35 до 60% людей с соматическим расстройством или ипохондрией испытывают панические атаки [Salkovskis,
1998]. Браун и Барлоу [ Brown & Barlow, 2002] обсуждают несколько крупно-
масштабных исследований, показавших, что сильная депрессия является
наиболее распространенным дополнительным пожизненным диагнозом у пациентов с основным тревожным расстройством. Удивительно, но пода- вляющее большинство пациентов с аффективными расстройствами также страдают тревожными расстройствами в настоящем времени или имели этот диагноз в прошлом. Фактически только 5% из 670 пациентов, стра- давших в течение жизни сильной депрессией или дистимией, не имели в настоящем или в прошлом тревожного расстройства. В большинстве слу-
чаев сосуществующих тревоги и депрессии тревожные расстройства пред-
шествовали, а не следовали за возникновением аффективных расстройств.
Поэтому можно согласиться с Барлоу и коллегами [ Barlow et al., 2004]
в том, что существует поразительная степень функционального совпаде-
ния тревожных расстройств. Можно также согласиться с тем, что все появ-
ляющиеся данные указывают на преимущественную важность общих фак- торов в генезе и проявлении эмоциональных расстройств. Наблюдаемые совпадающие черты различных тревожных расстройств, а также большая
частота встречаемости тревожных и аффективных расстройств указывают
на более фундаментальное сходство на уровне процессов:
“Углубление понимания природы эмоциональных расстройств показы-
вает, что общие черты в этиологии и латентной структуре этих расстройств
|
Глава 2.Обзортревожныхрасстройств |
61 |
преобладают |
над различиями <...> Существует широкое согласие с тем |
что |
|
, |
|
DSM-IV представляет собой кульминацию дифференциального подхода |
||
, |
с полученным преимуществом высоких показателей диагно- |
|
к нозологии |
||
стической надежности. Однако имеется опасение, что это достижение было получено за счет диагностической валидности, и что нынешняя система <...>
может ошибочно выделять категории, которые являются незначительными
вариациями более обширных основных синдромов” [ Barlow et al., 2004].
ОБЩАЯ ОСНОВА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ
Для успешного подхода к лечению людей с тревожностью и другими эмоциональными расстройствами необходимо лучше понять общность основных процессов, в результате которых нормальная тревоги и другие эмоции нарушаются. Все больше эмпирических данных подтверждают мысль о том, что мощное и саморазрушительное воздействие избегания негативных аффектов является основным патологическим процессом, питающим все тревожные расстройства. То, как люди с ГТР используют беспокойство, чтобы избежать и уменьшить стресс, связанный с тревогой,
может многое рассказать о проблемном поведении, лежащем в основе всех
тревожных расстройств: упорных и чрезмерных попытках избежать пере-
живания тревоги.
ГТР —прототипичное тревожное расстройство?
Раньше ГТР было общим диагнозом для тех, кто испытывал тревогу,
не выделяющим одну или несколько других, более специфических катего-
рий тревожности. В последние годы смещение диагностических критериев
ГТР от специфических моторных и вегетативных симптомов к основным
процессам беспокойства и тревожных ожиданий привело к мысли о том,
что ГТР может быть “основным” тревожным расстройством. Действи-
тельно, Барлоу [Barlow, 2002] считает тревожное ожидание основным
процессом, рассматриваемым в качестве формы для генеза и поддержа-
ния всех тревожных расстройств. Он определяет тревожное ожидание как
состояние настроения, ориентированное на будущее, при котором человек
становится готовым к предстоящим негативным событиям или готовится справиться с ними. Это состояние связано с повышенным негативным
аффектом, хроническим перевозбуждением, чувством непредсказуемости
и неконтролируемости, а также концентрацией внимания на стимулах,
связанных с угрозой. Барлоу отмечает, что процесс тревожного ожидания
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
62 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
присутствует при всех тревожных расстройствах, но конкретное содержа-
ние этого состояния варьируется от расстройства к расстройству.
ГТР, изложенное в понимании авторов данной книги, дает важные под- сказки о том, что может стать причиной тревожного расстройства и на какие модели поведения следует обратить внимание при лечении. Тревож-
ность функционирует как когнитивная реакция избегания на угрожающий сигнал. Борковец и коллеги [ Borkovec et al., 2004], например, собрали убе-
дительные эмпирические доказательства того, что функция беспокойства заключается в избегании образов и физиологического возбуждения, свя-
занных с тревогой и негативным аффектом. Когда люди беспокоятся, они в основном разговаривают сами с собой. Другими словами, беспокойство включает в себя более абстрактное вербальное мышление, чем образное
[ Borkovec & Newman, 1998]. Следовательно, беспокойство позволяет людям
подходить к эмоциональным темам с абстрактной концептуальной точки
зрения и тем самым избегать аверсивных образов и интенсивных негатив-
ных эмоций в краткосрочной перспективе. Однако в долгосрочной пер- спективе эта стратегия оказывается неэффективной. На самом деле люди склонны испытывать еще более сильную тревогу в долгосрочной перспек- тиве, за которой обычно следуют попытки снизить тревожность за счет еще большего беспокойства [ Menniny Heimbergy Turk, & Fresco, 2002].
