5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Схема_терапия_Практическое_руководство_Джеффри_Янг_2020_

втом, чтобы как можно точнее зафиксировать переживания пациента, а не навязать

ему идеи или гипотезы психотерапевта. Цель - определить базовые образы, которые связаны с такими первичными эмоциями как страх, ярость, стыд и горе, и которые про­ исходят из ранних дезадаптивных схем пациента.

Как правило, психотерапевт дает пациенту следующую инструкцmо: "Закройте гла­ за и позвольте образу появиться в вашем сознании. Не форсируйте образ; просто по­

звольте ему прийти в ваш разум и скажите мне, что вы видите". Психотерапевт просит пациента вслух описать этот образ в настоящем времени и от первого лица, как если бы действие происходило здесь и сейчас. Психотерапевт предлагает пациенту исполь­ зовать для описания образа визуальные картинки, а не слова или мысли: "Техника ви­ зуализации не похожа на процесс мышления или метод свободных ассоциаций, в ко­ торых одна мысль влечет за собой другую; скорее, образы - это как просмотр фильма

вуме. Но я хочу, чтобы вы не только посмотрели фильм, но и прочувствовали его - стали частью действия, происходящего в фильме, и пережили все события, которые

там разворачиваются". Поставив такую цель перед пациентом, психотерапевт помога­ ет ему проработать образ, сделать его ярким и погрузиться в него.

Психотерапевт может помочь пациенту, задавая такие вопросы: "Что вы видите?", "Что вы слышите?", "Видите ли вы себя в этом образе? Какое выражение на вашем лице?" Как только образ становится четким, психотерапевт исследует мысли и эмоции всех "персонажей" образа. Присутствует ли в образе сам пациент? О чем он думает? Что чувствует? Где в его теле локализованы эмоции? Что ему хочется сделать? Присут­ ствует ли кто-нибудь еще? О чем этот человек думает, что чувствует? Что этот человек хочет сделать? Психотерапевт просит пациента рассказывать об этом вслух и делать так, чтобы персонажи образа сообщали друг другу о своих чувствах. Как персонажи относятся друг к другу? Что они хотели бы получить друг от друга? Могут ли они ска­ зать об этом вслух?

Психотерапевт завершает сеанс, посвященный работе с воображением, предлагая пациенту открыть глаза, а затем задает вопросы: "Каким был этот опыт для вас?", "Что эти образы значат для вас?", "Какими были основные темы?", "Какие схемы связаны с этими темами?"

Цель психотерапевта - не только помочь пациентам более интенсивно прочувство­ вать свои схемы, но и пережить воображаемую ситуацию вместе с пациентом, чтобы понять его на эмоциональном уровне. Этот вид эмпатического переживания образов пациента является мощным методом диагностики схем.

Образ безопасного места

На ранних этапах работы, мы начинаем и заканчиваем сеансы визуализации пред­ ставлением образа безопасного места. Это особенно важно для сенситивных пациен­ тов или пациентов с травмой. Начать с представления образа безопасного места - это простой, не пугающий пациента способ познакомить его с работой с воображением. Начиная работу подобным образом, мы предоставляем пациенту возможность попрак­ тиковаться в визуализации, прежде чем перейти к более значимому, эмоционально на­ сьпценному материалу. В конце сеанса, если пациент чувствует себя расстроенным из-за образа, над которым мы работали, возвращение в безопасное место дает ему воз­ можность успокоиться.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Теперь я хочу, чтобы вы оглянулись, находясь в домике на дереве. Что вы видите?

ГЕКТОР: Я вижу маленькую комнату в деревянном домике. Она построена из неровных досок, между ними щели, сквозь которые пробиваются лучи солн­ ца. Домик находится на большом дереве, ветви которого свисают до самой земли. Внутри сумрачно, хотя за окном день. И если мы будем играть тихо, никто даже не узнает, что мы здесь.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: А что вы слышите?

ГЕКТОР: Здесь очень тихо. Я только время от времени слышу шелест листьев, шум ветра.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Есть ли какой-то запах? ГЕКТОР: Да. Пахнет хвоей. И землей. ПСИХОТЕРАПЕВТ: А как вы себя тут чувствуете?

ГЕКТОР: Хорошо. Я чувствую себя хорошо. Я чувствую, что это как будто секретное, особенное место. Здесь очень спокойно.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Как чувствует себя ваше тело? ГЕКТОР: Расслаблено. Мое тело расслаблено.

Психотерапевт помогает Гектору проработать образ и прочувствовать его так, как будто это происходит в настоящий момент.

