1 курс / Психология / Терапия_принятия_и_ответственности_в_лечении_тревожных
.pdf50 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
робно обсуждается в главе 4, поскольку она имеет центральное значение
для более глубокого понимания тревожных расстройств и подхода ACT
к лечению.
РАЗНОВИДНОСТИ ТРЕВОЖНЫХ
РАССТРОЙСТВ
Этот раздел предназначен для того, чтобы дать читателю краткий обзор основных черт тревожных расстройств в том виде, в котором они опреде-
лены в DSM в настоящее время.
ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ
Барлоу [Barlow, 2002] отмечал, что клиническое проявление базовой
эмоции страха наиболее очевидно при панических атаках. Помимо силь- ного вегетативного всплеска, обычно достигающего своего пика в течение
десяти минут, а иногда всего за две минуты, люди, испытывающие паниче-
ские атаки, сообщают о сильном страхе и ужасе, мыслях о смерти и потере контроля, а также о непреодолимом поведенческом желании убежать
и скрыться, где бы они ни находились.Такие реакции страха являются реак-
циями чрезвычайной ситуации или тревоги. Их функция — подготовить человека и других млекопитающих к действиям. Как правило, такие дей-
ствия направлены на предотвращение потенциального влияния угрожаю- щего стимула или события в окружающей среде. Таким образом, на самом базовом уровне в основе этой реакции лежит стремление к действию
“бороться или бежать”. Классификация паники как интенсивной реакции страха и как стремления к действию означает, что она является эмоциональ-
ной реакцией тревоги: она служит для инициации движения. Именно это
сильное стремление к бегству заставляет людей сторониться мест, поки-
нуть которые может быть затруднительно (например, кинотеатры, крупные торговые центры, официальные общественные собрания). Если стремление
к действию фактически блокируется, интенсивность страха возрастает.
ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО И АГОРАФОБИЯ
Паническое расстройство (ПР) характеризуется повторяющимися
паническими атаками, страхом перед телесными ощущениями, связан- ными с вегетативным возбуждением, и тревогой по поводу возможности
Глава 2.Обзортревожныхрасстройств |
51 |
возникновения панических атак в будущем. Согласно существующим диа-
гностическим критериям для постановки диагноза ПР необходимо, чтобы
человек испытывал повторяющиеся и неожиданные приступы. По край-
ней мере за одним из приступов должно следовать не менее одного месяца
постоянного беспокойства о будущих приступах, озабоченности о послед-
ствиях приступов или изменения в поведении из-за приступов (например,
избегание). В основе панического расстройства лежит страх испытывать
страх, когда люди буквально боятся панических атак и возможных послед- ствий таких атак. Агорафобия возникает, когда люди избегают мест (напри-
мер, торговых центров, кинотеатров, продуктовых магазинов), где у них могла случиться паническая атака, и откуда может быть трудно выбраться в случае повторной атаки. Напомним, что агорафобия — это, по сути, страх
возникновения панической атаки в определенных местах, а не страх перед этими местами, как считалось ранее. Соответственно, агорафобию лучше всего рассматривать как осложнение панического расстройства, когда люди пытаются избежать будущих панических атак, оставаясь в “безопас-
ных” местах и избегая стимулов и мест, которые ранее ассоциировались с паникой. Почти все люди, у которых развивается агорафобия, делают это
после того, как впервые испытали панические атаки; фактически только 1% людей с агорафобией не испытывают панических атак.
