5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Схема_терапия_Практическое_руководство_Джеффри_Янг_2020_

(Mil/on, 1981). Таким пациентам бывает трудно выстроить безопасные терапевтиче­ ские отношения. Некоторые из таких пациентов (например, с пограничным или за­ висимым расстройством личности) зачастую настолько поглощены попытками заста­ вить психотерапевта удовлетворить свои эмоциональные потребности, что не могут уделить внимание собственной жизни вне терапии. Другие пациенты (например, с нарциссическим, параноидальным, шизоидным или обсессивно-компулъсивным рас­ стройством личности) зачастую дистанцированы или настроены враждебно, что де­ лает невозможным их сотрудничество с психотерапевтом. Поскольку в таких случаях трудности в межличностных отношениях представляют собой одну из основных про­ блем, терапевтические отношения дают прекрасную возможность для оценки состоя­ ния и лечения таких пациентов. Но, к сожалению, этот аспект чаще всего Ш'Норирует­ ся традиционной коmитивно-поведенческой терапией.

Наконец, еще одно предположение когнитивно-поведенческой терапии гласит, что проблемы пациента, на устранение которых будет направлено лечение, легко распо­ знать. В случае с пациентами, имеющими личностные проблемы, это предположение часто неверно. Проблемы таких пациентов зачастую длительно сохраняющиеся и не­ четкие, распространяющиеся на все сферы жизни. Подобные пациенты несчастливы в большинстве сфер своей жизни, причем они недовольны ими всю свою сознательную жизнь. Возможно, они не умеют поддерживать продолжительные романтические отно­ шения, не могут реализовать свой потеIЩИал в профессиональной сфере или считают свою жизнь пустой и бессмысленной. Они чувствуют себя несчастными в любви, на работе, вообще во всех аспектах жизни. Подобные обобщенные и расплывчатые фор­ мулировки проблем усложняют определение целей лечения в рамках стандартной ког­ нитивно-поведенческой терапии.

Позже мы рассмотрим, каким образом те или иные схемы могут снижать эффектив­ ность применения стандартной когнитивно-поведенческой терапии при лечении паци­ ентов с личностными особенностями.

РАЗВ ИТИ Е СХЕМА-ТЕРАП И И

Все вышеупомянутые причины привели к тому, что Джеффри Янг (Young, 1990, 1999) разработал схема-терапию для лечения пациентов с хроническими проблемами личностного характера, которым не удавалось помочь с помощью методов традицион­ ной когнитивно-поведенческой терапии. Янг разработал схема-терапию как систем­ ный подход, дополняющий когнитивно-поведенческую терапию за счет интеграции техник разных терапевтических школ. Продолжительность курса лечения в рамках схема-терапии может существенно варьировать в зависимости от конкретного паци­ ента. Этот подход расширяет сферу охвата традиционной когнитивно-поведенческой терапии, уделяя гораздо больше внимания изучению истоков психологических про­ блем, происходящих из детства или подросткового возраста, техникам переживания, терапевтическим взаимоотношениям, а также малоадаптивным копинг-режимам.

Термин "схема" имеет особенно богатую историю в психологии, особенно в обла­ сти когнитивноrо развития. В контексте когнитивноrо развития схема представляет со­ бой патrерн, с помощью котороrо люди объясняют объективную действительность или свой опьп, и который опосредует их восприятие и направляет их реакции. Схема - это абстрактная репрезентация отличительных характеристик некоеrо события, свое­ rо рода план ero наиболее значимых элементов. В психологии этот термин часто ассо­ циируется с именем Жана Пиаже, который подробно описал схемы на разных этапах когнитивноrо развития ребенка. В когнитивной психологии схему можно рассматри­ вать как абстрактный когнитивный план, которыйслужит руководством для интерпре­ тации информации и решения проблем. Например, мы можем располагать лингвисти­ ческими схемами для понимания смысла предложения или культурными схемами для интерпретации мифа.

