5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Схема_терапия_Практическое_руководство_Джеффри_Янг_2020_

СОСТАВЛ ЕНИЕ КОП И Н Г-КАРТОЧ ЕК

П

НГ ЕПЕНННР

РЕП ЕТИЦИЯ ЗДОРОВОГО ПОВЕДЕНИЯ В РАБОТЕ С ВООБРАЖ ЕНИЕМ И В РОЛ ЕВОЙ И ГРЕ

детей. В то время как у них был счастливый домашний очаг, его домашняя жизнь была пустой и мрачной. Его отец страдал от хронической депрессии. Алекс говорит: "Мой

отец большую часть времени спал или смотрел телевизор. Почти все время он прово­ дил на кровати или диване. Он никогда не выходил из дому, не хотел никого видеть. И он почти никогда ничего мне не говорил, кроме «передай соль»".

На этапе оценки схемы Алекс и его психотерапевт выявили схемы Покинутости/ Нестабильности (вследствие смерти матери и того факта, что братья покинули дом); Эмоциональной депривированности (вследствие отстраненного, безразличного отно­ шения со стороны отца и братьев); Социальной отчужденности (вследствие нестан­ дартной обстановки в его семье, которая заставляла его чувствовать себя не таким, как сверстники); и Самопожертвования (вследствие вынужденной необходимости забо­ титься об отце).

Его основная копинговая стратегия - избегание схемы. Алекс стал трудоголиком еще в детстве. Он полностью посвящал себя учебе, позже - юридической карьере, и

сейчас очень успешен в своей профессии. Он встретил Кей на юридическом факульте­ те и женился на ней несколько лет спустя. Алекс не был влюблен в Кей, но он считал

ее умной и рассудительной девушкой, а сам он очень боялся одиночества. Как и отец Алекса, Кей страдала от хронической депрессии. Алекс хотел, чтобы у них были дети, но Кей отказывалась. Их совместная жизнь была стабильной, но однообразной, без

страсти. (Брак Алекса с Кей представлял собой его капитуляцию перед схемой Эмоци­ ональной депривированности. В своем браке с ней он воссоздал эмоционально пустую

семейную жизнь своего детства.)

По прошествии некоторого времени Алекс обратил внимание на свою коллегу по имени Джоан. Джоан казалась ему очень сексуальной. Она флиртовала с Алексом, ког­ да он был женат, однако не захотела встречаться с ним после развода. Алекс много раз

приглашал ее на свидание, но она всегда отвечала отказом. Хотя Джоан принимала по­ дарки и комплимеНТЬJ от Алекса, она явно не интересовалась им в романтичном смыс­ ле, и ему было очень сложно принять этот факт. Когда психотерапевт спросил Алекса,

почему ему нравится Джоан, тот ответил: "Когда мы с ней оказываемся наедине, она заставляет меня чувствовать себя так, будто я единственный мужчина в целом мире.

Она очень внимательна ко мне. Но когда рядом есть другие люди, она ведет себя от­ страненно". Парадоксальным образом Алекса восхищает подобная непоследователь­

ность Джоан в отношении к нему. Психотерапевт полагает, что влечение Алекса к Джо­ ан обусловлено схемой, - в данном случае, схемой Покинутости/Нестабильности.

Кроме того, свою роль играет и связанная с ней схема Самопожертвования, поскольку Алекс многое давал Джоан и почти ничего не получал взамен.

Алекс и психотерапевт пришли к сог.ласию, что первой целью их работы по разру­ шению поведенческих паттернов должны стать его "зацикленные на Джоан" действия на работе, такие как мечты о ней, звонки ей, письма, расспросы людей о ней, поиски интересующих ее газетных статей, а также организация "случайных" встреч с ней. Алекс проводил практически весь свой рабочий день, будучи одержимым этими дей­ ствиями, хотя они были для него мучительными, и впоследствии он сожалел о них. Бо­ лее того, как мы уже отмечали, его продуктивность на работе существенно снизилась.

АЛЕКС (садясь на второй стул): Ладно. (Здоровая сторона): "ТЫ ошибаешься. ТЫ не будешь чувствовать себя хорошо. Тебе будет плохо. Хуже, чем ты себя чувствовал в последнее время. Для тебя там ничего нет, кроме одиночества".