Возникновение понятия ПР обычно связывают с серединой или концом двадцатых годов. Стрессовые жизненные события часто предшествуют началу расстройства. Однако абсолютная частота негативных жизненных событий не позволяет достоверно отличить людей с ПР от людей с дру- гими тревожными расстройствами или без них. Тем не менее люди с ПР
утверждают, что негативные жизненные события вызывают у них боль- ший дистресс по сравнению с другими людьми. Лица с ПР также сооб-
щают о высокой степени обеспокоенности состоянием своего здоровья, особенно в отношении изменений, связанных с телесными состояниями. Без профессионального вмешательства течение ПР часто бывает хрониче-
ским, с увеличением количества и интенсивности приступов, возникаю-
щих в периоды стресса. ПР в два раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Это гендерное различие постоянно обнаруживается в исследова-
ниях по всему миру и во многом объясняется социокультурными факто-
рами, которые по-разному влияют на переживание и выражение эмоций у мужчин и женщин [Craske, 2003]. Например, для женщин более социально
приемлемо реагировать на страх агорафобическим избегающим поведе- нием, в то время как мужчины могут пытаться пережить страх и тревогу
с помощью алкоголя и других веществ (“самолечение”).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
52 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФОБИИ
Специфическая фобия — это выраженный, стойкий, чрезмерный или необоснованный страх перед определенным объектом или ситуацией. Кон- такт с объектом, которого боятся, обычно вызывает немедленную и интен-
сивную реакцию страха (т.е. паническую атаку). Эта реакция тревоги сопро-
вождается сильным желанием убежать от объекта или ситуации и может
сопровождаться значительным ухудшением самочувствия и дистрессом,
связанным со страхом. Люди, страдающие специфическими фобиями, часто пытаются избежать встречи с источником страха в будущем и прилагают
для этого большие усилия. Тем не менее они обычно признают, что их страх чрезмерен или необоснован. Однако это знание никак не влияет на стремле-
ние убежать и избежать пугающих объектов или на способность контроли- ровать физиологические и субъективные реакции, следующие за этим.
Специфические фобии наряду с другими тревожными расстройствами обычно определяются как изменения в трех слабо связанных “системах реагирования” [Eifert & Wilson, 1991]: двигательном поведении (напри-
мер, избегание или бегство); повышенной физиологической активности
(например, увеличение частоты сердечных сокращений, потоотделение и мышечное напряжение) и вербально-когнитивной активности, такой
как сообщения о дистрессе и опасениях, которые предшествуют, сопрово-
ждают или следуют за возникновением тревоги.
Некоторые специфические фобии ситуативны (например, закрытые пространства, высота или самолеты), в то время как другие сосредоточены
на природной среде (например, горы, гроза, молния или вода), животных
(например, змеи, крысы или пауки) или телесных повреждениях (напри- мер, болезни, травмы или вид крови). Специфические фобии довольно
распространены среди населения в целом: по данным крупных исследова-
ний, их распространенность в течение жизни составляет 11% [ Kessler et al.,
1994]. Наиболее распространенными фобиями являются (в порядке убы-
вания) боязнь животных, высоты, закрытых помещений, крови и травм, бури и молнии, а также полетов.
Несмотря на такую высокую распространенность, большинство людей со специфическими фобиями никогда не обращаются за лечением.Антони и Барлоу [ Antony & Barlow, 2002] сообщают, что в их клиниках, занимаю-
щихся проблемами тревожности, только 5-6 % пациентов обращаются с конкретной фобией в качестве основной жалобы. Однако 26 % людей, обращающихся по поводу других тревожных расстройств, также страдают от специфической фобии в качестве второй проблемы. Большинство людей
Глава 2.Обзортревожныхрасстройств |
53 |
со специфической фобией не обращаются за лечением своих страхов отча-
сти потому, что они умеют избегать объектов своего страха и/или потому,
что контакт с этими объектами не является проблемой в их повседневной
жизни (например, увидеть змею в центре Манхэттена). Подобное избе-
гание возможно, потому что стимул, вызывающий страх, четко известен
и различим. Однако даже такое “успешное” избегание может обойтись
дорого. Например, семья одной клиентки Георга в Австралии не смогла поехать на красивый остров, расположенный всего в трех милях от берега (любимое место отдыха для многих горожан в конце недели), потому что
у нее была фобия акул, и она не могла смириться с мыслью, что во время переправы под паромом будут плавать акулы.