Если перейти от когнитивной психологии к когнитивной терапии, то А. Бек (Beck, 1967) упоминал о схемах в своих ранних работах. В целом в контексте психологии и психотерапии схему можно рассматривать как любой общий организующий принцип для осмысления жизненноrо опыта человека. Важной концепцией в рамках психоте­ рапии является предположение о том, что схемы, многие из которых формируются в детстве, продолжают развиваться на протяжении жизни человека и автоматически при­ меняются им для осмысления ero жизненноrо опыта во взрослом возрасте, даже когда они уже утратили свою релевантность. Это отчасти объясняется потребностью чело­ века в "когнитивной последовательности", необходимой для поддержания стабильно­ го представления о себе и о мире в целом, даже если на самом деле это представление является неточным или искаженным. В этом контексте схема может быть положитель­ ной или отрицательной, адаптивной или дезадаптивной; схемы могут формироваться как в детстве, так и в последующих периодах жизни.

Определение схемы, предложенное Янгом

Янг (Young, 1990, 1999) предположил, что некоторые схемы, особенно те, которые развиваются в результате токсичноrо опыта, пережитого в детском возрасте, могут становиться сердцевиной личностных расстройств, относительно умеренных харак­ терологических проблем личностноrо характера и многих хронических расстройств по оси 1. Развивая эту идею, он выделил подгруппу, которую назвал ранними деза­ даптивными схемами.

Согласно нашему пересмотренному и наиболее полному определению, ранняя дезадаптивная схема соответствует следующим критериям:

•это широкая, всеобъемлющая тема или паттерн;

•состоит из воспоминаний, эмоций, коппщий и телесных ощущений;

•затрагивает отношения с самим собой и с другими людьми;

•сформировалась в детстве или в подростковом возрасте;

•продолжала развиваться на протяжении дальнейшей жизни человека;

•в значительной степени дисфункциональна.

Схемы зарождаются в раннем детстве или подростковом возрасте как основан­ ные на реальных обстоятельствах репрезентации условий, окружающих ребенка. Наш опыт показывает, что схемы довольно точно отражают общую атмосферу среды, окру­ жавшей пациентов в детстве. Например, если пациент говорит нам, что его родные вели себя холодно и отстраненно, когда он был ребенком, он обычно оказывается прав, хотя может и не понимать, почему родители испытывали трудности с проявлением сво­ их эмоций или с выражением чувств. Его объяснения родительского поведения могут быть ошибочными, но базовые ощущения эмоционального климата в семье и отноше­ ния родителей к нему почти всегда истинны.

Дисфункциональный характер схем обычно становится очевидным во взрослой жизни, когда пациенты продолжают применять свои привычныесхемы при взаимодей­ ствии с другими людьми, даже если эти схемы больше не соответствуют фактическим обстоятельствам. Ранние дезадаптивные схемы, или малоадаптивные копинговые стра­ тегии, часто лежат в основе хронических симптомов оси 1, таких как тревога, депрес­ сия, злоупотребление алкоголем или наркотиками и психосоматические расстройства.

Схемы могут быть самых разных масштабов; степень их выраженности и распро­ страненности в жизни пациента может значительно варьироваться. Чем сильнее выра­ жена схема, тем больше количество активирующих ее ситуаций. Так, например, если пациент в раннем детстве постоянно подвергался резкой критике со стороны обоих ро­ дителей, то в дальнейшем контакт с практически любым человеком будет активиро­ вать его схему Дефективности/Стыдливости. Если же человек подвергался критике не в столь раннем детстве, не постоянно, а лшnь время от времени, не в столь резкой фор­ ме, и критика исходила только от одного родителя, то эта схема будет активироваться во взрослом возрасте с меньшей степенью вероятности; например, такая схема может быть запущена только лицами, обладающими высоким авторитетом в глазах пациента и принадлежащими к тому же полу, что и родитель, который критиковал его в детстве. Как правило, чем сильнее степень выраженности схемы, тем интенсивнее негативный эффект при ее срабатывании и тем дольше она остается активированной.

Как мы упоминали ранее, существуют положительные и отрицательные схемы, а также ранние и поздние. Наше внимание сосредоточено в основном на ранних дез­ адаптивных схемах, поэтому мы не будем говорить о положительных и более поздних схемах в данной книге. Однако стоит упомянуть, что некоторые исследователи счи­ тают, что для каждой из наших ранних дезадаптивных схем существует соответству­ ющая ей адаптивная схема (см. теорию полярности Эллиотта; Elliott & Lassen, 1997). Более того, если придерживаться теории стадий психосоциального развития Эриксона (Erikson, 1950), можно утверждать, что успепnюе разрешение конфликта, соответству­ ющего той или иной стадии, приводит к формированию адаптивной схемы, тогда как неспособность разрешить конфликт приводит к возникновению дезадаптивной схе­ мы. Однако в этой книге мы рассматриваем пациентов с хроническими расстройства­ ми, которыепроходят психотерапию, а не тех, которым психотерапевтическая помощь не требуется; поэтому будем говорить прежде всего о ранних дезадаптивных схемах, которые, по нашему мнению, лежат в основе личностной патологии.