“[Люди с ГТР] так много думают о предстоящих проблемах, что у них
не остается возможностей для важного процесса создания образов потен-
циальной угрозы, образов, которые вызвали бы более негативный аффект
ивегетативную активность. Другими словами, они избегают всех негатив-
ных аффектов, связанных с угрозой... [В результате] они могут избежать большей части неприятных ощущений, связанных с негативными аффек-
тами и образами, но они никогда не смогут проработать свои проблемы
иприйти к решению. Поэтому они становятся хроническими “тревожни-
ками” с сопутствующей вегетативной ригидностью и довольно сильным мышечным напряжением. Таким образом, интенсивное беспокойство у людей с ГТР может служить той же дезадаптивной цели, что и избегание у людей с фобиями. Оно не позволяет человеку столкнуться с ситуацией,
которой он боится, и поэтому адаптация и реальное решение проблем никогда не могут произойти” [ Barlow & Durand, 2004].
До сих пор трудно объяснить, почему беспокойство помогает людям, страдающим ГТР, избежать неприятных эмоциональных переживаний,
ипочему эти переживания настолько неприятны, что такие люди считают
необходимым избегать их в первую очередь. Тем не менее Меннин и кол-
ГЛАВА 3
Когнитивно-поведенческие взгляды и терапия тревожных
расстройств
Клинический опыт показывает, что, как это ни парадоксально,
часто именно попытка пациента решить проблему
на самом деле сохраняет ее. Попытка решения становится истинной проблемой.
— Джорджио Нардоне и Пол Ватцлавик
Поведенческие и когнитивно-поведенческие методы являются предпоч-
тительными при лечении тревожных расстройств. Фактически они пред-
ставляют собой лучшие психосоциальные вмешательства, которые могут быть предложены людям, страдающим подобными расстройствами. Тем не менее когнитивно-поведенческая терапия все еще далека от того, чтобы быть лечебной.Значительное число людей, страдающих от тревоги, не реаги-
руют на когнитивно-поведенческую терапию. Часто клиенты даже не начи-
нают лечение, когда узнают, что оно включает в себя [ Becker & Zayfert, 2001].
Другие бросают лечение, не закончив его, а из тех, кто его закончил, многие в конечном итоге рецидивируют и нуждаются в дополнительной терапии.
Однако не следует говорить, что эффективность когнитивно-поведенче-
ской терапии тревожных расстройств исчерпана [ Barlow et al., 2004; Foa &
Emmelkamp, 1983; Foa & Kozak, 1997а]. Это далеко не так. Терапевты могут
и должны работать лучше. Решение данной задачи потребует переосмысле- ния некоторых основных предположений, определяющих взгляды на про- блемы, связанные с тревожностью, и их лечение. В частности, необходимо пересмотреть вопрос о том, что делает тревогу и страх расстройством. Цель этой главы — предоставить некоторые предпосылки для такого пересмотра и новую перспективу.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
66 |
Терапия принятия и ответственности в лечениитревожных расстройств |
КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ
ВЗГЛЯДЫ
Ранняя поведенческая терапия во многом обязана своим успехом объ-
яснению этиологии и поддержания тревожных расстройств. Этот подход был основан на простой идее о том, что тревожные расстройства усваи-
ваются или приобретаются в процессе обусловливания и подкрепляются поведением бегства и избегания [Mower, 1960]. Логическим следствием
этой версии было то, что успешное лечение должно включать помощь
клиентам при столкновении со стимулами и ситуациями, вызывающими страх, в безопасной терапевтической среде, чтобы обеспечить новое кор-
ректирующее эмоциональное обучение и подавление чрезмерного страха и тревоги [Wolpe, 1958]. Эта точка зрения просуществовала более или
менее неприкосновенной до 1970-х годов, когда появились критические замечания о том, что тревожные расстройства связаны не только с обу-
словливанием. В человеческом опыте есть нечто большее, чем обусловлен-
ность, поскольку человек обладает речью и склонен участвовать в сложных
ибесконечных вербально-символических когнитивных процессах. После этого возник более когнитивный взгляд на расстройства и их лечение,
сосредоточенный на роли памяти, внимания, катастрофических моделей мышления, иррациональных убеждений, нереалистичных самоописаний
иоценок и т.п. Эти понятия были быстро интегрированы в поведенческую
терапию и стали известны как когнитивно-поведенческая терапия [ Веек &
Emery, 1985]. Ниже будут вкратце рассмотрены некоторые из этих разра-
боток и выделены области, в которых как первоначальное обусловливание,
так и когнитивно-поведенческое объяснение оказываются несостоятель-
ными.