Некоторые специфические страхи могут выполнять эволюционную функцию. Исследователи заметили, что наиболее распространенные страхи связаны со стимулами, ассоциирующимися с вредом и угрожаю-
щими выживанию (например, змеями, пауками, грозой, высотой). Со вре-
менем люди стали “биологически подготовленными” к тому, чтобы реаги- ровать на такие стимулы с повышенной бдительностью и страхом, чтобы обеспечить свое выживание [Seligman, 1971]. Многие исследования, вклю-
чая несколько проведенных в лаборатории авторов этой книги [ Forsyth &
Eifert, 1998b], показали, что страх перед эволюционно подготовленными
объектами действительно приобретается легче, чем страх перед другими, не менее опасными объектами более позднего происхождения (например,
электрическими розетками, оружием).
СОЦИАЛЬНАЯ ФОБИЯ
Социальная фобия характеризуется чрезмерным и постоянным стра-
хом и избеганием ситуаций, предполагающих социальное взаимодействие и оценку со стороны других людей. Люди с такими проблемами, как пра-
вило, особенно обеспокоены тем, что их негативно оценивают другие,
демонстрируют повышенное осознание вегетативной активности в соци- альных ситуациях и испытывают реальную или кажущуюся социальную
неадекватность. Они также беспокоятся, что другие могут обнаружить их
социальный дискомфорт. Эти страхи часто переживаются как необосно-
ванные и как причины жизненного дистресса.
Неудивительно, что люди с социальной фобией обычно избегают соци-
альных ситуаций и уходят от них как можно дальше. К таким ситуациям
относятся, в частности, публичные выступления, межличностное общение
с лицами противоположного пола, групповые встречи, общение по теле-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
54 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
фону, общественные собрания, а иногда и квазисоциальные мероприятия,
такие как пользование муниципальными туалетами или общественным
транспортом. Более 90% людей с диагнозом “социальная фобия” боятся
и избегают более чем одного вида социальной деятельности. Исследователи
часто различают страх конкретных или дискретных социальных ситуаций
(например, публичных выступлений) и генерализованную социальную фобию. Последняя характеризуется боязнью и избеганием большинства социальных ситуаций. Генерализованный тип также связан с большей сте-
пенью психологических страданий по сравнению с конкретной социальной
фобией (подробное обсуждение см. в работе [Hofmann & Barlow, 2002]).
Проблемы, с которыми сталкиваются люди с социальной фобией,
обычно выходят далеко за рамки страха перед реальной социальной ситу- ацией. Вспомните, что люди с агорафобией, паническим расстройством
испецифическими фобиями в первую очередь боятся не общественных
мест, ситуаций, связанных с паническими атаками, или конкретных объ-
ектов как таковых. Они боятся испытать нежелательные психологические
иэмоциональные события в этих условиях. То же самое верно и для людей
с социальной фобией, когда страх часто сосредоточен на том, что у них
может случиться приступ паники, что они каким-то образом провалятся перед другими людьми или будут унижены или опозорены, находясь в соци- альной ситуации.Таким образом, как и в случае с другими тревожными рас-
стройствами, основная проблема людей с социальной фобией, по-видимому,
заключается в том, чтобы избежать переживания негативного аффекта.
Известно, что распространенность социальныхфобий гораздо выше, чем считалось ранее: по последним данным (аннотацию см. в работе [ Hofmann
&Barlow, 2002]), и составляет 13,3%. Это делает социальную фобию наибо-
лее часто встречающимся тревожным расстройством и третьим по частоте
выявления психологическим расстройством после глубокой депрессии
(17%) и алкогольной зависимости (14%). Исследования показывают, что
около 70% людей с социальной фобией — женщины [Juster & Heimberg, 1998]
и что социальная фобия, как правило, развивается постепенно, с течением
времени. Лишь немногие клиенты сообщают о травмирующем опыте, который привел к возникновению подобного расстройства. На самом деле
многие люди, испытывающие тревогу, говорят, что у их “всегда была эта
проблема”.Это подтверждается и другими эпидемиологическими данными,
показывающими, что средний возраст начала заболевания приходится на период полового созревания (т.е. двенадцать лет), а более чем у 90%
людей расстройство развивается до двадцати пяти лет [Juster & Heimberg,
1998].
