5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Схема_терапия_Практическое_руководство_Джеффри_Янг_2020_

КонцеIЩИЯ режимов функционирования схем (далее - режимов) - вероятно, наи­ более сложная часть теории схем, поскольку она охватывает множество составляю­ щих. Режимы функционирования схем - это изменчивые эмоциональные состояния и копинговые реакции (адаптивные и дезадаптивные), которые мы все переживаем. Триггерами наших режимов являются ситуации, в отношении которых мы обладаем повышенной чувствительностью (наши "эмоциональные кнопки"). В отличие от дру­ гих элементов схемы, в данном случае нас интересуют как адаптивные, так и дез­ адаптивные режимы. Фактически, наша попытка помочь пациентам переключиться с дисфункционального режима на здоровую представляет собой часть процесса пси­ хотерапии.

В любой момент времени какие-то из наших схем или проявлений схемы (включая наши копинговые реакции) неактивны или находятся в латентном состоянии, в то вре­ мя как другие активируются жизненными событиями и преобладают в наших текущих настроениях и поведении. Преобладающее состояние, в котором мы находимся в кон­ кретный момент времени, называется нашим режимом. Мы используем термин "пере­ ключение" для обозначения смены режимов. Как мы уже говорили, эти состояния мо­ гут бьrrь адаптивными или дезадаптивными. Все мы время от времени переключаемся из одного режима в другой. Таким образом, режим - это ответ на вопрос "Какой на­ бор схем или проявлений схемы присутствует у пациента в данный момент времени?"

Наше пересмотренное определение режима функционирования схемы таково: это те схемы или проявления схемы (адаптивные или дезадаптивные), которые в настоя­ щее время активированы у человека. активируется, ког­ да конкретные дезадаптивные схемы или копинговые реакции превращаются в трево­ жные мысли, реакции избегания или саморазрушительные формы поведения, которые начинают контролировать образ действий человека. Человек может перейти от одного дисфункционального режима к другому; по мере того как происходит этот переход, ак­ тивируются различные схемы или копинговые реакции, которые не проявлялись ранее.

с йа(Тгоьрй­гопхггофт­ита йкофи(Тгоьрй­гой­­ дпг оетий аВткофиьпьия йаа­рйп)й дгофтаи­а )­етг оетий

Если подходить к этому вопросу с другой стороны, можно сказать, что дисфункци­ ональный режим функционирования схемы - это аспект личности человека, включа­ ющий в себя конкретные схемы или проявления схемы, которые не были полностью интегрированы с другими аспектами личности. В соответствии с таким подходом, схемные режимы различаются между собой по степени того, насколько конкрепюе со­ стояние, вызванное схемой, стало диссоциированным, или отрезанным, от других ре­ жимов конкретного человека. Следовательно, дисфункциональный режим - это часть личности, которая в некоторой степени отрезана от других ее частей.

Дисфункциональные режимы могут быть описаны с точки зрения их положения на ыкеактикид ссоциации. Уровень диссоциации понижается, если человек в состоянии

одновременно испытывать более одного режима или испытывать несколько режимов параллельно друг другу. Мы обычно называем эту мягкую форму режима функциони­ рования схемы нормальным изменением настроения, - например, когда человек вдруг почувствовал себя одиноким или разозлился. На самом высоком уровне диссоциации находится пациент с диссоциативным расстройством идентичности (или расстрой­ ством множественной JШчности). В таком случае пациент, находясь в одном режиме, может даже не подозревать о существовании других режимов; в крайних случаях па­ циент с диссоциативным расстройством идентичности может даже давагь разные име­ на каждому из своих режимов. Позже мы более подробно обсудим эту концепцию ре­ жимов как диссоциативных состояний.

На данный момент, мы опредеJПIJПI десять режимов функционирования схемы, хотя

вбудущем, несомненно, будет выявлено большее их количество. Они сгруппированы

вчетыре основные категории:детскиере:ж:имы,дезадаптивные копинговыере:ж:имы, ш,ьные родительские ре:ж:имы, режим Здорового взр ослого. Одни режи­дис

мы полезны для человека, другие - дезадаптивны и неконструктивны. Мы подробно остановимся на этих десяти режимах в следующем разделе.

Одна из важных целей схема-терапии - научить пациентов укреплять свой режим Здорового взрослого, чтобы они могли научиться самостоятельно выявлять, корректи­ ровать, смягчать или же нейтрализовать собственные дисфункциональные режимы.