ОГРАНИЧЕНИЯ ПОВЕДЕНЧЕСКОГО ПОДХОДА
Первые поведенческие терапевты были склонны концептуализировать
этиологию тревожных расстройств в терминах прямолинейных павлов-
ских или классических принципов обусловливания. Таким образом, когда доброкачественный стимул возникает в тесной связи с вызывающим тре- вогу событием, становится весьма вероятным, что этот стимул впослед- ствии вызовет тревогу и страх без дополнительной травмы. Фактически связи между нейтральными стимулами и ложной тревогой (т.е.панической атакой) может быть достаточно, чтобы запустить это обучение [Barlow,
Глава3.Когнитивно-поведенческиевзглядыитерапиятревожныхрасстройств 67
1988; Bouton, Mineka, & Barlow, 2001; Forsyth & £/erf, 1996; Wolpe & Rowan,
1988]. Например, несколько исследований, выполненных в лаборатории
авторов настоящей книги показали, что приступы паники могут функ- ционировать как обусловленные события в этиологии тревожных рас-
стройств [Forsyth, й/erf, & Thompson, 1996 ; Forsyth, Daleiden, & Chorpita,
2000; Forsyth & й/erf, 1996, 1998a, 1998b]. Важно, что эта работа предпо-
лагает: обусловливание включает, как минимум с точки зрения индивида, отношения между телесными и внешними сигналами и крайне неприят- ной реакцией ложной тревожности (т.е. панической атакой; [Вяг/ow, 2002;
Forsyth & й/erf, 1996 ; Wo/pe & Rowan, 1988]). Именно реакция ложной тре-
вожности, а не обязательно аверсивный стимул, способный ее вызвать,
переживается человеком как травматическая реакция. Эта точка зрения лежит в основе современных представлений о критических процессах, уча- ствующих в формировании отношения к страху, где приступы паники или
паникоподобные реакции функционируют как критические обусловлива-
ющие события в генезе тревожных расстройств [ Bouton et al., 2001].
Тем не менее было высказано множество критических замечаний по
поводу клинической значимости объяснения обусловленности трево-
жных расстройств. Авторы этой книги не ставят перед собой задачу отве-
тить на все критические замечания [ Marks, 1979; Menzies & Clarke, 1995;
Rachman, 1977, 1991], так как только одно из них выдерживает критику
в свете современной теории обучения. Модель обусловленности трево-
жных расстройств не объяснила до конца, как адаптивные процессы обу-
чения (т.е. обусловливание) в сочетании с адаптивными эмоциональными реакциями (т.е. страхом и тревогой) могут направить одних людей по пути
ктревожному расстройству, а других — нет. Действительно, оппоненты
исторонники модели обусловленности тревожных расстройств в значи-
тельной степени игнорируют этот критический вопрос. Тем не менее, его
решение имеет глубокие последствия для понимания страданий, связан-
ных с тревогой (подробнее см. в работе [Forsyth, Eifert, & Barrios, 2006 ]).
Здесь кратко суммированы несколько ключевых моментов.
Во-первых, рассмотрим классическое обусловливание страха. В этой
форме научения нет ничего необычного. На самом деле она повсеместна
иочень адаптивна. Классическое обусловливание встречается в различ-
ных формах, от едва заметных до очевидных, у всех видов млекопитающих,
идаже у одноклеточных организмов, например у парамеций [ Hennessey, Rucker, & McDiarmid, 1979]. Основная функция этой формы заключается
впридании стимулам эмоциональной значимости или смысла и, таким
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
68 Терапияпринятияи ответственности в лечениитревожных расстройств
образом, в направлении поведения как следствия [ Staats & Eifert, 1990].
Иногда научение на основе страха может быть весьма драматичным, как,
например, при трагедии 11 сентября, стихийных бедствиях, несчастных случаях, нападении или войне. Тем не менее даже в этих и других более экстремальных примерах научение достаточно адаптивно. Вполне логично
научиться бояться стимулов, которые ассоциируются с неприятными последствиями. Как указывалось в главе 2, также имеет смысл избегать людей и ситуаций, ассоциирующихся с неприятными и вредными послед-
ствиями. На самом деле последствия отказа от этого могут быть весьма плачевными.