Глава 2.Обзортревожныхрасстройств 55
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО
Основные клинические признаки посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) делятся на три группы: 1) повторное переживание травматического события; 2) избегание связанных с травмой стимулов;
и3) хронически повышенное телесное возбуждение. Центральное место
вэтом расстройстве занимает сильное беспокойство по поводу угрозы
личной безопасности (например, смерти).
ПТСР, относящиеся к первой группе, являются наиболее мучительными
ивключают в себя повторное переживание аспектов травматических собы-
тий посредством воспоминаний, кошмаров, навязчивых мыслей и эмоцио-
нального расстройства в ответ на внутренние или внешние сигналы, которые
служат напоминанием о травме \Jaycox & Foa, 1998]. Связанные с травмой сти-
мулы часто вызывают ее повторное ощущение, повышенную соматическую активность и поведенческие проявления крайнего ужаса, такие как непод-
вижность. Во время воспоминаний и сновидений люди с ПТСР могут вновь ярко переживать травматический опыт, кажущийся им очень реалистичным.
Вторая группа включает в себя поведение избегания. Например, больные
с ПТСР обычно делают все возможное, чтобы не думать о травмирующем
событии или о любых сигналах или ситуациях, которые могут напомнить о нем. Главная функция такого избегания — предотвратить повторное пере-
живание негативного аффекта и психологической боли, связанной с трав-
мой. Как и при других тревожных расстройствах, поведение избегания может варьироваться от крайне ограниченного и узконаправленного до
генерализованного и обширного. Когда избегание становится обширным, оно, как правило, ограничивает жизнедеятельность до такой степени, что страдающие ПТСР больше не могут заниматься обычными делами. Напри- мер, некоторые жертвы изнасилования с ПТСР сокращают общение только с определенными типами мужчин (например, с мужчинами той же расы,
что и преступник), в то время как другие жертвы прекращают общение
со всеми мужчинами. Другой распространенной формой эмоционального
избегания при ПТСР является оцепенение, выражающееся в отстраненно-
сти от других людей и ограничении диапазона аффектов. Например, неко-
торые жертвы изнасилования с ПТСР сообщают о снижении уровня удо- вольствия от сексуальной активности по сравнению с другими женщинами,
несмотря на одинаково низкое количество оргазмов. Многие просто сооб-
щают о неспособности испытывать удовольствие от жизни и невозмож- ности доверять и сближаться с другими людьми.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
56 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
Наконец, ПТСР, относящиеся к третьей группе,состоят из переживаний,
связанных с повышенным телесным возбуждением или реакцией тревоги. Клинические признаки, связанные с возбуждением, включают нарушения сна, повышенную реакцию испуга, раздражительность, вспышки гнева и чрезмерную бдительность. Например, некоторые жертвы изнасилования постоянно сканируют свое окружение в поисках признаков, ассоцииру-
ющихся с преступником и травмирующим событием. Очень часто такое
повышенное телесное возбуждение перерастает в полноценную паниче-
скую атаку.
ПТСР — единственная психологическая проблема с четким этиологиче-
ским маркером, а именно одним или несколькими травмирующими собы- тиями. Проблемные реакции могут возникать через относительно корот-
кое время после травмы (например, в течение трех-шести месяцев), либо
спустя годы после такого события. В работе [Jayсох & Foa, 1998] распро-
страненность травматического опыта и клинического ПТСР справедливо
названа вызывающей опасения. Приблизительно 39% населения США
переживают хотя бы одно травмирующее событие в своей жизни. Однако
из этих людей только у 24% впоследствии развивается ПТСР, что состав-
ляет 9% распространенности ПТСР среди населения в целом. Эти цифры,
конечно, высоки, особенно если учесть, что до 15% населения страдает от
субклинического ПТСР. Тем не менее из подобных исследований следует, что примерно у двух третей жертв травм ПТСР не развивается. И снова
нужно спросить, почему большинство людей выходят из травматического
опыта психологически относительно невредимыми? Почему некоторые люди после травмы сталкиваются только с острыми проблемами, которые проходят сами по себе через несколько месяцев? И почему в других случаях проблемные реакции сохраняются и перерастают в расстройство, называ-
емое ПТСР? Как обсуждается в главах 3 и 4, это, вероятно, не вопрос удачи,
судьбы или различий в травматической обусловленности. Изучение основ-
ного аспекта — упорного избегания негативных аффектов — может дать
ключ к ответу на эти и другие важные вопросы.
ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО
Клиническими признаками генерализованного тревожного рас- стройства (ГТР) являются чрезмерное беспокойство по поводу ряда событий и действий, происходящих чаще всего в течение как мини-
Глава 2.Обзортревожныхрасстройств |
57 |
мум шести месяцев и вызывающих клинически значимый дистресс или
нарушение функционирования; безуспешные попытки прекратить или контролировать беспокойство и уменьшить тревогу; а также ряд про-
блем центральной нервной системы, таких как мышечное напряжение,
усталость, трудности с концентрацией внимания, раздражительность и нарушения сна.
Приблизительно 5% населения в целом страдают от ГТР в какой-то момент своей жизни. Причем, около 60% всех случаев приходится на жен- щин. Начало ГТР обычно коварно, часто начинается в более раннем воз-
расте по сравнению с другими тревожными расстройствами. Однако
следует добавить, что часто встречается и позднее начало ГТР [ Roemer &
Orsillo, 2002]. Беспокойство и реакции, связанные с тревогой, вероятно,
особенно интенсивны в периоды жизненного стресса и имеют тенденцию к снижению во время его ослабления. Как и в случае с социальной фобией, возникновение ГТР обычно не связано с негативными жизненными собы-
тиями. Напротив, люди обычно сообщают, что они испытывают “стресс” и часто перегружены повседневным жизненным опытом (“повседневные хлопоты”). Эти наблюдения еще больше подтверждают мнение о том, что именно частое переживание негативных неконтролируемых жизнен- ных событий в целом, а не конкретный травматический опыт определяет индивидуальную восприимчивость к ГТР. В результате, когда люди с ГТР узнают, что они мало что могут сделать, чтобы предсказать и контроли-
ровать такие события, они начинают беспокоиться о них и избегать их, насколько это возможно.
ОБСЕССИВНО- КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
Обсессии — это повторяющиеся постоянные мысли, импульсы или
образы, связанные со значительной тревогой и переживаемые как навяз- чивые, необоснованные и мучительные. Компульсии, напротив, представ-
ляют собой повторяющиеся поступки (например, проверка, мытье рук) и умственные действия (например, счет, молитва), которые люди совер- шают упорно и чрезмерно, чтобы снять тревожность, вызванную навяз- чивыми мыслями [ Steketee & Frost, 1998]. Цель ритуальных мыслей или
действий —подавить, нейтрализовать или иным образом контролировать
тревожные навязчивые мысли. Поведенческие или психические действия
служат для восстановления безопасности, снижения тревожности и пре-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
58 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
дотвращения страшного события. Навязчивые идеи и компульсивные ритуалы вызывают выраженный дистресс и мешают повседневной рутине
и социальному функционированию более значительно, чем любое из дру-
гих основных тревожных расстройств. Фактически, когда людей госпита- лизируют из-за тревожности, это, как правило, связано с тем, что они стра-
дают обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) [ Steketee & Barlow,
2002]. Госпитализация часто представляет собой кульминацию порочного круга компульсий и обсессивных ритуалов. И то, и другое накладывает
столько ограничений на жизнь человека, отнимая так много времени каж- дый день, что у некоторых людей буквально не хватает времени на то, что
им действительно нужно делать. Госпитализация в таких случаях, как пра-
вило, является последним средством, позволяющим разорвать этот цикл.