Ра з в и т и е ко н це п ц и и р е ж и м о в

Концепция режимов функционирования схемы возникла в результате нашей рабо­ ты с пациентами, страдающими от пограничного расстройства личности (ПРЛ), хотя теперь мы применяем ее и ко многим другим диагностическим категориям. Одна из проблем, с которыми мы сталкивались при использовании модели схемы в случае с пациентами с пограничными расстройствами личности, заключалась в том, что ко­ личество свойственных таким пациентам схем и копинговых реакций было поисти­ не огромным (как для самих пациентов, так и для психотерапевта!), что не позволяло эффективно работать со всем этим набором параметров одновременно. Например, по результатам заполнения опросника "Методика ранних дезадаптивных схем Янга" па­ циентами с ПРЛ было обнаружено, что они нередко получают высокие баллы почти по всем 16 оцениваемым схемам. Мы пришли к выводу о необходимости введения но­ вой единицы анаJШза, более крупной, чем схема, которая облегчила бы нашу работу.

Первоначальная модель схемы проблематична при работе с пациентами с ПРЛ так­ же потому, что они постоянно переходят из одного крайнего эмоционального состо­ яния (или копинговой реакции) к другому: в один момент они злятся; через минугу могут быть грустными, отстраненными, избегающими, отчужденными, напуганными, импульсивными или преисполненными ненавистью к себе. Наша первоначальная мо­ дель не позволяла в полной мере объяснить подобную смену состояний, поскольку она была сосредоточена в основном на концепциях характерных черт личности - схемах или копинговых стратегиях.

Давайте более подробно остановимся на этом различии между состоянием и харак­ терной чертой, поскольку оно имеет отношение к теории схемы. Утверждая, что у че-

защищает или блокирует режим Ребенка. Мы полагаем, что диссоциированная иден­ тичность при расстройстве множественной личности отличается от режимов пациен­ тов с пограничным расстройством личности в основном с точки зрения количества личностей пациента и степени их выраженности. Как расстройство множественной личности, так и "пограничные" режимы - это части разделенного "Я", но "погранич­ ные" режимы не настолько отделены от основной личности. Кроме того, у пациентов с диссоциативным расстройством личности обычно больше режимов, чем у пациен­ тов с пограничным расстройством личности, поскольку у них часто имеется более од­ ного режима каждого типа (например, три режима Уязвимого ребенка, каждая из кото­ рых имеет свой возраст).

У психологически здорового человека также присутствуют режимы, но они не на­ рушают целостности его идентичности. У здорового человека может быть отстранен­ ное, разmеванное или грустное настроение в ответ на меняющиеся обстоятельства, но эти режимы будут отличаться от "пограничных" режимов в нескольких важных аспек­ тах. Во-первых, как мы уже говорили, нормальные режимы менее диссоциированы, чем "пограничные", т.е. в меньшей степени отделены от личности человека. Здоровые люди могут испытывать больше одного режима одновременно. Например, они мо­ гут быть одновременно грустными и счастливыми вследствие события, вызывающего ощущение "горькой радости". Напротив, когда мы говорим о "пограничном" режиме, то имеем в виду часть "Я", которая была отделена от других его частей (например, че­ ловек чрезвычайно напуган или страшно разmеван). Во-вторых, нормальные режимы менее ригидны, более гибки и открыты к переменам, чем режимы пациентов с серьез­ ными характерологическими проблемами. Если использовать терминологию Пиаже,

можно сказать, что они в большей степени способны к аккомодации в ответ на обсто­ ятельства (Piaget, 1962).

Подводя итог, можно сказать, что режимы функционирования схем варьируются в зависимости от индивидуальных особенностей человека по нескольким параметрам.

Диссоциация +-+ Интеграция Неосознанность +-+ Осознанность Дезадаптивность +-+ Адаптивность Экстремальность +-+ Умеренность Ригидность +-+ Гибкость Чистота +-+ Смешанность

Еще одно различие между практически здоровыми людьми и людьми с более вы­ раженными патологиями заключается в силе и эффективности их режима Здорового взрослого. Хотя у всех нас имеется режим Здорового взрослого, она чаще активируется у психологически здоровых людей. Режим Здорового взрослого способен регулировать и исцелять дисфункциональные режимы. Например, когда психологически здоровые люди mеваются, их режим Здорового взрослого обычно удерживает агрессивные эмо­ ции и агрессивное поведение от выхода из-под контроля. Напротив, пациенты с ПРЛ, как правило, имеют ослабленный режим Здорового взрослого, поэтому при срабатыва­ нии режима Сердитого ребенка у них отсутствует уравновешивающая сила. Гнев прак­ тически полностью овладевает личностью пациента.