При создании образа безопасного места важно учитывать определенные стилисти­ ческие особенности. В отличие от других образов, целью которых является запуск не­ гативных эмоций, цель представления образа безопасного места состоит в успокоении пациента. Психотерапевт пытается успокоить и расслабить пациента, избегая негатив­ ных элементов. Психотерапевт формулирует идеи в позитивном юпоче. Например, вме­ сто "Здесь нет опасности", он говорит: "Вы в безопасности"; вместо "Вы свободны от тревоги", психотерапевт говорит: "Вы спокойны". Психотерапевт уводит пациента от психологически беспокоящих его тем, стремясь к теплым и умиротворяющим образам.

Некоторые пациенты - обычно те, у кого был травматический опыт жестокого об­ ращения или пренебрежения в детстве - не могут самостоятельно представить образ безопасного места. У них, возможно, никогда не было безопасного места. Психотера­ певт помогает им создавать такие образы безопасных мест. Иногда в качестве обра­ за безопасного места хорошо срабатывают красивые пейзажи, такие как пляжи, горы, луга или леса. Однако даже с нашей помощью некоторые пациенты не могут предста­ вить себе место, где они чувствовали бы себя в безопасности. В таком случае психоте­ рапевт может попытаться использовать собственный кабинет в качестве безопасного места: в начале и в конце сеанса визуализации он ориентирует пациентов на окружаю­ щую их обстановку в кабинете. Психотерапевт просит пациентов осмотреться и опи­ сать все, что они видят, слышат, чувствуют, пока те не сообщат о том, что чувствуют себя спокойно. Иногда нам приходится откладывать работу с воображением, пока па­ циент не начнет чувствовать себя в безопасности, находясь с психотерапевтом, и смо­ жет рассматривать его кабинет как безопасное место.

образам позволяет психотерапевту охватить всех значимых других, которые внесли свой вклад в развитие схемы пациента.

Пример из практики

Следующий фрагмент взят из сессии по работе с воображением, которую д-р Янг провел с Марикой (ее случай описан в главах 2 и 3), пациенткой, ищущей помощи в решении семейных проблем. Она заявляет, что в браке ей не хватает близости, что ее муж, Джеймс, отчужден, критичен и оскорбляет ее.

Заполняя опросники, Марика отметила, что отец был "отчужденным" и "саркастич­ ным" и очень мало делал длянее. Она уже представляла себе образ безопасного места

на предыдущих сеансах. Сейчас психотерапевт просит Марику представить себе огор­ чающий ее образ отца, такого, каким он был в ее детстве.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хотели бы вы выполнить это упражнение сейчас? МАРИКА: Да.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хорошо, тогда закройте, пожалуйста, глаза на некоторое время.

МАРИКА: Хорошо.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Все, о чем я вас прошу, - просто держать глаза закрыты­ ми и представлять себя в детстве вместе с отцом. И не пытайтесь форсиро­ вать события, пусть все приходит само по себе.

МАРИКА: Хорошо. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Что вы видите?

МАРИКА Я вижу себя, а он садится в кресло, читает газету, на нем белая рубашка, а в кармане этой рубашки много ручек. И я подхожу к нему и стучу по газете, "тук-тук", а он смотрит на меня та­ ким взглядом, ну типа "ты мне мешаешь". Но я знаю, что он позволит мне за­ браться к нему на колени.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Кажется, он действительно не хочет, чтобы вы были там.

МАРИКА: Но я знаю, что он позволит мне забраться к нему на колени, а по­ том, может быть, даже будет читать мне вслух, но он всегда читает те исто­ рии, которые сам хочет прочесть, а не те, которые хочу послушать А потом я начинаю доставать его ручки из кармана и все в таком духе, а он заставля­ ет меня возвращать их обратно, потому что хочет, чтобы они были на месте. А потом, если я не перестаю баловаться, он берет мои пальцы и сжимает их.

И это больно, и я зову на помощь дядю, а затем ухожу. Или остаюсь сидеть и пытаюсь вести себя хорошо, чтобы он. . . (Долгая

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Чтобы снова нравиться ему? МАРИКА: Чтобы снова нравиться ему.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Выходит, вы должны делать все, что он хочет, и всегда ис­ ключительно на его условиях?

Образы, связывающие прошлое с настоящим

После изучения значимого образа детства - того, который вызывает сильные не­ гативные эмоции, связанные с ранней дезадаптивной схемой - психотерапевт про­ сит пациента переключиться на образ текущей сшуации во взрослой жизни, в которой он чувствует себя так же. Таким образом, психотерапевт устанавливает прямую связь между детскими воспоминаниями и взрослой жизнью пациента.

Следующий пример является продолжением сеанса визуализации, посвященного работе над образами Марики. Д-р Янr просит Марику представить образ себя и сво­ его мужа, Джеймса, в котором она чувствовала бы себя так, как в случае с отцом. За­ тем психотерапевт проситМарику поговорить с Джеймсом в этом образе и сказать ему, чего она хочет от него.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Можете ли вы сейчас, обращаясь к образу Джеймса, ска­ зать, чего бы вам от него хотелось? Просто скажите об этом вслух.