ПРОИСХОЖДЕН ИЕ СХЕМ

Базовые эмоциональные потребности

2 Наш список потребностей основан как на других теориях, так и на наших собственных клини­

ческих наблюдениях; эмпирической проверке он еще не подвергался. Мы надеемся, что со временем нам удастся провести исследование на эту тему. Мы не беремся уrверждать, что наш список окон­ чательный и всеобъемлющий, и мы периодически пересматриваем и дополняем его с учетом новых

данных. Список доменов (см. табл. 1 . 1) также может быть пересмотрен в случае появления новых эмпирических данных и альтернативного клинического опыта.

Мы наблюдали четыре типа ранних жизненных событий, которые способствуют формированию схем. Первый из них - токсичная фрустрация потребностей. Это происходит, когда в жизни ребенка слишком мало положительного опьпа, и у него фор­ мируются схемы наподобие Эмоциональной депривированности или Покинутости/ Нестабильности вследствие дефицитарного характера окружающей среды. В окружа­ ющей ребенка среде отсутствует что-то важное, например стабильность, понимание или любовь. Второй тип ранних жизненных событий, порождающих схемы, - это травматизация или виктимизация. Становясь жертвой жестокого обращения, ребе­ нок вырабатывает следующие схемы: Недоверие/Ожидание жестокого обращения, Дефективность/Стыдливость, Уязвимость. Третий тип подобных ранних жизненных событий характеризуется тем, что ребенок сталкивается с чрезмерным количеством определенного положительного опыта: родители предоставляют ребенку слишком много того, что в нормальных количествах принесло бы ему пользу. Например, та­ кие схемы как Зависимость/Беспомощность или Привилегированность/Грандиозность, редко возникают в результате жестокого обращения в детстве. Скорее наоборот, ре­ бенка балуют и потакают его прихотям. В этом случае не удовлетворяются его эмоци­ ональные потребности в самостоятельности и наличии реалистичных ограничений. Например, родители могут чрезмерно участвовать в жизни ребенка, излишне защи­ щать его или же предоставлять чрезмерную свободу и автономность без каких-либо ограничений.

Четвертый тип ранних жизненных событий, приводящих к формированию схем, -

это избирательная интерншzизация, или идентификация со значимыми другими.

Ребенок выборочно идентифицирует себя с родителем и перенимает его мысли, чув­ ства, способы восприятия событий и патrерны поведения. Например, к психотерапеВ1)' за помощью обращаются два пациента, оба из которых пережили в детстве жестокое обращение. Первая пациентка, Руфь, в детстве заняла позицию жертвы. Коr:ца отец бил ее, она не давала сдачи, а становилась пассивной и покорной. Руфь стала жертвой фи­ зического насилия со стороны собственного отца, но не переняла его поведение. Она испытывала переживания жертвы, но не усваивала чувства агрессора. Второй пациент, Кевин, в детстве отбивался от нападений своего отца, который жестоко с ним обращал­ ся. Кевин идентифицировал себя с отцом, перенимая его агрессивные мысли, чувства и поведение, и в конечном итоге сам стал агрессором. (Этот пример для наглядности включает в себя два варианта крайностей - в действительности же большинство де­ тей испытывают чувства жертвы, но при этом также перенимают некоторые мысли, чувства и паттерны поведения токсичного взрослого.)

В качестве другого примера возьмем двух пациентов со схемами Эмоциональной депривированности. Будучи детьми, оба пациента жили с эмоционально холодны­ ми родителями. Оба испытывали одиночество и ощущение того, что они не любимы. Можем ли мы утверждать, что в дальнейшем они оба станут эмоционально холодными взрослыми? Необязательно. Оба пациента прекрасно знают, каково это - ощущать хо­ лод в общении с близкими людьми, но они сами могут и не быть эмоционально холод­ ными. Как мы будем говорить далее, в разделе о копинговых стратегиях, вместо того чтобы отождествлять себя со своими эмоционально холодными родителями, пациенты могут совладать со своим чувством эмоциональной депривации, научившись самосто-