В отличие от когниций, связанных с ГТР, навязчивые мысли и страхи, испытываемые людьми с ОКР, не являются просто чрезмерным беспокой-
ством о реальных, повседневных жизненных проблемах. Напротив, ОКР характеризуется нереалистичными, необоснованными и часто странными
опасениями. Большинство людей в какой-то момент испытывали подоб- ные навязчивые и неестественные мысли.Однако страдающим ОКР от них труднее избавиться. Навязчивые мысли и образы вызывают у них большее беспокойство, по сравнению с людьми, у которых не наблюдается подоб-
ное расстройство [Steketee & Frost, 1998]. Такие мысли, в свою очередь,
также часто приводят к панической реакции, поэтому их обычно избегают
исопротивляются им. Именно поэтому в работе [Steketee & Barlow, 2002]
реакция людей с ОКР описывается как еще один тип фобической реак-
ции. Эта реакция похожа на наблюдаемую при паническом расстройстве, за исключением того, что фобические объекты при ОКР — это когниции, а не телесные ощущения.
Большинство людей с ОКР осознают, что их ритуалы чрезмерны и нео-
боснованны. Тем не менее они продолжают вести себя так, чтобы контро-
лировать или уменьшить количество нежелательных мыслей. Конечно, воз-
можно, что люди, страдающие ОКР, занимаются таким контролем, потому
что навязчивые мысли вызывают у них большее беспокойство, чем у дру- гих людей. Однако также возможно, что сама тенденция нейтрализовать
иконтролировать такие мысли непреднамеренно способствует повышению уровня тревожности. Эмпирические данные свидетельствуют о негативных
иобратных эффектах попыток подавить или контролировать нежелатель-
ные мысли и образы [ Hayes et al., 1996 ; Wegner, 1994]. В последующих главах
будет подробнее рассказано об этом направлении исследований.
Глава 2.Обзортревожныхрасстройств |
59 |
ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА ИМЕЮТ
МНОГО ОБЩЕГО
В прошлом исследователи и терапевты уделяли особое внимание разли- чиям между тревожными расстройствами. На феноменологическом уровне
такие различия очевидны, особенно если сосредоточиться на событиях,
вызывающих страх и тревогу при разных тревожных расстройствах. Напри-
мер, при специфических фобиях человек фокусируется на конкретном объ- екте, событии или ситуации. При социальной фобии он сосредотачивается
на социальных ситуациях. При паническом расстройстве — на отдельных эпизодах сильного страха, вызванного телесными ощущениями. При ПТСР клиент фокусируется на прошлых травматических событиях и связанных с ними воспоминаниях. Люди также различают реакции страха, вызванные
по сигналу или ожидаемые, когда им знакомы стимулы, вызывающие страх
(например, при специфических и социальных фобиях и ПТСР), и реак-
ции страха без сигнала или неожиданные, возникающие ни с того ни с сего
(например, при паническом расстройстве), когда человек часто не имеет четкого представления о вызывающих стимулах. Человек также сосредо-
точивается на различиях в продолжительности и интенсивности реакций. Например, страх и связанные с ним физические изменения при паническом
расстройстве интенсивны, но относительно кратковременны, в то время как
тревожность и физиологические реакции при ГТР менее интенсивны и про-
исходят в течение гораздо более длительных периодов времени.
ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКОЕ СХОДСТВО
Несмотря на эти различия, между тревожными расстройствами суще- ствуют некоторые поразительные общие черты, которые были подробно изучены. Например, хотя панические атаки чаще всего обнаруживаются у
пациентов с ПР, они также могут наступать и возникают у пациентов с дру-
гими тревожными расстройствами. Например, не менее 50% людей с соци- альной фобией и не менее 30% людей с ГТР и ОКР испытывают периодиче- ские или частые панические атаки.
Кроме того, уже давно известно, что существует небольшая разница между паническими атаками, происходящими в контексте панического
расстройства, и обусловленными (ситуационно связанными) паническими атаками, проявляющимися в присутствии конкретных стимулов (напри-
мер, при специфических и социальных фобиях [ПТСР; Craske, 1991]. Самое
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/