Во-вторых, реакция тревоги как обусловленная, так и необусловленная,
не менее адаптивна. Когда страх вызывается у животных, они проявляют ряд поведенческих реакций, описываемых как поведение, вызывающее страх. Они замирают, дрожат, пытаются убежать, кричат и даже мочатся
и испражняются. В основе подобных действий лежат многочисленные
нейробиологические реакции, в частности в миндалевидном теле и гип-
покампе, а также в симпатической ветви вегетативной нервной системы
[ LeDoux, 1996 , 2000; Selden, Everitt, Jarrard, & Robbins, 1991]. При возник-
новении таких реакций типичным драматическим последствием является
нарушение и ограничение текущего поведения. Эти изменения обуслов- лены необходимостью подготовки органов к потенциальным источникам
угрозы, чтобы затем убежать от них или избежать их. После такого опыта
большинство млекопитающих, включая человека, будут активно избе-
гать воздействия стимулов, предвещающих подобную реакцию, отчасти
потому, что это имеет адаптивный смысл.
Классическое обусловливание страха сохранилось в качестве модели тревожных расстройств во многом благодаря показательной демонстрации Уотсоном и Рейнером [Watson & Rayners, 1920] приобретения фобического
страха у маленького Альберта. Соответствие между поведением Альберта
и фобией, а также другими тревожными расстройствами было настолько
драматичным, что поведенческие терапевты не переставали задаваться вопросом, имело ли смысл для маленького Альберта реагировать иначе,
чем он реагировал в данных обстоятельствах. Можно полагать, что эмоция страха и классическое обусловливание страха — это не нарушенные про-
цессы, а, скорее, нормальные и в основном адаптивные аспекты повседнев- ного человеческого опыта. Настоящая проблема заключается в том, чтобы
объяснить, почему классическое научение на основе страха может приве-
сти к тревожному расстройству.
Глава3.Когнитивно-поведенческиевзглядыитерапиятревожныхрасстройств 69
Предположительно этот вопрос требует рассмотрения того, что люди делают для управления переживанием и выражением эмоций. Это ключе- вой момент различия между животными и людьми. Нет никаких призна-
ков того, что невербальные млекопитающие страдают по поводу собствен- ных страданий. Приматы также учатся избегать источника и контекста аверсивной стимуляции, но, насколько можно судить, они не действуют
сознательно и целенаправленно, чтобы регулировать свой эмоциональ-
ный опыт. Люди, напротив, могут страдать и страдают от собственной эмоциональной боли и истории, реагируя на обусловленные реакции оце-
ночным вербальным поведением и мышлением, а также предпринимая попытки подавить, избежать или убежать от своей эмоциональной боли
и связанных с ней мыслей. Таким образом, люди могут испытывать страх
или опасения, депрессию из-за тревоги, беспокойство о будущем, терза-
ния по поводу прошлого, а также пытаться избежать неприятных мыслей,
образов, ощущений, чувств, поведенческих тенденций и обстоятельств, которые их вызвали или которые могут вызвать их в будущем. Возможно- сти речи в сочетании с мощными социальными условиями, касающимися переживания и выражения эмоций, делают все это вероятным.
ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ МОЖЕТ ПРЕВРАТИТЬ ОБЫЧНЫЙ СТРАХ В КЛИНИЧЕСКУЮ
ПРОБЛЕМУ
Когда процесс научения на основе страха сопоставляется с процес- сами эмоциональной регуляции, может возникнуть нечто новое, далекое
от функциональности. Под регуляцией эмоций понимаются действия,
направленные на то, “какие эмоции мы испытываем, когда мы их испыты-
ваем и как мы их переживаем и выражаем” [Gross,2002].Улыбка на светском
приеме, несмотря на то, что человек чувствует и думает о ситуации нега-
тивно, является одним из примеров регуляции эмоций в действии. Хотя
регуляция эмоций сама по себе не является дисфункциональным процес- сом, она может стать дисфункциональной, когда эмоции, которые человек пытается регулировать, не могут и не должны регулироваться, и когда сам акт регуляции эмоций мешает осмысленной жизнедеятельности.
На рис. 3.1 показаны типичные точки, в которых эмоциональный опыт имеет тенденцию переформулироваться. В несколько упрощен-
ном виде эта модель предполагает, что предшественники (антецеденты)
и последствия эмоций могут регулироваться человеком. Предше-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/