ПСИХОТЕРАПЕВТ: А теперь снова войдите в роль схемы.

АЛЕКС (возвращаясь на первый стул, со стороны схемы): "Ты знаешь, на что похожа твоя жизнь без нее? Я скажу тебе. Она невыносимо скучна. В ней нет ничего, чего бы тебе стоило ожидать. ТЫ скорее мертв, чем жив".

ПСИХОТЕРАПЕВТ: А теперь говорите как здоровая сторона.

АЛЕКС (пересаживаясь на другой стул; от имени здоровой стороны): "Нет, ты не прав. Так не должно быть. Ты мог бы встретить кого-то еще, кого-то, кто сможет полноценно ответить на твои чувства".

Диалог продолжается до тех пор, пока Алекс не почувствует, что его здоровая сто­ рона победила схему.

Первое домашнее задание Алекса по разрушению поведенческих паттернов - пре­ кратить выполнять действия, связанные с Джоан, заменив их просмотром копинг-кар­ точек и записями диалогов в воображении. Он выполнил это домашнее задание с уме­ ренным успехом. На следующем сеансе он сообщает, что ему удалось прекратить многие действия, которые он выполнял на рабочем месте, такие как звонки и перепи­ ска по электронной почте с Джоан. Однако, хотя Алекс каждое утро обещал себе, что не будет пытаться увидеться с Джоан, к концу почти каждого рабочего дня он нарушал это обещание и искал предлог для встречи с ней. Психотерапевт помогает Алексу про­ работать факторы, которые блокируют изменение его поведения. Алекс анализирует преимущества и недостатки дальнейших встреч с Джоан. Основным преимуществом является то, что пока он продолжает встречаться с ней, остается возможность завое­ вать ее и получить желаемое. Основным недостатком является то, что такое поведение удерживает его в зоне уязвимости и потери.

Еще одно проявление поведения, которое Алекс и психотерапевт выбирают для из­ менения, - переутомление на работе. Они заключают соглашение, по которому Алекс обязуется проводить выходные не в офисе, как обычно, а участвуя в социальных меро­ приятиях, на которых он мог бы познакомиться с другими женщинами. В следующем фрагменте беседы Алекс и психотерапевт разрабатывают поведенческое домашнее за­ дание для достижения этой цели.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Итак, какое мероприятие вы могли бы посетить? Где вы можете встретить женщину, которая вам понравится?

АЛЕКС: Я не знаю. Прошло так много времени с тех пор, как я ходил куда-то, кроме офиса.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Как бы вы хотели провести выходные? АЛЕКС: Помимо работы? (Смеется.)

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Ага. (Тоже смеется.)

АЛЕКС: Дайте-ка подумать. Возможно, посмотреть футбольный матч. Может быть, сходить в спортивный бар и посмотреть трансляцию матча там. Но там я вряд ли встречу кого-нибудь подходящего.

выполненное задание и проявляет интерес к его результатам. Кроме того, психотера­ певт напоминает о преимуществах выполнения домашних заданий.

УСТРАНЕН И Е П РЕПЯТСТВ И Й, БЛОКИ РУЮЩИХ ПОВЕДЕНЧ ЕСКИ Е ИЗМЕН Е Н ИЯ

Изменение поведения, управляемого схемой, -сложная задача. Несмотря нажела­ ниепациеmаизмениться, этотпроцесс может сопровождатьсямножеством подводных камней. Ранние дезадаптивные схемы глубоко укоренились и управляют масштабны­ ми жизненными папернами. Они борются за собственное выживание - как очевид ­ ными, так и незаметными способами. Мы разработали несколько подходов к преодо­ лению препятствий, блокирующих поведенческие изменения.