МАРИКА (Джеймсу): Джеймс, я хочу, чтобы ты прекратил кричать на меня.

И я хочу, чтобы ты всегда интересовался, как прошел мой день. И слушал меня, когда я рассказываю свои дурацкие истории. И не смотрел бы на меня при этом так, будто хочешь, чтобы я либо договорила поскорее, либо просто замолчала. И я хотела бы, чтобы мы почаще веселились вместе. Просто сме­ ялись бы над шутками друг друга или, если тебе не хочется шутить, можешь посмеяться над глуп остями, которые я говорю или делаю, просто чтобы я знала, что тебе хоть немного нравится быть со мной.

ПСИХОТЕРАПЕВТ:Вы хотите почувствовать, что хоть немного нравитесь ему?

МАРИКА:Я знаю, что должна же существовать причШiа, по которой мы всту­ пили в брак.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Что он говорит вам, когда вы высказываете эту мысль? Станьте им сейчас. Пусть он вам ответит.

МАРИКА:Ну, он просто наЧШiает перечислять прИЧШIЫ:что мы оба очень заня­ ты, что у него ответственная работа, которая занимает много времени. И что он очень устал, и что "это все, что я могу сделать". И, вы знаете, еще он поч­ ти упрекает меня в том, что я чего-то требую, потому что он якобы и так де­ лает все, что может.

ПСИХОТЕРАПЕВТ:Как и ваш отец, который тоже много работал и обеспечивал вас материально, и считал, что вы должны быть благодарны уже за одно это?

МАРИКА: Угу.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: И с мужем такая же сшуация. Если они работают и дают вам деньги, то вы должны быть довольны и счастливы?

МАРИКА:Да.

Почти все, что Марика говорит Джеймсу в этом образе, она могла бы сказать и сво­ ему отцу. Тема одна и та же - Эмоциональная депривированность: Марика хочет,

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, верно. Ваша мама была другой. Ваша мама была очень любящей. Но по крайней мере в случае с мужчинами Эмоциональная депри­ вированность кажется серьезной проблемой. Ваш отец не проявлял по отно­ шению к вам заботы, привязанности и внимания.

МАРИКА: Верно.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: И Джеймс тоже не делает этого, верно? МАРИКА: Да.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: И все же вы ощущаете потребность в этом. Именно об этом вы просите их обоих. Вы просите их уделить вам немного внимания и про­ явить заботу о вас на эмоциональном уровне.

Психотерапевт указывает на основную тему отношений Марики с отцом и мужем. Оба мужчины подкрепляют ее ощущение Эмоциональной депривированности. Психо­ терапевт продолжает, описывая схему Дефективности/Стыдливости Марики.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Перейдем к следующей теме, которая, по моему мнению, тоже может быть проблемой. Она называется Дефективность/Стыдливость, т.е. некое внутреннее ощущение своей неполноценности, неспособности быть любимой. И мне кажется, что многое из того, что вы описали в случае с отцом, должно было привести к возникновению этого чувства. Он мог за­ ставить вас почувствовать, что с вами что-то не так, поэтому вы не можете привлечь его внимание, поэтому он не хочет проводить с вами время и по­ этому он смотрит на вас с презрением. Это могло создать в вас, я думаю, бо­

лее rnубокое чувство того, что вы неполноценны или не соответствуете ожи­ даниям. Верно?

МАРИКА (плачет): Да. Мне кажется, это тоже типичная женская проблема, по­ тому что не было ни дня в моей жизни, чтобы я не критиковала собствен­ ную внешность. У меня плохие волосы, лишний вес, я недостаточно красива и так далее. Сколько я себя помню, столько это и продолжается, потому что

так делала моя мать.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: И ваш отец делал то же самое, только в косвенной форме, не уделяя вам внимания, игнорируя вас, заставляя чувствовать, что вы недо­ статочно хороши, и что у вас есть недостатки, которые обусловили его неже­ лание обращать на вас внимание. Итак, воспитываясь в семье с критически настроенной матерью и игнорирующим вас отцом, вы развили в себе ощуще­ ние того, что заслуживаете критики. Понимаете, что я имею в виду?

МАРИКА (глубоко вздыхает): Да.

Психотерапевт отмечает, что Марика ведет себя таким образом, чтобы подкрепить схему Дефективности/Стыдливости.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: И я задаюсь вопросом, не является ли то, что вы ощущаете, чувством неполноценности? Вы продолжаете поступать так с собой, вы все время находите доказательства (скажем, вес или внешность), которыеможно