ОЦЕН КА СХЕМ Ы И ЕЕ ИЗМЕНЕН ИЕ

Вэтом кратком обзоре процесса работы со схемой представлены этапы оценивания

иизменения схем. Каждый из этих этапов подробно описан в последующих главах.

Этап диагностики и психообразования

На первом этапе работы психотерапевт помогает пациентам выявить их схемы и понять источники их происхождения, уходящие корнями в детство и подростковый возраст. В процессе оценки схемы терапевт дает пациенту информацию о выявленной модели схемы. Пациенты учатся самостоятельно распознавать свои дезадаптивные ко­

пинговые стратегии (капитуляция, избегание или гиперкомпенсация) и понимать, ка­ ким образом их копинговые реакции способствуют сохранению и подкреплению их

схем. Пациентам с более тяжелыми нарушениями мы также рассказываем об их основ­ ных режимах функционирования схем и помогаем им понять, каким образом они пере­ ключаются от одного режима к другому. Мы хотим, чтобы пациенты отчетливо осозна­ вали проявления своих схем и эмоционально переживали эти процессы.

Процесс диагностики является многогранным, он включает в себя сбор анамне­ за пациента, заполнение различных схемных опросников, задания по самоконтролю, а также упражнения с воображением, которые эмоционально запускают схемы и помо­ гают пациентам устанавливать эмоциональные связи между текущими проблемами и связанными с ними событиями детства. К завершению этого этапа работы психотера­ певт и пациент разрабатывают детальную характеристику данного конкретного случая и согласовывают план дальнейшего лечения, основанный на схема-терапии, который включает в себя когнитивные, экспериенциальные и поведенческие стратегии, а также способствующие исцелению компоненты терапевтических отношений.

Этап изменения

На протяжении этапа изменения, психотерапевт неделя за неделей применяет те или иные комбинации когнитивных, поведенческих, межличностных и экспериенци­ альных стратегий, подбирая их на основе потребностей пациента. Психотерапевт не придерживается жесткого протокола или определенного заранее набора процедур.

Когнитивные техники

До тех пор, пока пациенты считают, что их схемы действенны, они не могут их изменить и будут продолжать поддерживать искаженное восприятие себя и других. Пациентам необходимо учиться выстраивать оборону против схем: они должны опро­ вергнуть обоснованность схемы на рациональном уровне, а также перечислить все об­ стоятельства на протяжении своей жизни, подтверждающие или опровергающие дей­ ственность схемы. Затем они с психотерапевтом вместе оценивают эти "улики".

В большинстве случаев озвученные пациентом воспоминания демонстрируют оши­ бочность его схемы. Пациент начинает понимать, что он сам по себе не является де-

Тидл3 3Пц3бл 3Итехники прерывания nаттернов

0

0

0

00

Большинство из этих дисфункциональных видов поведения, по сути, являются ко­

пинrовыми реакциями в ответ на включение схемы. Эти реакции часто становятся глав­ ными препятствиями дляизлечения схемы. Пациенты должны быть готовы отказаться

от своей дезадаптивной копинговой стратегии, чтобы измениться. Например, пациен­ ты, которые продолжают подчиняться схеме - оставаясь в деструктивных отношени­ ях или не устанавливая границ в личной или профессиональной жизни, - подкрепля­

ют ее и не могут добиться значительного прогресса в лечении. Гиперкомпенсаторы могут не получить желаемого эффекта от лечения, поскольку вместо того, чтобы при­ знать свои схемы и принять на себя ответственность за свои проблемы, обвиняют дру­ гих. Или они могут быть слишком озабочены гиперкомпенсацией - работать усерд­ нее, улучшать самих себя, производить впечатление на других, - чтобы выявить свои

схемы и приступить к их устранению.

Пациенты с поведением избегания могут не достичь прогресса в лечении по при­ чине избегания боли, причиняемой схемами. Они не позволяют себе сосредоточиться на своих проблемах, прошлом, семье или образе жизни. Они отключают свои эмоции или приглушают их. Чтобы преодолеть избегание как копинговую стратегию, необхо­ дима мотивация. Поскольку избегание вознаграждается в краткосрочной перспективе, пациенты должны быть готовы терпеть дискомфорт и постоянно сталкиваться с дол­ госрочными негативными последствиями.