П о н има н и е сути п ре п ятст в и й

Даже после того как пациеm взял курс наразрушение проблемных поведенческих папернов, у него все еще могут возникать трудности с внедрением нового поведения. КогдапациеIПЫ не выпоJПIЯЮТповеденческиедомашниезадания, первая задачапсихо­ терапевта-понять, почемуэто происходит. Осведомленли пациеm о существовании такого препятствия (блока)? Иногда пациенты знают, что именно мешает им выпол­ нить домашнее задание, и могут сказать об этом прямо. Если пациеm не в состоянии описать подобное препятствие, психотерапевт может задавать вопросы. Боится ли па­ циеmпоследствий изменений? Возможно, пациеmзлится, что изменениеявляется не­ обходимым или тяжело дается ему? Испытывает ли пациеm трудности с тем, чтобы нормально переносить дискомфорт или вести работу, связанную с необходимыми из­ менениями? Выявилли пациеm свои убеждения или чувства, которые трудно преодо­ леть? Считает ли пациент, что положительный результат недостижим? Хотя к данно­

мумометупациеmипсихотерапевтуже разобрались в преимуществах и недостатках изменения поведения, пациеm мог недооценить силу факторов, препятствующих из­ менению, или жемогвозникнутьновый сдерживающий фактор-уже после того, как пациеmначал предпринимать попытки измениться.

Если пациеmнеможетсказать,чтоэто запрепятствие,или ответпациеmа кажется неправдоподобным, психотерапевт использует другие методы для исследования при­ роды блока.

Ра бота с воображе н и ем

В предыдущей главе мы подробно обсудили применение техник визуализации для изменения поведения. Здесь мы снова упомянем некоторые из этих стратегий, чтобы подчеркнуть их важность в разрушении поведенческих папернов.

Психотерапевт может использовать визуализацию для исследования препят­ ствия: он просит пациента представить себе проблемную ситуацию и описать, что

собой гнев, на копинг-карточке может быть написано: "Сейчас я чувствую себя слиш­ ком разгневанным, чтобы стараться вести себя менее агрессивно в опюmениях с близ­ кими, как мы договаривались на психотерапевтических сеансах". КопиIП'-карточка вкратце перечисляет преимущества и недостатки дезадаптивной копинговой стра­ теmи, описывает здоровое поведение и предлагает решения практических проблем. КопиIП'-карточка может предлагать техники самоконтроля на случай гнева: "Я буду делать медленные глубокие вдохи, пока не успокоюсь, а затем представлю себе, как практикую здоровое поведение". Просмотр копинг-карточки дает пациенту возмож­ ность сначала проработать свой гнев и только после этого реагировать на ситуацию.

П е р е р а с п р едел е н и е дома ш н е го з а да н и я

После того как психотерапевт и пациент определили препятствие и попытались над ним поработать, пациент снова пробует применить новое поведение в качестве до­ машнего задания. Психотерапевт может рассмотреть возможность снижения сложно­ сти задания или разбить его на небольшие последовательные шаги. Если после перена­ значения домашнего задания пациент все еще не может выполнить его, психотерапевт должен перевести внимание на другой поведенческий паттерн, а к этому вернуться позже. Тем не менее, для психотерапевта важно не отвлекаться от основной цели - внесения пациентом изменений в свое поведение. Что бы ни случилось, психотерапевт продолжает применять принцип эмпатической конфронтации, чтобы добиться пове­ денческих изменений. Следует отметить, что иногда психотерапевту может быть до­ вольно сложно практиковать эмпатическую конфронтацию в отношении пациента, ко­ торый не справляется с задачей корректировки своих паттернов поведения.

П ол ож и тел ь н ы е ст и мул ы

Если описанные выше стратегии не работают, психотерапевт может попробовать применять положительные стимулы, которые подкрепляли бы применение пациентом своего нового поведения. Например, частью домашнего задания пациента может стать вознаграждение себя за применение новых поведенческих стратегий. У каждого па­ циента свой формат награды, в зависимости от того, что пациент считает для себя приятным. Иногда это покупка небольшого подарка, какое-то развлечение или про­ сто личное время, посвященное заботе о себе. Одно из особенно эффективных средств поддержки для многих пациентов - позвонить своему психотерапевту или отправка ему сообщения о том, что задание выполнено.

Если пациент в течение длительного времени все еще противостоит поведенческим изменениям, последний вариант положительного стимула - предложить ему сделать перерыв в терапии. Например, психотерапевт может представить пациенту идею об усилиях, ограниченных во времени: психотерапевт и пациент решают, как долго нуж­ но еще работать над поведенческими изменениями, и, если в течение этого периода не произойдет никаких изменений, они приходят к решению на время прекратить те­ рапию. Психотерапевт сообщает пациенту, что терапия может быть возобновлена, как только пациент будет готов к поведенческим изменениям. Психотерапевт представляет