Терапевти ческие отношения

Психотерапевт оценивает и анализирует схемы, копинговые стратегии и режимы, проявляющиеся в терапевтических отношениях, и работает с ними. При этом терапев­

тические отношения сами по себе становятся частичным "противоядием" от схем па­ циента. Пациент воспринимает терапевта как "здорового взрослого", который борется

со схемами и ведет эмоционально здоровую и насыщенную жизнь.

Две особенности терапевтических отношений являются особенно важными эле­

проявление эмпатии к схемам пациентов, когда они возникают по отношению к те­ рапевту, и одновременно наглядная демонстрация пациентам того, что их реакции на психотерапевта зачастую искажены или дисфункциональны, что отражается в их схе­ мах и копинговых стратегиях. Замещающее родительство предполагает предоставле­ ние - в пределах терапевтических отношений - того, в чем пациенты нуждаются, но чего не получили от родителей в детстве. Мы подробно обсудим эти концепции позже.

4 Термин Limited Reparenting обычно переводится с английского языка на русский как "ограни­

ченное родительство" или "замещающее родительство". Дж. Янг считает второй перевод более соот­ ветствующим смыслу подхода. В литературе можно встреnrrь оба варианта перевода; в нашей книге мы используем термин "замещающее родительство". - Примеч. ред.

Бек также разработал собственную концепцию модальности (Beck, 1996). Модальность - это интегрированная сеть когнитивных, аффективных, мотивацион­ ных и поведенческих составляющих. Модальность может содержать множество когни­ тивных схем. Модальности мобилизуют людей с помощью интенсивных психологиче­ ских реакций. Они ориентированы на достижение определенных целей. Как и схемы, модальности в основном являются автоматическими и требуют активации. У людей с когнитивной уязвимостью, которые подвергаются воздействию соответствующих стрессовых факторов, могут развиться симптомы, связанные с модальностью.

По мнению Бека, модальности состоят из схем, которые содержат воспоминания, стратегии решения проблем, образы и язык. Модальность активирует "запрограмми­ рованные стратегии реализации основных категорий навыков выживания, таких как защита от хишников" (Alford & Beck, 1997, р. 27). Активация той или иной модально­

сти зависит от генетических особенностей человека, а также от его культурных и со­ циальных убеждений.

Бек (Beck, 1996, р. 9) далее объясняет, что соответствующая модальность не всегда

активируется при запуске схемы. Даже если была активирована когнитивная состав­ ляющая схемы, вне поля зрения могут оставаться соответствующие аффективные, мо­ тивационные или поведенческие составляющие.

В процессе лечения пациент учится применять систему осознанного контроля для деактивации модальности путем реинтерпретации триггерных событий таким обра­ зом, который несовместим с этой модальностью. Кроме того, модальности могут быть видоизменены.

После изучения огромного объема литературы по теме когнитивной терапии мы пришли к выводу, что Бек не уточнил - за исключением весьма общих формулиро­ вок, - каким образом техники изменения схем и модальностей отличаются от тех, ко­ торые прописаны в стандартной когнитивной терапии. Олфорд и Бек признали, что те­ рапевтические отношения являются действенным механизмом изменения схемы и даже что структурированная работа с применением техник визуализации может изменять когнитивные структуры, обращаясь "напрямую к автоматической системе пережива­ ний [mавным образом, посредством фантазий]" (Alford & Beck, 1997, р. 70). Но мы не смоmи найти подробно прописанные стратегии изменений для схем и модальностей.

Наконец, Бек и соавторы (Beck et al., 1990) рассматривали когнитивные и пове­ денческие стратегии пациентов. Эти стратегии кажутся эквивалентными копинговым стратегиям в схема-терапии. Психологически здоровые люди справляются с жизнен­ ными ситуациями с помощью адаптивных когнитивных и поведенческих стратегий, в то время как люди с психическими расстройствами используют ригидные, дезадаптив­ ные реакции в пределахсвоих областей уязвимости.

С концептуальной точки зрения пересмотренная когнитивная модель Бека и наибо­ лее поздние утверждения Янга, представленные в этой mаве, имеют много точек со­ прикосновения. Они подчеркивают две общие центральные структуры - схемы и ре­ жимы - в понимании личности. Обе теории рассматривают когниции, мотивацию, эмоции, генетические особенности, копинrовые механизмы и проявления культуры в качестве важных аспектов личности. Обе модели признают необходимость сосредото­ читься на осознанных и неосознанных аспектах психики личности.